阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病率高，发病机制复杂，与机体多系统多器官功能损害有关。Barrett食管是胃食管反流性疾病的一种特殊类型，有研究表明该病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间存在密切关系。本文介绍了这两种疾病的相关性及其共同危险因素。
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OSAHS是一种常见的呼吸系统慢性疾病，其主要特征表现为机体在睡眠期间因上呼吸道反复出现部分或完全塌陷，导致呼吸暂停/低通气和血氧饱和度呈周期性降低。在睡眠中由于反复发作的上呼吸道阻塞可破坏睡眠结构，引起患者白天过度嗜睡、晨起头痛、或长期失眠等临床症状，导致交通事故发生，甚至夜间可以出现猝死，严重威胁人类生命健康。OSAHS的发病机制不是简单的气道阻塞，而是上气道塌陷并伴有呼吸中枢神经调节紊乱。研究发现，OSAHS与机体多种疾病相关，尤其是高血压、中风等心脑血管疾病，以及糖尿病等代谢性疾病，甚至可以促进肿瘤的发生与发展[1]。目前已知与OSAHS相关的危险因素有多种，例如肥胖、男性、鼻部疾病以及上气道结构改变等。其中，肥胖被认为是导致OSAHS的最强危险因素，可以预计的是，随着肥胖人群的不断增加，OSAHS的发病率也将不断上升。此外，OSAHS尚与胃肠道疾病相关，特别是胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)以及Barrett食管[2]。本文主要介绍OSAHS与Barrett食管的相关性，就两者之间的关系进行综述。
Barrett食管是指食管下端有不正常的柱状上皮覆盖，即食管正常鳞状上皮被化生的柱状细胞所取代。Barrett食管是一种不正常的疾病状态，由Norman Barrett于1950年首次提出，并于1957年得到学术界的确定[3]。尽管对于食管上皮细胞的起源和食管上皮化生的分子机制存在争议，但由于Barrett食管目前被认为是食管腺癌的前期病变，因而受到人们的关注。目前对于Barrett食管在不同人群中的确切发病率尚不清楚，因为该疾病患者本身无症状，只是在接受内镜检查时才做出诊断。Shiota等[4]系统分析了51组东亚地区消化内镜结果，包括453 147例患者，发现内镜下Barrett食管诊断率为7.8%，经组织学证实Barrett上皮化生为1.3%。目前普遍认为Barrett食管这种发生于食管下层的化生改变属获得性，与GERD密切相关，即被认为是由GERD造成的食管慢性损伤。已认识到有多种危险因素可以促进Barrett食管的发生，并建议男性、年龄大于50岁、吸烟和中央型肥胖的患者，应定期进行食管、胃、十二指肠镜检查以筛查Barrett食管[5]。肥胖与GERD及Barrett食管独立相关。肥胖患者由于远端食管壁暴露于反流胃酸的时间更长，因而发生Barrett食管的风险更高。OSAHS与Barrett食管虽然是两种不同的疾病，但两者具有一些共同的危险因素，尤其是GERD和肥胖。不过，对于肥胖及GERD是否是这两种疾病的独立危险因素尚存在一定争议。
Elfanagely等[6]对已发表有关OSAHS与Barrett食管相关性的文献进行了系统性回顾和荟萃分析，共有6项研究包括2 333例受试者符合入选标准，其中5项是在美国进行，1项来自于澳大利亚。研究参与者的平均年龄为57.5岁，64.2%为男性。对于OSAHS的诊断，有2项研究通过多导睡眠图(polysomno graphy monitor，PSG)这一诊断金标准来完成，其余的4项研究则通过对患者的临床症状及问卷调查形式进行诊断。尽管6项研究的诊断方法有所不同，但分析显示与无Barrett食管患者相比，Barrett食管患者同时患有OSAHS疾病的危险度显著增加(OR＝2.19，95% CI：1.53~3.15)。不过这些研究无法明确肥胖和GERD在两种疾病的发生过程中所起的作用。Hadi等[7]在一项旨在分析肥胖患者接受减肥治疗后对体质量指数影响的研究中发现，减肥治疗后Barrett食管和OSAHS之间的相关性仍然没有变化，并认为肥胖是独立于这两种疾病以外的因素。Lindam等[8]的研究发现，患者在通过药物治疗消除GERD后，OSAHS及Barrett食管症状均有减轻甚至消失，提示GERD可能是与这两种疾病共同相关的因素。另有研究认为，相对于Barrett食管，GERD患者罹患OSAS的概率更大[9]。由于Barrett食管被认为是癌病变，可能导致食管癌，而OSAHS与BE密切相关，因此对于通过多导睡眠监测仪新诊断的OSAHS患者，可以进行胃镜检查以筛选是否患有Barrett食管[7]。
对于Barrett食管与OSAHS之间的病理生理学关系尚未完全阐明，有待进一步研究，包括两者是独立相关还是伴随关系。已知OSAHS与Barrett食管均与肥胖及GERD有关联，其中肥胖是两者共有的危险因素，而慢性GERD能促进Barrett食管的发生，且可明显增加高体质量指数肥胖患者发生OSAHS[10]。
根据内镜下的不同表现，目前可以将GERD分为3种类型：糜烂性食管炎、非糜烂性反流病以及Barrett食管，发病机制有所不同。Barrett食管具有典型胃食管反流症状、内镜下柱状上皮化生长度≥1 cm，且病理证实食管下段鳞状上皮被柱状上皮所取代[11]。对于Barrett食管的发病机制，目前多认为是由于长期胃食管反流，反流物可诱导炎症反应，炎性细胞在食管上皮聚集并释放炎症因子导致食管发生溃疡、狭窄等病变；同时炎性细胞产生大量的NO，引起周围细胞发生氧化应激损伤；反流的胃酸及消化酶等侵袭食管下段上皮细胞，导致正常的鳞状上皮细胞移行为耐腐蚀的柱状上皮细胞。
GERD是一种常见的慢性疾病，全球13%的成人每周至少发病1次，多达25% GERD患者常存在OSAHS[10]。随着诊断技术的进步，对夜间反流所涉及病理生理机制有了更深入了解，诸多证据表明GERD与OSAHS之间存在双互作用系。OSAHS患者可存在睡眠结构破坏，是睡眠呼吸障碍最明显标志和原因。此外，OSAHS患者夜间常频繁发生严重呼吸暂停和缺氧症状，因此研究OSAHS与GERD之间的关系具有重要意义。
对于OSAHS患者导致胃食管反流的机制，虽然目前仍有一些争议，但认为食管下段括约肌松弛是导致食管反流的重要原因，而经皮电刺激可以改善GERD[12]。此外，OSAHS患者由于上气道出现阻塞，在发生低氧血症及窒息时可出现胸膜腔负压的进一步加重，这一机制可能参与了胃食管反流的发生；胸膜腔负压的增高导致其与食管下段括约肌压力差绝对值增大，当这个数值大于食管下段括约肌张力时，可引发GERD[13]。另一个机制是由于OSAHS患者可出现睡眠结构紊乱，睡眠觉醒阈值降低，睡眠过程中觉醒次数增加，虽然这一过程有助于保护患者氧合水平不至于过低，但睡眠时由于交感神经兴奋性减弱，副交感神经兴奋性增强，可出现食管下段括约肌张力下降，而频繁的觉醒可导致食管下段括约肌张力不断变化，从而有助于GERD的发生。韩浩伦等[14]对23例中、重度OSAHS患者同步进行多导睡眠监测监测和连续48 h口咽及食管PH监测，采用Ryan及Demeester积分阳性诊断方法，结果发现OSAHS患者除了存在GERD反流外，还伴有一定程度的咽喉反流。研究者提出，对于OSAHS合并GERD的患者，采用质子泵抑制剂及促胃肠道动力药物，可能有助于改善病情。
肥胖是OSAHS患者的危险因素，两者之间关系复杂，相互促进。有研究表明，约一半OSAS患者伴有肥胖症状；反之，近40%中至重度超重人群患有OSAHS。上气道狭窄，氧化应激，炎症和代谢失调都参与了OSAHS的发病机制；此外，目前有研究发现，肠道菌群失调在OSAHS某些代谢障碍性疾病的发生和发展中也起着重要作用。
已知缺氧和氧化应激在肥胖的发生、发展和合并疾病等病理生理过程中起重要作用，目前的研究重点之一是肥胖与OSAHS的交互作用，特别是激活这两种疾病的共同机制。肥胖存在氧化应激现象，主要表现为体内过多的脂肪组织，产生大量线粒体过氧化物酶并氧化脂肪酸，并过多增加线粒体呼吸链中所需的氧耗量[15]。而OSAHS患者长期处于间歇低氧状态，这就如同心肌冠状动脉缺血导致缺血再灌注损伤一样，在这一病理生理过程中产生大量氧自由基。因此，肥胖与OSAHS两者之间可能通过氧化应激相互作用。肥胖能加重OSAHS氧化应激过程，因为人体内脂肪巨噬细胞很可能是慢性间歇低氧的靶细胞，导致炎症生物标志物的产生增加。因此，OSAHS与肥胖可能具有协同作用。
肺肠轴理论认为，由于肺脏和肠道都是黏膜免疫系统的一部分，其中一个器官的炎症反应会引起另一个器官出现相应的炎症反应。肠道微生物群在肥胖患者的病理生理变化中起重要作用，而OSAHS以间歇低氧和片断性睡眠为特征，对肠道菌群的变化产生影响，而这些变化与OSAHS的全身性炎症有关[16]。
在过去的数十年中，Barrett食管和食管腺癌的发病率呈上升趋势；与此同时，肥胖人群也在不断增加。已知肥胖与多种不同类型恶性肿瘤的发生有关，而食管腺癌是其中之一。由于Barrett食管已被认为是食管腺癌的前期病变，因此与肥胖也有相同的关联。
目前对于OSAHS的主要治疗方法包括行为疗法、气道正压通气、口腔矫治器，以及改变咽部软组织或面部骨性结构来扩大上气道的手术[17]。PSG监测是诊断OSAHS最重要的方法，它不仅可以判断疾病的严重程度，还可以综合评价患者睡眠时的睡眠结构、呼吸暂停、缺氧、心电图和血压的变化，OSAHS诊断是基于患者症状、检查及PSG的综合结果。非手术治疗中，睡眠时佩戴口腔矫治器可以抬高软腭，主动或被动地将舌头向前拉，并将下巴向前拉以扩大口咽和咽部，是治疗单纯性打鼾的主要手段，也是非手术治疗OSAHS的重要辅助手段之一，但对中重度OSAHS患者无效。经鼻持续气道正压呼吸是治疗中、重度OSAHS最有效的治疗方法，许多患者多可获得满意的疗效。手术治疗中常见为：扁桃体、腺样体切除术。该术式适用于扁桃体增生的成人患者或腺样体增生的儿童，一般术后短期有效，随着青少年发育，舌、软腭肌肉发育，OSAHS仍可复发。随着消化内镜技术的发展，Barrett食管诊断率有了很大提高。目前对于Barrett食管治疗的主要手段包括：手术切除、内窥镜下切除或消融；药物方面主要包括质子泵抑制剂，以及尚在研究中的非甾体抗炎药及他汀类药物[18]。质子泵抑制剂，如奥美拉唑、埃索美拉唑等，是治疗的首选，症状控制后仍需低剂量维持治疗。由于OSAHS与Barrett食管存在多种共同致病因素，同时存在这两种疾病的患者需要联合治疗，使用无创呼吸机治疗的OSAHS患者同时服用质子泵抑制剂能明显减少消化道反流[19]。OSAS患者有更多夜间胃食管反流事件发生，食管暴露于食管酸度的时间更长；持续气道正压通气作为OSAS的机械通气治疗方法，可减轻合并两种疾病患者的胃食管反流，从而减轻Barrett食管所引起的烧心、胸痛等临床症状[8]。
Taranto-Montemurro等[20]发现，联合使用去甲肾上腺素再摄取抑制剂阿托莫西汀以及抗毒蕈碱类药物奥昔布宁可显著减轻睡眠呼吸暂停的严重程度，而食管下段括约肌的神经支配来自交感神经丛，且有着多种复合型受体，可以接受乙酰胆碱、去甲肾上腺素、组织胺、5-羟色胺等的调节，因此治疗OSAHS的药物也可以对消化道反流起到一定作用，但这一结论尚需得到进一步研究的证实。
总之，睡眠呼吸障碍在普通人群中很常见，随着人民物质生活水平的提高，人们对睡眠呼吸问题的关注度也在增加，OSAHS是睡眠呼吸障碍最重要的一类疾病，而反流性食管炎和睡眠呼吸障碍之间存在相互联系。在众多与生活方式相关的因素中，睡眠呼吸障碍是导致胃食管反流性症状重要的危险因素。OSAHS与GERD及Barrett食管均密切相关，因此，在今后对于OSAHS患者伴有反流、烧心等症状时，应建议进行内镜检查以监测Barrett食管。对于GERD患者的夜间症状应采取针对性抗反流治疗，不仅可改善睡眠相关症状，而且可以提高睡眠质量[21]。
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