我国阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的发病率高，但由于睡眠专业人员不足、筛查工具尚不健全、缺少统一有效的管理模式等原因，诊断率及治疗率低。目前美国睡眠医学会推荐对有症状的人群进行OSA筛查，但尚缺乏足够的证据支持无症状人群的筛查。筛查工具在不同人群的适用性及准确性方面存在倾向性，尚缺乏有效实用的筛查工具用于无症状人群的筛查。OSA的管理不应忽视护士、基层卫生保健工作者、第三方管理机构等非睡眠专家的角色。本文旨在讨论远程医疗等信息技术在我国OSA疾病管理中的作用以及将OSA纳入医保报销范畴及慢病管理临床路径的可行性。
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我国阻塞性睡眠呼吸暂停患病人群多，睡眠专业人员数量严重不足，且筛查工具尚不健全，缺少标准化的管理模式，因此存在低诊断率、低治疗率的情况。未治疗的OSA增加患高血压、心血管疾病、中风和死亡的风险，加重社会经济负担及医疗保健压力。如何结合我国国情，及时筛查OSA可疑患者、及时诊断、治疗及规范管理是改善上述现状的关键。
OSA是最常见的睡眠呼吸疾病，影响34%的男性和17%的女性[1]。中国患病人数达1.76亿，需积极干预者超过六千万[2]。未治疗的OSA增加患高血压、心血管疾病、中风和死亡的风险，加重社会经济负担及医疗保健压力。考虑到OSA与心脏代谢等不良结局的相关性，目前OSA已被提出作为降低发病率和死亡风险的一种新的干预靶点。然而，要想通过治疗OSA来改善健康状况，需要将其诊断窗口提前，亦即注重轻度或无症状OSA的管理，阻止其发展为中重度OSA，以解决当前大量潜在的患者未能得到及时诊治的瓶颈。
鉴于OSA的疾病负担，美国睡眠医学会(The American Academy of Sleep Medicine，AASM)推荐对有症状的人群进行OSA筛查。对于任何原因不明的白天过度嗜睡、疲劳、睡不解乏、夜尿症、夜间胃食管反流、晨起头痛、夜间频繁觉醒的患者，特别是在打鼾、夜间呼吸暂停或肥胖的情况下，应考虑筛查OSA。此外，职业司机或飞行员进行OSA筛查也有其必要性。随着专业医护人员对OSA疾病危害认知的加深，OSA的筛查正在扩展到各个学科领域。麻醉与睡眠医学会建议OSA高危患者行择期手术前需明确诊断[3]。美国心脏协会科学声明建议对顽固性/控制不良的高血压、肺动脉高压和复律或消融后复发的心房颤动患者进行OSA筛查[4]。
由于缺乏评估OSA筛查及治疗对临床结局影响的随机临床试验、现有筛查工具效果不佳等因素，美国预防服务工作小组(US Preventive Services Task Force，USPSTF)发布声明称，尚没有足够的证据建议无症状OSA的筛查。值得注意的是，USPSTF引用的证据不足并不一定意味着对无症状人群进行OSA筛查是没有好处的，只是还缺乏系统性的研究证据。据估计，高达90%的OSA患者未被诊断[5]。有研究显示从出现最初的症状到最终诊断为该疾病的时间长达10年[6,7]，表明这种诊断不足的现象普遍存在。尽管没有高质量的证据支持或反驳无症状OSA的全面筛查，但不应忽视该病的高发病率、低诊疗率及其对健康和生活质量的不利影响。未来应设计高质量的随机对照试验明确筛查无症状OSA对临床结局的影响。
诊断OSA的金标准是整夜多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测。然而PSG费用昂贵，各地医疗保险报销比例不一，检查时间较长，需有专业技术人员值守，难以覆盖我国庞大的OSA患者人群，较难应用于筛查OSA。因此，临床上需要准确性高、经济简便的筛查工具，帮助睡眠诊所医师、外科医师、基层医师等尽早识别OSA患者，必要时进一步通过PSG等工具确诊。
目前临床上常用的筛查手段包括问卷及量表、血氧饱和度监测、睡眠中心外睡眠监测等，在有症状人群中筛查均有不错的表现。使用较广泛的量表包括多变量呼吸暂停预测工具、柏林问卷(Berlin questionnaire，BQ)、STOP-Bang问卷(STOP-Bang questionnaire，SBQ)及Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)[8]，这些量表具有操作简便、快捷、经济实惠的优点。研究发现多变量呼吸暂停预测工具筛查OSA准确性接近于家庭便携式初筛机[9]。对于筛查轻、中、重度OSA，SBQ的敏感度与诊断优势比最高，特异度比ESS稍低[10]。BQ可了解患者打鼾、嗜睡、肥胖或高血压，从而预测其OSA风险，有不错的敏感度[10]。ESS主要评估患者日间嗜睡情况，可预测患者治疗的接受程度，被验证具有心理测试的作用[11]，但部分OSA患者的病情严重程度与嗜睡程度不匹配，不推荐单独用ESS筛查OSA。SBQ、BQ辅以ESS能在基础医疗保健中心筛查出大部分有症状人群。
夜间脉搏血氧仪佩戴舒适，更接近自然睡眠状态，故患者接受程度高。Saif Mashaqi等学者发现，SBQ联用血氧饱和度监测仪所得氧减指数可增加预测OSA的敏感度与特异度[12]，适合在基层医院及住院部推广应用。睡眠中心外睡眠监测主要使用家庭便携式初筛机检查，操作简便，费用较低，不受床位限制，较PSG对患者睡眠影响更小，无需技术人员值守，且具有较高敏感度及特异度，在远程医疗中能发挥重要作用。尽管家庭便携式初筛机无法判断患者睡眠分期，存在低估患者病情严重程度的风险，但其结果不影响中重度OSA患者的临床决策，故适合筛查诊断中重度OSA，但不适用于轻度OSA及共病其他睡眠疾病的患者。
针对无症状人群，由于大部分量表以OSA症状及危险因素设计评分，上述量表的筛查作用有限。虽然依靠夜间脉搏血氧仪及家庭便携式初筛机可得到客观数据，了解患者是否存在睡眠呼吸事件，但无症状人群中OSA发病率不明确，人群中广泛应用成本较高，医师难以确定患者是否需要检查，患者的检查意愿可能较低。还需注意的是，筛查仪器可能在某些人群中表现不佳，比如女性，她们更常伴随疲劳和失眠症状，而不是嗜睡。
应重视基层医疗保健机构在OSA管理中的角色。目前OSA的管理模式主要是睡眠中心医师主导、技师与护士为辅的模式[15]，但OSA的高发病率与睡眠专业人员数量的不匹配加剧了睡眠中心的接诊压力，影响诊疗效率。为解决这一问题，许多学者尝试重新设计综合管理模式并分析其可行性[16]。以初级保健单位主导模式是指患者在上级医院的睡眠中心接受评估、诊断与制定治疗方案后，由保健单位进行治疗，对患者及其家属进行相关教育、随访患者气道正压通气(positive airway pressure，PAP)依从性与效果等[15]。随着信息技术的发展与应用，保健单位可接受睡眠中心的监督和指导，能承担更多责任，如OSA的筛查，甚至诊断。不少数据显示，基础保健中心有能力筛查、诊断OSA，识别那些需要特殊治疗的患者转诊至睡眠中心，并长期管理与随访[17,18,19]，其治疗效果不亚于由睡眠中心全权管理，且患者依从性、总体满意度更高，治疗费用更低。睡眠中心应集中于制定个体化诊疗方案，处理疑难病例。通过标准化的培训体系和网络信息化管理平台，一个睡眠中心与几个保健单位能灵活地共同协调管理OSA。这种模式有利于前置OSA筛查，早诊早治并进行长期慢病管理以预防出现OSA不良健康结局。但这对我国尚薄弱的基层医疗环境是极大的挑战，而且初级保健中心可能难以寻求合适的睡眠中心合作。这种模式还处于探索阶段。
此外，OSA的管理不应忽视非睡眠专家的角色如护士、第三方管理机构人员等[16]。医师制定OSA诊疗计划后，由经验丰富的护士主要负责执行，包括治疗前患者教育、后续治疗、随访与依从性干预等[15,16]。值得一提的是，北京大学护理学院与睡眠医学中心进行合作，在大学生中开设了护理睡眠医学课程，建立了睡眠医学实训基地，表明将护士纳入OSA的管理模式在我国已有尝试[20]。与第三方管理机构人员(如呼吸机供应商)合作，可提供患者意向价位的呼吸机、贴合面部结构且舒适的鼻罩、指导呼吸机的使用及保养方法和呼吸机维修服务，甚至是呼吸机依从性的远程记录与干预技术。
信息技术在OSA的管理中起重要的衔接作用，使各单位医护人员、第三方管理机构与患者之间联系更密切、便捷。在新型冠状病毒肺炎全球爆发与疫情常态化背景下，通过远程医疗，可做到线上筛查、问诊、PAP压力滴定、远程调参、医患沟通、患者自主学习与管理、建立与收集OSA患者病例数据库等。这种方式能弥补传统面对面医疗的缺陷，追踪并及时调整患者依从性策略，减少患者往返医院的时间与费用，有利于提高患者的治疗依从性。AASM在指南中建议设备齐全的睡眠中心开展远程医疗，这项服务已纳入美国医疗保险中。但由于目前我国网络设备的地区差异、患者信息安全与隐私问题、远程医疗服务无明确收费标准、人口老龄化与患者文化水平差异等因素，限制了我国睡眠远程医疗的开展[21]。这项综合管理模式还需要一个完整的后勤团队，确保OSA管理系统的协调运作和技术更新支持。
目前我国尚未将OSA诊疗纳入医疗保险报销范畴，这可能是造成患者治疗接受度及依从性差的原因之一，加重了疾病管理难度。AASM呼吁美国医疗系统利益相关方重视OSA管理并付出行动，考虑如何改善报销及财政奖励措施[22]。对于OSA诊断及治疗在美国已实行一定的医保报销政策，包括：对存在OSA相应症状与体征者，予以报销其睡眠监测费用，报销范畴由PSG扩大到家庭便携式初筛机；确诊为OSA成年患者予以报销PAP最初使用12周的费用，随后报销范畴仅涵盖确诊OSA并在初始12周PAP治疗中获益的患者。据估计，2015年美国诊断和治疗OSA的费用约为124亿美元[22]。不乏关于OSA诊治的经济模型发现，短期而言，OSA的诊疗开销是一笔不小的费用，但长期坚持治疗将节省更显著的由OSA造成的经济损失[23,24]。因此，将OSA纳入医保范畴，降低患者诊治负担，可能在一定程度上降低疾病管理难度及长期经济负担。
将OSA管理融入到企业运营是可尝试的一种管理模式。以施耐德公司为例，这是一家在北美与中国较出名的货运物流服务公司，管理层支持旗下卡车司机关于OSA的医疗保健项目，提出一种将卡车司机OSA的筛查、诊断和治疗结合在一起的模式，使患OSA的司机可在合作的诊所预约就诊与应用治疗设备[22]。这类捆绑式的项目，医疗保险支付人可一次性报销OSA诊疗整个过程，而不是就每一次就诊、治疗、随访活动单一报销，如果患者依从性良好，得到更好的疗效，将获得额外奖励。报销费用甚至额外补贴能激励OSA患者坚持参与整个OSA的管理过程。这在我国也是值得尝试的一种管理模式，适合各类企业机构(尤其高危行业公司)参考借鉴。
OSA是一种异质性综合征，具有多种临床表型。然而目前的OSA的管理策略基本是依据呼吸暂停低通气指数来决定是否启动PAP治疗及判断治疗效果，若治疗失败再考虑其他治疗方法。但这种模式可能会延长患者的诊治周期并影响治疗效果及预后。我国的OSA管理应结合患者的症状、体征(尤其是颌面部、咽部结构)、生理指标等的指定精准医疗管理策略。这种方式需要更多患者进行更多检查，医保报销在其中的重要性不言而喻。另外，建议有条件的医疗机构体检中心制定OSA相关体检项目，高危行业公司组织员工进行OSA筛查，以提高我国OSA诊断率。
尽管多项指南将OSA列入慢性病管理，但仍然缺乏可操作性的指引，如OSA诊治的医保费用、医疗服务收费等，这些是我国医疗系统需要思考改进的问题。目前我国已出台将慢性病管理及远程医疗随访纳入医保报销的相关规定，但OSA尚未纳入其中，且没有明确的临床诊疗路径。当前需要相关研究统计我国OSA管理经济成本与效益，探索适合我国的OSA管理模式，思考如何分配资金、降低诊疗成本以降低由OSA引起的疾病负担。
综上所述，希望通过前置筛查将OSA诊断窗口提前，降低未确诊率，完善管理模式从而提高患者治疗依从性，全面改善患者身体素质。有效的管理模式需要患者的积极参与，患者需要了解疾病和管理计划。为弥补人群的知识空缺，需要政府与政策制度支持，提供面对不同OSA临床表型的合适临床路径、上级医院睡眠中心对初级保健中心进行专业培训、领导初级保健中心下社区或至企业中开展相关宣传教育；为壮大睡眠专业人员，应重视睡眠医学的发展，增加睡眠相关学科专业课程，建立相关专业资格认证考核标准。OSA的筛查与管理任重道远，本文呼吁社会各个部门、医疗管理机构加强对OSA疾病危害的关注，期待大家共同努力，降低由OSA带来的健康危害。
所有作者声明无利益冲突
