经远端桡动脉入径（dTRA）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能有效降低桡动脉闭塞发生率，但目前国内尚无关于dTRA行二次PCI可行性、安全性及手术时机的研究报道。
探讨dTRA行二次PCI的可行性、安全性及手术时机。
连续纳入2021年7月—2022年7月中国医学科学院阜外医院收治的拟dTRA行二次PCI的患者70例，根据距上次dTRA行PCI时间间隔将其分为≤30 d组（n=33）与>30 d组（n=37）。比较两组患者一般临床资料、操作相关指标、冠状动脉病变情况及术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径。
70例患者中69例dTRA穿刺、置管均成功，成功率为98.6%（69/70）；经评估需行二次PCI的67例患者中66例成功完成二次PCI，成功率为98.5%（66/67）。两组患者年龄、血小板计数、糖尿病发生率、病变血管支数、美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）冠状动脉病变分型比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均于术后3 h解除加压包扎，术后即刻、术后24 h均可触及穿刺侧桡动脉搏动，无一例出现桡动脉闭塞，桡动脉通畅率为100.0%（69/69）。≤30 d组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径均大于>30 d组（P<0.05）；≤30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端15 cm处桡动脉内径小于术前，>30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端5 cm处桡动脉内径大于术前（P<0.05）。
dTRA行二次PCI安全、可行，且无论距首次dTRA行PCI时间是≤30 d还是>30 d，均能满足dTRA行二次PCI的血管条件，临床可根据患者病情及穿刺部位等决定dTRA行二次PCI手术时机。
本刊2023年版权归中国全科医学杂志社所有
未经编辑部许可，不得任意转载和摘编
本刊所发表作品仅为作者观点，并不代表编委会和编辑部意见
如有印装质量问题请向本刊发行部调换
经远端桡动脉入径（distal transradial approach，dTRA）是指以鼻烟窝区或合谷穴区掌浅弓以远桡动脉作为穿刺点的入径技术，KIEMENEIJ[1]首次于2017年报道dTRA行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。研究表明，dTRA能有效降低桡动脉闭塞、前臂血肿发生率，提高患者术中、术后舒适度，使潜在的需行血液透析前造瘘、以桡动脉作为自体旁路移植血管的患者获益[2,3,4]。近年研究发现，dTRA不仅可以完成冠状动脉造影、冠状动脉简单病变及复杂病变如冠状动脉慢性完全性闭塞（chronic total occlusion，CTO）的治疗[5]，还可安全、有效地用于急性心肌梗死合并血流动力学不稳定、低体质量（BMI<18.5 kg/m2）、桡动脉闭塞等患者[6,7,8,9]。
既往研究证实经桡动脉行PCI会引起急性桡动脉损伤、桡动脉内膜增厚等，多次经桡动脉行PCI是桡动脉内膜增厚的独立危险因素[10,11]，而远端桡动脉较细、穿刺区域较小，dTRA行二次PCI是否安全、可行？目前国内尚无相关研究报道。本研究为回顾性研究，旨在探讨dTRA行二次PCI的可行性、安全性及手术时机，现报道如下。
连续纳入2021年7月—2022年7月中国医学科学院阜外医院收治的拟dTRA行二次PCI的患者70例，根据距上次dTRA行PCI时间间隔将其分为≤30 d组（n=33）与>30 d组（n=37）。纳入标准：（1）年龄18~80岁，性别不限；（2）身高≤180 cm；（3）术前通过桡动脉触诊确定鼻烟窝区、合谷穴区桡动脉搏动存在。排除标准：（1）急性心肌梗死行直接PCI；（2）二次PCI未选择dTRA。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（2017-860，2021-1501）。
收集两组患者人口学特征（包括年龄、性别、身高、体质量）、经桡动脉行PCI史、首次dTRA行PCI时间、经桡动脉行PCI次数、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史、吸烟史（连续或累积吸烟6个月及以上）、基础疾病（包括高血压、糖尿病、高脂血症、外周血管疾病）、临床诊断（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）、实验室检查指标（包括肌酐、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、血小板计数、升主动脉内径、左心室射血分数）、抗栓药物使用情况。
术前完善穿刺侧桡动脉超声检查，测量并记录桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径。桡动脉超声检查固定使用以下两台机器：（1）ProSound 880彩色超声诊断仪及UST-52105探头（1~5 MHz）；（2）PhilipsiE33/epic 7/epic 7c彩色多普勒超声诊断仪及L12-3探头（5~13 MHz）。为保证患者测量数据的可比性，采用同一机器测量同一患者术前、术后桡动脉内径；为保证测量时桡动脉充分扩张，须在超声检查前予以患者硝酸甘油片0.5 mg舌下含服。
根据远端桡动脉搏动情况或超声检查结果选择穿刺侧、穿刺点，本研究所有患者选择鼻烟壶区进行穿刺。鼻烟壶区解剖定位：拇长伸肌腱、拇长展肌腱、拇短伸肌腱及桡骨茎突围绕的三角形凹陷区域，在该区域内可触摸到远端桡动脉搏动。穿刺前嘱患者将大拇指握于手掌心内以暴露穿刺部位，使鼻烟壶区保持平坦、便于触摸与穿刺。根据患者病变情况和PCI需求选择6 F或7 F国产薄壁鞘（湖南爱普特公司），术中给予肝素100 U/kg，硝酸甘油100~200 μg，手术时间每超过1 h则追加肝素1 000 U，注意监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）并使其维持在250~300 s；对于逆向开通CTO患者，须使ACT维持在300~350 s。结束冠状动脉介入操作后于桡骨茎突处进行桡动脉造影，桡动脉造影前于肱动脉处追加硝酸甘油100~200 μg。手术操作结束后，拔出鞘管并采用纱布、弹力绷带"十"字加压包扎。所有患者穿刺及手术操作由来自中国医学科学院阜外医院的具有3年以上独立冠心病介入治疗资质、熟练掌握dTRA穿刺技术且完成dTRA行PCI病例≥30例/年的心血管介入医生完成。
记录两组患者操作相关指标，包括穿刺部位、穿刺次数、穿刺时间、冠状动脉造影时间、PCI时间、放射线剂量、放射线暴露时间、使用血管腔内影像（血管内超声或光学相干断层成像）情况、造影导管型号、指引导管型号、鞘管型号、术中换鞘情况、桡动脉造影前硝酸甘油使用情况、经评估需行二次PCI情况、dTRA相关并发症发生情况；根据冠状动脉造影结果、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）冠状动脉病变分型建议分析冠状动脉病变情况。
记录两组患者术后加压包扎时间，注意观察伤口有无出血、渗血，前壁有无疼痛、肿胀、麻木，术后3 h若无渗血、血肿及出血迹象，则解除加压包扎；若仍有出血或轻度血肿，则再次加压包扎30~60 min。术后24 h采用超声评估所有患者穿刺侧桡动脉搏动情况，并测量桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径；检查前仍予以患者硝酸甘油片0.5 mg舌下含服。
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。对于计量资料，先进行正态性检验，符合正态分布者以（
±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，术前、术后数据比较采用配对t检验；不符合正态分布者以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者年龄、糖尿病发生率、血小板计数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、身高、体质量、BMI、经桡动脉行PCI史、经桡动脉行PCI次数、CABG史、吸烟史、高血压发生率、高脂血症发生率、外周血管疾病发生率、临床诊断、肌酐、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、升主动脉内径、左心室射血分数、抗栓药物使用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
两组患者一般临床资料比较
Comparison of general clinical data between the two groups
两组患者一般临床资料比较
Comparison of general clinical data between the two groups
| 组别 | 例数 | 年龄（ ±s，岁） | 性别（男/女） | 身高（ ±s，cm） | 体质量（ ±s，kg） | BMI （ ±s，kg/m2） | 经桡动脉行PCI史〔例（%）〕 | 经桡动脉行PCI次数（ ±s，次） | CABG史〔例（%）〕 | 吸烟史〔例（%）〕 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤30 d组 | 33 | 63.7±10.3 | 27/6 | 167.0±6.9 | 73.3±10.4 | 26.1±2.4 | 24（72.7） | 1.1±0.9 | 2（6.1） | 10（30.3） |
| >30 d组 | 37 | 58.5±9.2 | 29/8 | 168.6±7.5 | 74.2±10.6 | 25.9±2.7 | 34（91.9） | 1.4±1.0 | 0 | 13（35.1） |
| t（χ2）值 | 2.194 | 0.129a | -0.922 | -0.349 | 0.164 | 4.510a | -1.430 | 2.308a | 0.185a | |
| P值 | 0.032 | 0.772 | 0.360 | 0.358 | 0.728 | 0.055 | 0.157 | 0.219 | 0.667 |
| 组别 | 基础疾病〔例（%）〕 | 临床诊断〔例（%）〕 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高血压 | 糖尿病 | 高脂血症 | 外周血管疾病 | 稳定型心绞痛 | 不稳定型心绞痛 | 急性非ST段抬高型心肌梗死 | 急性ST段抬高型心肌梗死 | |
| ≤30 d组 | 29（87.9） | 7（21.2） | 31（94.0） | 0 | 13（39.4） | 16（48.5） | 3（9.1） | 1（3.0） |
| >30 d组 | 33（89.2） | 19（51.4） | 33（89.2） | 1（2.7） | 21（56.8） | 14（37.8） | 1（2.7） | 1（2.7） |
| t（χ2）值 | 0.030a | 6.787a | 0.502a | 0.905a | 2.796a | |||
| P值 | 0.863 | 0.013 | 0.677 | 0.341 | 0.503 | |||
| 组别 | 实验室检查指标（ ±s） | 抗栓药物〔例（%）〕 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肌酐（μmol/L） | 活化部分凝血活酶时间（s） | 血红蛋白（g/L） | 血小板计数（×109/L） | 升主动脉内径（mm） | 左心室射血分数（%） | 阿司匹林 | 氯吡格雷 | 替格瑞洛 | |
| ≤30 d组 | 86.66±17.85 | 34.9±3.1 | 133.5±13.9 | 177.4±43.2 | 33.64±3.21 | 62.42±5.40 | 33（100.0） | 33（100.0） | 0 |
| >30 d组 | 79.90±16.28 | 35.2±3.2 | 138.4±14.1 | 218.0±51.1 | 32.92±4.54 | 60.11±7.81 | 37（100.0） | 36（97.3） | 1（2.7） |
| t（χ2）值 | 1.657 | -0.367 | -1.462 | -3.563 | 0.755 | 1.426 | 0a | 0.905a | 0.905a |
| P值 | 0.102 | 0.715 | 0.148 | 0.001 | 0.453 | 0.158 | 1.000 | 1.000 | 1.000 |
注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗，CABG=冠状动脉旁路移植术；a表示χ2值。
除>30 d组中1例患者穿刺成功但导丝置入困难、改为经桡动脉入径外，其余患者dTRA穿刺、置管均成功，成功率为98.6%（69/70）。69例dTRA穿刺、置管成功患者中≤30 d组、>30 d组各有1例患者因既往行经皮冠状动脉球囊扩张术、残余狭窄程度轻而未行二次PCI，因此经评估需行二次PCI者67例；最终1例患者因前降支近段CTO、导丝未通过而未完成二次PCI，其余66例患者均成功完成二次PCI，成功率为98.5%（66/67）。两组患者穿刺部位、穿刺次数、穿刺时间、冠状动脉造影时间、PCI时间、放射线剂量、放射线暴露时间、血管腔内影像使用率、造影导管型号、指引导管型号、鞘管型号、术中换鞘率、经评估需行二次PCI者所占比例、桡动脉造影前硝酸甘油使用率、dTRA相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
两组患者操作相关指标比较
Comparison of operation-related indicators between the two groups
两组患者操作相关指标比较
Comparison of operation-related indicators between the two groups
| 组别 | 例数 | 穿刺部位〔例（%）〕 | 穿刺次数（ ±s，次） | 穿刺时间（ ±s，min） | 冠状动脉造影时间（ ±s，min） | PCI时间〔M（P25，P75），min〕 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 右侧 | 左侧 | 双侧 | ||||||
| ≤30 d组 | 33 | 28（84.8） | 1（3.0） | 4（12.1） | 1.58±1.10 | 3.70±3.60 | 8.67±3.43 | 46（35，65） |
| >30 d组 | 36a | 35（97.2） | 0 | 1（2.8） | 1.67±1.10 | 3.16±1.60 | 9.22±2.68 | 46（32，72） |
| 检验统计量值 | 3.583 | -0.349b | 0.884b | -0.750b | -0.241c | |||
| P值 | 0.178 | 0.728 | 0.418 | 0.455 | 0.811 | |||
| 组别 | 放射线剂量〔M（P25，P75），mGy〕 | 放射线暴露时间〔M（P25，P75），s〕 | 使用血管腔内影像〔例（%）〕 | 造影导管型号〔例（%）〕 | 指引导管型号〔例（%）〕d | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 5 F导管 | 6 F导管 | 6 F指引导管 | 7 F指引导管 | ||||
| ≤30 d组 | 2 464（1 630，3 700） | 1 107（818，1 993） | 5（15.2） | 28（84.8） | 5（15.2） | 25（78.1） | 7（21.9） |
| >30 d组 | 2 418（1 393，4 907） | 1 260（826，2 670） | 4（11.1） | 35（97.2） | 1（2.8） | 26（74.3） | 9（25.7） |
| 检验统计量值 | -1.531c | -1.742c | 0.293 | 3.449 | 1.025 | ||
| P值 | 0.138 | 0.097 | 0.619 | 0.097 | 0.713 | ||
| 组别 | 鞘管型号〔例（%）〕 | 术中换鞘〔例（%）〕 | 经评估需行二次PCI〔例（%）〕 | 桡动脉造影前使用硝酸甘油〔例（%）〕 | dTRA相关并发症〔例（%）〕 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 5 F鞘管 | 6 F鞘管 | 7 F鞘管 | |||||
| ≤30 d组 | 0 | 26（78.8） | 7（21.2） | 7（21.2） | 32（97.0） | 25（75.8） | 1（3.0）e |
| >30 d组 | 1（2.8） | 27（75.0） | 8（22.2） | 9（25.0） | 35（97.2） | 29（80.6） | 0 |
| 检验统计量值 | 1.025 | 0.915 | 1.025 | 0.096 | 0.240 | 0.068 | 1.137 |
| P值 | 0.713 | 0.620 | 0.713 | 0.710 | 0.624 | 0.794 | 0.478 |
注：dTRA=经远端桡动脉入径；a表示>30 d组中1例患者穿刺成功但导丝置入困难、改为经桡动脉入径，不纳入统计分析；b表示t值，c表示u值，余检验统计量值表示χ2值；d表示≤30 d组、>30 d组各有1例患者因既往行经皮冠状动脉球囊扩张术、残余狭窄程度轻而未行二次PCI，不纳入统计分析；e表示dTRA相关并发症为手和前臂肿胀，经桡动脉支架置入术后早期出院（EASY）评价系统分级为Ⅱ级，经抬高上肢、外用药物治疗后逐渐缓解；由于数据修约，部分构成比之和非100.00%。
两组患者左主干病变、CTO发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者病变血管支数、ACC/AHA冠状动脉病变分型比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
两组患者冠状动脉病变情况比较〔例（%）〕
Comparison of coronary artery lesions between the two groups
两组患者冠状动脉病变情况比较〔例（%）〕
Comparison of coronary artery lesions between the two groups
| 组别 | 例数 | 左主干病变 | 病变血管支数 | CTO | ACC/AHA冠状动脉病变分型 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单支 | 双支 | 三支 | A型 | B型 | C型 | ||||
| ≤30 d组 | 33 | 5（15.2） | 2（6.1） | 10（30.3） | 21（63.6） | 4（12.1） | 0 | 7（21.2） | 26（78.8） |
| >30 d组 | 36 | 3（8.3） | 7（19.5） | 17（47.2） | 12（33.3） | 8（21.6） | 3（8.3） | 2（5.5） | 31（86.2） |
| χ2值 | 0.293 | 6.267 | 1.108 | 6.190 | |||||
| P值 | 0.377 | 0.031 | 0.353 | 0.047 | |||||
注：CTO=慢性完全性闭塞，ACC/AHA=美国心脏病学会/美国心脏协会。
两组患者均于术后3 h解除加压包扎，术后即刻、术后24 h均可触及穿刺侧桡动脉搏动，无一例出现桡动脉闭塞，桡动脉通畅率为100.0%（69/69）。组间比较结果显示，≤30 d组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径均大于>30 d组，差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较结果显示，≤30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端15 cm处桡动脉内径小于术前，>30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端5 cm处桡动脉内径大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；≤30 d组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10 cm处桡动脉内径及>30 d组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端10、15 cm处桡动脉内径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
两组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径比较（
±s，mm）
Comparison of radial artery inner diameters at 5，10 and 15 cm proximal to the radial styloid process before and 24 h after PCI between the two groups
两组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径比较（±s，mm）
Comparison of radial artery inner diameters at 5，10 and 15 cm proximal to the radial styloid process before and 24 h after PCI between the two groups
| 组别 | 例数 | 桡骨茎突近心端5 cm处桡动脉内径 | 桡骨茎突近心端10 cm处桡动脉内径 | 桡骨茎突近心端15 cm处桡动脉内径 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后24 h | t配对值 | P值 | 术前 | 术后24 h | t配对值 | P值 | 术前 | 术后24 h | t配对值 | P值 | ||
| ≤30 d组 | 33 | 3.41±0.70 | 3.33±0.62 | 0.984 | 0.335 | 3.48±0.69 | 3.44±0.68 | 0.547 | 0.590 | 3.58±0.70 | 3.36±0.67 | 2.469 | 0.021 |
| >30 d组 | 36 | 2.68±0.55 | 2.82±0.50 | -2.211 | 0.036 | 2.87±0.58 | 2.79±0.59 | 0.952 | 0.350 | 2.97±0.59 | 2.84±0.61 | 1.304 | 0.204 |
| t值 | 4.218 | 3.308 | 3.450 | 3.675 | 3.376 | 2.905 | |||||||
| P值 | <0.001 | 0.002 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.005 | |||||||
与经股动脉入径相比，经桡动脉入径行PCI后具有患者无需卧床且出血、血管并发症较少等优点，因此国内外相关指南均推荐经桡动脉入径作为择期和急诊PCI的首选入径[12,13,14]，但经桡动脉入径也存在一定的并发症发生风险，其中桡动脉闭塞较为常见。由于手部双重供血等特点，桡动脉闭塞对于手部感觉和运动功能影响不大，但部分患者会出现前臂桡动脉支配区域疼痛感，同时桡动脉闭塞会影响未来经桡动脉入径行冠状动脉及外周血管介入治疗、自体CABG备用血管选择、长期血液透析患者行动静脉造瘘等[11]。自2017年KIEMENEIJ[1]首次报道dTRA行PCI以来，国内外多项研究已证实dTRA不仅安全，还可应用于冠状动脉复杂病变，且患者术中、术后舒适度增加，术后压迫止血时间缩短、对手功能影响小，桡动脉闭塞发生率明显降低[2,3]。FERRANTE等[4]通过对14项随机对照临床研究进行Meta分析发现，与经桡动脉入径相比，dTRA院内、长期随访桡动脉闭塞发生率降低68%、64%，经桡动脉支架置入术后早期出院（the early discharge after transradial stenting of coronary arteries，EASY）评价系统分级≥Ⅱ级前臂血肿发生率降低49%。
由于冠状动脉病变复杂、病变进展等，部分患者需行二次或多次PCI，但目前国内尚无关于dTRA行二次PCI可行性、安全性及手术时机的研究报道。YAMADA等[15]通过分析416例重复dTRA行PCI的患者特点发现，31.7%的患者接受过经桡动脉入径PCI，90.7%患者接受过右侧dTRA穿刺、9.3%的患者接受过左侧dTRA穿刺，45.8%的患者接受了超声引导下穿刺，0.5%的患者使用3 F血管鞘、71.8%的患者使用4 F血管鞘、13.4%的患者使用5 F血管鞘、14.3%的患者使用6 F血管鞘、无一例患者使用7 F血管鞘，平均操作时间为48.9 min，最终30例患者因桡动脉闭塞、远端桡动脉狭窄、穿刺失败等原因而更换入径、退组。RONALD等[16]研究结果显示，50例通过左侧dTRA二次行PCI的患者穿刺成功率为95%，且未出现严重出血及血管并发症。本研究70例患者中69例dTRA穿刺、置管均成功，成功率为98.6%，与RONALD等[16]研究结果相似。
既往关于dTRA的多项研究以慢性冠状动脉疾病患者为主，行PCI者所占比例较低[4]。本研究最终有66例患者成功完成二次PCI，成功率为98.5%（66/67）。FERRANTE等[4]通过对14项随机对照临床研究进行Meta分析发现，虽然dTRA能有效减少桡动脉闭塞、EASY评价系统分级≥Ⅱ级前臂血肿的发生，但会增加交叉入径风险。也有研究发现，女性、收缩压<120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是dTRA穿刺失败的独立预测因素[11]。本研究结果显示，两组患者操作相关指标无统计学差异，提示手术时机不会影响dTRA行二次PCI操作相关指标；>30 d组中1例患者穿刺成功但导丝置入困难、改为经桡动脉入径，≤30 d组1例患者出现手和前臂肿胀，EASY评价系统分级为Ⅱ级，经抬高上肢、外用药物治疗后逐渐缓解，两组患者中无一例出现桡动脉闭塞，提示dTRA行二次PCI操作安全、可行；但由于样本量较小且dTRA穿刺、置管失败患者例数过少，因此尚无法分析、总结dTRA行二次PCI失败的影响因素，今后需扩大样本量进一步分析。本研究结果还显示，两组患者病变血管支数、ACC/AHA冠状动脉病变分型存在统计学差异，这与冠状动脉病变程度较重或心绞痛频繁发作者需于同一次住院期间完成二次PCI有关。
较短的压迫止血时间对于预防dTRA行PCI后桡动脉闭塞具有重要意义。DISCO研究表明，缩短桡动脉压迫止血时间（<2 h）并使用非阻断性止血策略能有效预防桡动脉闭塞的发生，且遵循相关专家共识提出的优化意见执行压迫止血方案后桡动脉闭塞发生率降低为0.91%（6/657）[4]，而在经桡动脉入径行PCI后压迫止血时间为3 h的患者中，约14.8%（13/88）术后即刻被探查到局部假性动脉瘤，约55.8%（49/88）在术后30 d随访时进展为假性动脉瘤，其原因可能与压迫不充分有关[11]。需要指出的是，笔者在临床实践中发现，多数经桡动脉入径行PCI患者压迫止血时间至少为8 h，仅压迫2 h很难达到止血效果，反而会给患者带来更多困扰、增加医务人员工作负担。相对而言，因远端桡动脉的解剖学特点和存在双重供血，dTRA行PCI能在保证止血效果的同时缩短压迫止血时间、维持近端桡动脉的开通状态，有利于避免桡动脉闭塞的发生。笔者所在团队近期研究发现，应用5 F造影导管、dTRA行冠状动脉造影后2 h解除加压包扎安全、可行[17]。本研究中两组患者均于术后3 h解除加压包扎，术后即刻、术后24 h均可触及穿刺侧桡动脉搏动，无一例出现桡动脉闭塞，桡动脉通畅率为100.0%，但压迫止血时间超过既往研究推荐的2 h[11]，需在今后进一步探索和优化压迫止血策略以进一步缩短dTRA行二次PCI后压迫止血时间。
经桡动脉入径行PCI后血管损伤和反应性增生引起管腔狭窄是二次PCI手术时机的重要影响因素。有创、无创影像学研究结果均显示，经桡动脉入径行PCI后桡动脉会出现急性损伤和内膜增厚[10,11]。YONETSU等[10]通过光学相干断层显像发现，经桡动脉入径行PCI会引起桡动脉内膜撕裂、中膜夹层或壁间血肿及血栓形成。内膜撕裂多发生于桡动脉远心端（近穿刺处），中膜夹层常发生于桡动脉近心端和远心端，其中近心端中膜夹层距桡动脉分叉处较近〔鞘头端距桡动脉起始部（3.9±1.4）cm〕，主要与导管、导丝出鞘后操作有关；远心端中膜夹层主要与穿刺、置鞘有关。有研究发现，重复经桡动脉入径行PCI患者桡动脉急性损伤发生风险进一步升高，且其桡动脉内膜/中膜面积比、内膜/中膜厚度比及狭窄程度明显高于初次经桡动脉入径行PCI患者，重复经桡动脉入径行PCI是桡动脉内膜增厚的独立危险因素[10]。COSTA等[11]通过高分辨率超声评估经桡动脉入径行PCI后桡动脉损伤与桡动脉相关并发症的关系，结果发现97.7%（86/88）的患者在术后3 h出现急性桡动脉损伤，且在术后30 d随访时仍有96.1%（74/88）的患者存在桡动脉损伤；术后3 h桡动脉近心端、中段、远心端内径均较术前缩小，而术后30 d随访时桡动脉近心端、中段内径恢复正常，但桡动脉远心端内径进一步缩小并伴有血管壁及内膜增厚。鉴于桡动脉损伤多在术后30 d恢复正常，因此本研究以30 d为时间节点将拟dTRA行二次PCI的患者分为≤30 d组与>30 d组，结果发现≤30 d组患者术前、术后24 h桡骨茎突近心端5、10、15 cm处桡动脉内径均大于>30 d组，考虑其主要由桡动脉反应性内膜、管壁增厚导致；≤30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端15 cm处桡动脉内径小于术前，分析其原因为：距首次dTRA行PCI时间较短，桡动脉的扩张效果尚未完全消除，桡动脉各节段内径明显大于6 F血管鞘（外径2.45 mm），血管鞘对桡动脉内径影响不大，但PCI相关操作可能引起鞘管尖端处桡动脉急性损伤；>30 d组患者术后24 h桡骨茎突近心端5 cm处桡动脉内径大于术前，分析其原因为：桡动脉回缩导致血管鞘引起桡动脉扩张。因此，无论距首次dTRA行PCI时间是≤30 d还是>30 d，均能满足经dTRA行二次PCI的血管条件。
COSTA等[11]研究发现，经桡动脉入径穿刺次数与桡动脉闭塞、桡动脉搏动消失等穿刺并发症有关，而相较于经桡动脉入径，dTRA穿刺存在更长的"学习曲线"[4]。本研究所有患者穿刺及手术操作由来自中国医学科学院阜外医院的具有3年以上独立冠心病介入治疗资质、熟练掌握dTRA穿刺技术且完成dTRA行PCI病例≥30例/年的心血管介入医生完成，能够保证尽可能少的穿刺次数并将远端桡动脉损伤最小化，且穿刺点距近端桡动脉约5 cm、操作端较长，有利于减少穿刺或导丝对桡动脉造成的损伤。因此，在推广dTRA二次PCI时仍应考虑术者熟练度，推荐由经验丰富的术者完成穿刺及手术操作。
综上所述，dTRA行二次PCI安全、可行，并可完成左主干病变、三支血管病变、CTO等复杂冠状动脉病变的处理，且无论距首次dTRA行PCI时间是≤30 d还是>30 d，均能满足经dTRA行二次PCI的血管条件，临床可根据患者病情及穿刺部位等决定dTRA行二次PCI手术时机。本研究存在一定局限性：首先，本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小且随访时间较短，结果、结论需多中心、前瞻性、大样本研究进一步验证；其次，本研究对于桡动脉的影像学评估仅限于通过超声检查测量桡动脉内径，未来需利用多模态影像技术评估dTRA行二次PCI对桡动脉功能的影响；再次，本研究中两组患者年龄、糖尿病发生率、血小板计数存在统计学差异，且抗栓治疗强度不高，在今后的研究中需进一步探究抗凝或强化抗血小板治疗对dTRA行二次PCI患者的影响。
刘明浩，王攀，高立建，等.经远端桡动脉入径行二次经皮冠状动脉介入治疗的可行性、安全性和手术时机研究[J].中国全科医学，2023，26（27）：3366-3372. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0868 . [www.chinagp.net]
LIU M H，WANG P，GAO L J，et al. Feasibility，safety and timing of secondary percutaneous coronary intervention via distal transradial artery approach[J]. Chinese General Practice，2023，26（27）：3366-3372.
本文无利益冲突。
