呼吸急危重症患者的救治给临床医生带来了极大的挑战。近年来，随着介入呼吸病学的发展，形成了呼吸介入诊疗综合体系。传统危重症救治方法联合介入诊疗技术在呼吸危重症患者中的应用大大提高了患者的预后，其中，呼吸介入技术的联合应用越来越受到关注。目前，肺血管介入联合呼吸内镜介入在呼吸危重症尤其是大咯血、重症感染和肺恶性肿瘤患者的诊疗方面展现了良好的临床应用前景。本文希望通过对肺血管介入联合呼吸内镜介入在大咯血、重症感染和肺恶性肿瘤患者的临床应用价值进行综述，以帮助呼吸学界提高对介入呼吸病学的认知。
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介入呼吸病学是将介入诊疗理念和技术应用于呼吸疾病诊疗工作的一门学科，目前已成为现代呼吸病学进展最为迅速、最为重要的亚学科之一，它的发展有力地推进了呼吸学科的发展和进步。以往介入呼吸病学仅指呼吸内镜介入技术，现已拓展到整合经气道、经皮、经血管、经食道等路径的呼吸介入诊疗综合体系。在呼吸危重症如大咯血、气道狭窄、肺栓塞等极易危及生命的疾病中，危重症救治技术和介入诊疗技术互相配合更为重要。鉴于肺血管介入技术和呼吸内镜介入技术均有各自的优势和劣势，将肺血管介入技术联合呼吸内镜介入技术可克服各自单一技术的不足、减少并发症，确保患者在安全的条件下，扩大对肺部疾病诊治范围并提高诊疗的精准性，尤其对危重症患者意义重大。本文将从肺血管介入技术联合呼吸内镜介入技术诊治在呼吸危重症的临床价值方面展开探讨。
自1962年日本学者Shigeto Ikada将光导玻璃纤维引入硬质支气管镜，并于1964年发明了纤维支气管镜，支气管镜便成为气道疾病诊治的重要工具，从而开辟了呼吸系统疾病诊治的新天地[1]。呼吸内镜包括气管镜和内科胸腔镜，通过它可以直接观察呼吸道或胸膜腔的病变。气管镜包括软质支气管镜(简称软镜)和硬质支气管镜(简称硬镜)；软镜目前已由普通支气管镜发展到治疗性支气管镜、超细支气管镜、超声内镜、荧光支气管镜、窄波光支气管镜、电磁导航支气管镜等；硬镜通过操作孔连接呼吸机进行各种操作，必要时可将硬镜与电子支气管镜联合使用。呼吸内镜在呼吸重症的应用主要包含诊断和治疗两方面，一方面辅助建立人工气道，采集患者下呼吸道分泌物明确感染原因；另一方面开通各种原因导致气道阻塞等。当然，呼吸内镜在诊疗过程中也存在不足，可能带来相关并发症，而其中最常见的并发症是出血。中国《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》[2]中提到，多中心的回顾性调查结果显示，498 053例次接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中，支气管镜诊疗操作相关大出血194例次，发生率为39.0/10万；其中死亡21例，病死率为4.2/10万，而针对这一并发症的病死率则高达10.8%(21/194)。在各项操作中，即便是常规刷检也有大出血的风险，从而可能限制了呼吸内镜的应用。
大咯血是呼吸急危重症中最严重的并发症之一，大咯血时血凝块阻塞气道可导致患者窒息死亡。因此，在发生大咯血时呼吸内镜介入最重要的作用是及时清理气道内血液，保证气道通畅和氧合，为下一步救治争取时间。在气道内持续出血的情况下，可通过支气管镜引导置入气道内球囊压迫止血并隔离保护正常气道，其主要作用机制如下。(1)物理加压作用：通过气道内球囊膨胀产生的压力起到物理加压止血的目的；(2)及时监测出血情况：球囊导管留置在呼吸气道内起到压迫止血同时通过导管开口监测支气管出血情况，也可局部使用血凝酶、肾上腺素、冰生理盐水等药物止血；(3)神经调节因素：有效抑制交感神经降低支气管动脉血管张力而止血。一般建议在放置气道球囊后72 h内取出，减少相关感染风险[3]。
另外，咯血时还可行镜下喷洒止血药物或使用氩等离子体凝固术止血，使用硅胶封堵出血部位，直接抽吸或者使用冷冻治疗清除气道内血凝块[4]。氩等离子体凝固术是一种电外科非接触式热消融技术，利用氩气冷冻精准定位出血部位而止血[5,6]，可以起到紧急阻断可见出血点的作用。支气管镜腔内硅胶塞栓塞(endobronchial embolization using silicone spigots，EESS)治疗大咯血由Dutau等[7]提出。2012年Bylicki等[8]报道了9例使用EESS治疗中度咯血的病例。EESS通过硬镜结合软镜来进行操作，该方法在控制大出血方面比其他方法有一定优势，但由于此种方法可能会导致呼吸道分泌物引流不畅继发感染，所以多为临时性的方法，通常需要结合选择性动脉栓塞术栓塞责任血管后尽早移除硅胶塞，以避免感染[9]。
重症肺部感染是呼吸ICU患者的首要死亡原因，多见于免疫功能受损和老年患者，支气管扩张症、肺结核、曲菌感染等为其常见病因，由于多重耐药菌感染导致大量黏稠分泌物堵塞气道，引发呼吸功能受损甚至出现窒息，且可能诱发多器官功能障碍，危及生命[10]。因此，重症肺部感染患者的治疗重点在于最短时间内将支气管和肺泡的分泌物清除，促进患者通气功能的恢复。在实施重症感染治疗的过程中雾化湿化气道、使用敏感的抗生素及呼吸支持手段等内科综合治疗方法难以彻底地将深部的痰液吸除干净，致病菌难以得到彻底的清除。此时联合支气管镜镜下治疗可取得更好的临床效果。内镜介入治疗可观察气道损伤程度，准确定位肺炎的部位和程度，支气管肺泡灌洗术可直接清除气管内分泌物，特别是肺内深部、小气道的黏液分泌物，可以将肺内痰液吸的更彻底[11]。此外，还可以局部进行药物治疗，提高局部抗生素浓度和抗菌活性，促进局部炎症吸收。目前，内镜介入已经广泛应用于重症肺部感染患者的救治，提高了抢救成功率以及临床治疗效果[12]。
当气管阻塞超过50%时，会出现刺激性咳嗽、严重的呼吸困难等危重症情况，甚至危及生命。随着内镜下介入技术渐趋成熟，气道狭窄的治疗有越来越多的选择，如球囊扩张技术、氩等离子体凝固治疗、支架置入治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、高频电治疗、气道内近距离放疗、光敏治疗等。
根据气道狭窄病因的良恶性，可分为良性气道狭窄与恶性气道狭窄。对于瘢痕性良性气道狭窄，可首选针型电刀、激光松解或切除瘢痕组织，然后球囊扩张联合冷冻治疗或在创面或基底部局部注入药物，从而抑制瘢痕肉芽组织增生。如果狭窄反复难治，则可考虑放置硅酮支架或临时性覆膜金属支架。恶性气道狭窄可先予以电圈套、激光或高频电刀烧灼、切除病变组织，迅速解除阻塞，通畅气道，当出血较多时可使用氩气刀对创面进行止血处理。然后再联合冷冻或球囊扩张等治疗，必要时可联合气管支架植入术、支气管腔内近距离放射治疗、光动力治疗等。气管支架植入方式有多种，包括气管镜下置入、X线透视下置入、气管镜联合X线置入[13,14]等，气管支架置入术后可使严重呼吸困难症状均即刻缓解，已成为解除危重恶性气道狭窄患者濒临窒息的高危状态的一项有效措施，对远期生存率也有改善[15,16,17,18]。
无论良性还是恶性中心气道狭窄，单一呼吸介入治疗手段很难达到理想的治疗效果，往往需要根据病变部位和类型选择多种方法同期或序贯分次联合应用。一般应先打通气道，可在硬镜下利用大号活检钳咬取、高频电刀圈套器套取、冻切及氩等离子体凝固烧灼等方式快速疏通气道。对同时侵犯双侧支气管的病变，应先打通阻塞程度较轻的一侧，然后再处理阻塞程度较重的一侧。若病变组织与周围组织分界不清，出血量较大者宜分次进行，从表及里分层处理，待坏死组织脱落，正常组织暴露或病变分解清晰后，再进行后续治疗。
肺血管介入是在医学影像设备的导引下，利用穿刺针、导丝、导管等器械经血管途径对肺部疾病进行诊断与治疗的操作技术[19]。肺血管介入在呼吸危重症中可用于：各种原因导致大咯血的血管栓塞治疗、肺恶性肿瘤性疾病的灌注化疗及栓塞治疗、急性肺栓塞的碎栓/溶栓/取栓治疗、肺动脉高压的右心导管检查、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的球囊扩张治疗、上腔静脉/肺动脉/肺静脉狭窄的开通治疗。肺血管介入具有微创、治疗效果好、费用低、患者痛苦少等优点，尤其在各种原因导致的大咯血、急性高危肺栓塞、上腔静脉综合征等各种呼吸危重症患者的救治中，具有优势。但血管介入也存在一定的局限性，如在大咯血窒息时，患者生命体征不稳定，无法进行肺血管介入诊疗；对于某些复杂咯血患者，由于血管解剖位置刁钻、血管纤细等因素，导致可能在寻找靶血管时受阻，无法准确定位，容易遗漏病理血管。
大咯血是呼吸系统最常见的急危重症，会导致患者窒息或者失血性休克，病死率高达75%。外科手术风险高、创伤大、费用高、禁忌证多。内科治疗主要通过促凝、收缩血管或抗纤溶作用达到止血目的，对于咯血量较大或反复咯血的患者效果较差，易反复。
支气管动脉栓塞术是一种微创的血管内技术，1974年由Remy报道，以其创伤性小、安全有效、止血迅速、并发症少、无需麻醉等优点逐渐成为治疗咯血的一线治疗方法[20,21]。支气管动脉栓塞在高分辨率的数字减影血管造影[22]下进行。在寻找靶血管时，除了寻找正常起源的支气管动脉外，还应寻找异常起源的支气管动脉和非支气管动脉性体动脉等，因为这些血管也参与肺内疾病的供血[23]。此外还须检查肺动脉系统，以排除肺动脉假性动脉瘤和肺动静脉畸形(约5%~10.5%的病例)作为咯血的来源[24,25]。故目前的观念又称为选择性体动脉栓塞术(selective arterial embolization，SAE)。确定出血责任血管后，用合适的材料(PVA微粒、可吸收性明胶海绵、弹簧圈等)进行栓塞，术后即刻止血率达为75%~98%[26,27]，1个月内复发率为1%~27%[27,28]，46个月的复发率为10%~55%[29,30]。最常见的复发原因为漏栓，其次是因为SAE只治疗症状，缺乏病因治疗，如果肺部疾病进展，则可能导致咯血复发[31]。
上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)是各种原因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要属支回流受阻所致的一组临床症候群。目前研究发现，约60%的上腔静脉狭窄是由于恶性肿瘤压迫或侵犯所导致，约30%~40%是由于中心静脉插管引起的血栓导致，另外还有一些罕见疾病如纤维纵隔炎等[32]。SVCS临床表现多样，取决于起病缓急、梗阻部位、阻塞程度和侧支循环形成情况，最常见且最严重的症状为呼吸困难、颜面水肿，还可能继发颅内压升高继而出现中枢神经系统症状，是属于肺部恶性肿瘤并发的急危重症[33,34]。
有研究表明，血管支架植入治疗SVCS的主要通畅率、次要通畅率和技术成功率分别为71%、95%和98%[35]，该技术成功率高，并发症和病死率低，可以迅速、显著地缓解症状，是SVCS的一线治疗方案[36,37]。Friedman等[34]建议出现以下情形者可考虑植入支架治疗：(1)患者出现严重急性症状，如喉水肿或气道阻塞引起呼吸窘迫者或因颅压增高出现相关精神神经症状者；(2)放化疗后仍持续存在中度症状者；(3)存在放化疗禁忌者。梅奥临床研究组回顾性比较了50例裸支架和覆膜支架在良性病变所导致的上腔静脉狭窄的复发率，平均随访时间为2.7年，发现覆膜支架组复发率为29.4%，裸支架复发率为60%[38]。
鉴于肺血管介入技术和呼吸内镜介入技术均有各自的优势和劣势，将肺血管介入技术联合呼吸内镜介入技术可克服各自单一技术的不足、减少并发症，确保患者在安全的条件下，扩大对肺部疾病诊治范围并提高诊疗的精准性，尤其对危重症患者意义重大。
咯血是呼吸系统的危急重症，与其他部位出血不同，少量的血凝块即可能堵塞气道从而危及患者生命，病死率超过70%[39]。一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血[40]。大咯血最严重的并发症是窒息，最重要的处理措施是尽早畅通气道及立即阻断出血[19]。SAE联合呼吸内镜介入技术在大咯血的诊治中具有很好的临床作用：对于发生窒息性大咯血，且氧饱和度<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时，患者生命体征不稳定，立即行血管介入止血存在风险，此时呼吸内镜联合肺血管介入诊疗至关重要。首先快速气管插管，建立有效人工气道，即刻使用支气管镜快速清除气道内血凝块畅通气道，还可以明确出血部位并局部止血，必要时放置球囊压迫止血，保护健侧肺，并为血管介入诊疗争取时间。在生命体征稳定后，即刻至导管室行SAE进行病理血管的栓塞进行止血治疗，在某些复杂的病变如毁损肺、血管非常纤细、异位支气管动脉或非支气管性体动脉参与病灶供血等情况下，容易出现病理血管遗漏，在行SAE术中或术后再同台行支气管镜检查，有助于寻找目标血管，可提高手术成功率，减少复发率。笔者单位的研究[41]显示：153例因支气管扩张症导致的咯血患者术后2年仅有16例复发，复发率为10.5%，分析原因考虑运用了肺血管介入和呼吸内镜介入联合治疗即"双介入"治疗手段。具体流程见图1。病例1：女性患者，86岁，因"间断咯血1月余"入院。患者有大咯血窒息，总出血量约1 000 ml。联合治疗情况见图2。
注：DSA为数字减影血管造影；SAE为选择性体动脉栓塞术
对于重症感染的患者，需反复行支气管镜灌洗治疗清除支气管内脓性分泌物，可有效防止感染扩散，解除气道阻塞，减少细菌对支气管的炎性损伤，且由于支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，支气管镜检查还可留取气道内标本行病原学检查，明确病原菌，指导临床用药，减少耐药菌的产生。但支气管扩张症患者大多伴有支气管动脉或非支气管性体动脉扩张以及末梢血管床增生，极易合并危及生命的大咯血，行支气管镜检查及治疗存在一定风险，而血管介入为支气管镜的运用提供了保障。先行血管增强CT了解患者的体动脉情况，然后通过SAE栓塞异常血管，可起到即时止血的作用，之后再行支气管镜诊疗。这样，在能确保患者安全的情况下，进行气道介入治疗以达到预期的临床效果，即提高疗效，缩短住院时间，减少感染复发。病例2：男性患者，62岁，因"咳嗽、咳痰伴发热1周"入院，既往有支气管扩张症病史。联合治疗情况见图3。
肺曲菌球[42]反复感染可能导致威胁生命的大咯血，曲菌球多继发于肺结核、肺脓肿等结构性肺病，由于肺结构破坏而形成瘢痕，全身用药很难有效渗透，故内科药物治疗效果差，且此类患者多肺功能储备能力差，大多无法耐受外科手术，此时气道介入可取得有效的治疗效果[43]，其介入治疗方法有：(1)支气管镜直视下活检钳将曲菌球夹散、吸出，清除肺空洞内曲菌球；(2)镜下直接注药治疗。但由于肺曲菌球患者多合并咯血，且在腔内治疗时极易合并大咯血，可先行SAE栓塞责任血管，再联合行支气管镜下介入治疗，如果空洞位于肺外周，支气管镜无法到达，可先将支气管镜送至病灶近端支气管，在数字减影血管造影透视下从支气管镜操作孔注入碘对比剂，选择进入空洞的路径，再送入鞘管至远端空洞附近或直达空洞内，进行药物灌注，两种介入技术结合具有安全性高、耐受性好、术后恢复快、对肺功能储备要求低及并发症少等优势。具体流程见图4。
注：SAE为选择性体动脉栓塞术
对于气道内占位性病变，需行支气管镜下活检以明确病理性质，当肿瘤压迫气道出现呼吸困难还需镜下介入切除以缓解症状，此时为减少活检或瘤体切除过程中的出血风险，可先行支气管动脉增强CT，观察瘤体供血血管是否丰富，对供血丰富的血管行肺血管介入治疗，栓塞责任血管，减少大咯血的风险，从而安全地取得病理组织或切除肿瘤。
若肿瘤侵犯至气道内或压迫气道导致阻塞，患者可出现严重呼吸困难，需紧急处理，通常处理方法有内镜下高频电治疗、氩气刀治疗、光动力治疗、冷冻治疗或支架置入术。但肿瘤性病变供血丰富，故气道介入治疗容易导致大咯血危及生命。可先行支气管动脉增强CT，观察瘤体供血血管是否丰富，寻找肿瘤供血责任血管，然后再行SAE，可降低肿瘤切除过程中出血的程度及风险。病例3：女性患者，72岁，因"间断咳嗽伴活动后喘气1月余"入院；患者有咳白痰，痰中偶带血丝，不能左侧卧位。联合治疗情况见图5。
若良、恶性肿瘤同时压迫了上腔静脉和气道，通常会出现明显呼吸困难、头面部及上肢肿胀、胸壁静脉曲张及中枢神经等症状，严重时可导致猝死，而此类患者多属晚期肿瘤不适合行外科手术切除肿瘤，内科药物治疗效果欠佳。对于此类患者，可以联合血管介入和内镜介入，同台置入气道支架和上腔静脉支架，缓解气道阻塞和上腔静脉阻塞。若还未明确肿瘤性质，同时还可以进行SAE栓塞肿瘤供血血管，再行气道内活检，联合操作可缩短患者诊治周期，提高安全性。但目前对于双支架的临床报道多为个案或病例系列报道，尚缺乏随机对照研究，也缺乏评估血管或气道狭窄患者的动力学的指标来评估有效性，还需要进一步研究。具体流程见图6。病例4：男性患者，64岁；因"憋喘伴颜面水肿3 d"入院，既往确诊为肺鳞癌；胸部CT提示肿块明显压迫气道及上腔静脉。见图7。
注：SAE为选择性体动脉栓塞术
呼吸介入在呼吸危重症疾病的诊治中具有微创、疗效确切、不良反应小、费用低、可重复性等优势。呼吸内镜介入是大咯血、重度气道狭窄等气道疾病诊治的重要工具；肺血管介入在各种原因导致大咯血、肺恶性肿瘤的血管介入治疗、急性肺栓塞的经皮导管碎栓/溶栓/取栓、上腔静脉/肺动脉/肺静脉狭窄等呼吸危重症的救治中具有重要的临床价值。肺血管介入技术联合呼吸内镜介入技术的"双介入"可克服各自单一技术的不足，进一步提高治疗的安全性和有效性，改善患者的预后。尤其在大咯血、重症感染和肺恶性肿瘤等呼吸危重症中展现了良好的临床应用前景，值得临床推广。
所有作者声明无利益冲突
