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2015年9月，ACR和EULAR在线发布了2015年ACR/ EULAR痛风分类标准(以下简称"2015年标准")，这是继2012年ACR发布痛风治疗指南之后又一具有里程碑意义的重要文献。该分类标准于2015年10月同期在《Arthritis& Rhuematism》《Annal of Rheumatic Diseases》[1]上发布。本文介绍该标准的主要内容，并作评析，以供读者参考。
近年来，痛风的患病率逐年上升。指南提供的数据显示：美国痛风的患病率约为3.9%，法国：0.9%，英国：1.4%~2.5%,德国：1.4%，新西兰：3.2%(欧洲裔)~6.1%(毛利人裔)，种族差异在痛风的发病中仍扮演着重要的角色。为了实施临床研究和药物临床试验，在过去几十年中，有不同的痛风分类标准得到应用，但应用最广泛的仍是1977年ACR发布的痛风分类标准(表1)。然而，这一标准主要应用于急性痛风关节炎，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。该标准的敏感度为57%~100%，特异度为34.3%~86.4%；因此，这些标准的敏感性和特异性并不令人满意。随着新的影像学技术的发展及在临床的应用，迫切需要对痛风分类标准进行修订。这也是2015年ACR/EULAR标准制定的由来和目的。
1977年ACR痛风分类标准
1977年ACR痛风分类标准
| 1. | 关节液中有特异性尿酸盐结晶 | |
| 2. | 化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 | |
| 3. | 符合下列标准中的6条或以上 | |
| A. | 急性关节炎发作>1次 | |
| B. | 炎症反应在1天内达高峰 | |
| C. | 单关节炎发作 | |
| D. | 可见关节发红 | |
| E. | 第一跖趾关节疼痛或肿胀 | |
| F. | 单侧第一跖趾关节受累 | |
| G. | 单侧跗骨关节受累 | |
| H. | 可疑痛风石 | |
| I. | 高尿酸血症 | |
| J. | 不对称关节内肿胀(X线证实) | |
| K. | 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实) | |
| L. | 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 | |
同以往标准制定相同，2015年标准的制定汇集了美国、欧洲、澳洲的多位痛风研究专家，同时还纳入了2名社区医生。通过以下3个阶段最终形成本标准：第1阶段：通过Delphi法，确定对诊断和鉴别诊断有帮助的"要素"，并且通过一个横断面研究(study for updated gout classification criteria, SUGAR)确定新的痛风分类标准中需要考虑的条目，同时对影像学诊断的价值进行文献复习；第2阶段：由于标准制定中可能存在选择性偏倚，纳入的病例大多为单钠尿酸盐(monosodium urate monohydrate，MSU)晶体检查阳性的患者，或者到风湿病专科就诊的患者，通过这一阶段的研究进一步的甄别、分析。主要通过对纸质病例的分析、专家会议等形式最终确定诊断"要素"；第3阶段：通过与以往标准的比较，确定分类标准的"阈值"，并且在另外一组病例中进行验证；进一步分析新标准的敏感度和特异度，最终形成2015年分类标准(表2)。
2015年ACR/EULAR痛风分类标准a
2015年ACR/EULAR痛风分类标准a
| 项目 | 分类 | 评分 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 第一步：纳入标准(只在符合本条件情况下，采用下列的评分体系) | 至少1次外同关节或滑囊发作性肿胀，疼痛或 | ||||
| 第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他"要素") | 有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如，在滑液中)或痛风石 | ||||
| 第三步：标准(不符合"充分标准"情况下使用) | |||||
| 临床 症状发作b曾累及的关节/滑囊 | 踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节) | 1 | |||
| 累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分) | 2 | ||||
| 关节炎发作特点(包括以往的发作) | |||||
| 受累关节"发红"(患者自述或医生观察到) | 符合左栏1个特点 | 1 | |||
| 受累关节不能忍受触摸、按压 | 符合左栏2个特点 | 2 | |||
| 受累关节严重影响行走或无法活动 | 符合左栏3个特点 | 3 | |||
| 发作或者曾经发作的时序特征 | |||||
| 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作 | 一次典型的发作 | 1 | |||
| 到达疼痛高峰的时间<24 h | 典型症状复发(即2次或2次以上) | 2 | |||
| 症状缓解≤ 14(1 | |||||
| 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平) | |||||
| 痛风石的临床证据 | |||||
| 透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节，耳廓，鹰嘴黏液囊，指腹，肌腱(如跟腱) | 存在 | 4 | |||
| 实验室检查 | |||||
| 血尿酸：通过尿酸酶方法测定 | |||||
| 理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如：发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最髙的数值为准 | <40 mg/L(<0.24 mmol/L)c | -4 | |||
| 60～<80 mg/L (0.36～<0.48 mmol/L) | 2 | ||||
| 80～<100 mg/L (0.48～<0.60 mmol/L) | 3 | ||||
| ≥ 100 mg/L (≥0.60 mmol/L) | 4 | ||||
| 有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测》c | MSU阴性 | -2 | |||
| 影像学d | |||||
| 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中"双轨征"的e或双能CT显示有尿酸盐沉积f | 存在(任何1个) | 4 | |||
| 痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀g | 存在 | 4 | |||
注：a网站上有计算器可供使用http://goutclassificationcalculator.auckland.acnz，也可在ACR/EULAR的网站找到。b症状发作是指包括外周关节(或滑囊)的肿胀，疼痛和/或压痛在内的有症状的时期。c如果血尿酸水平<40 mg/L(<0.24 mmol/L)，减去4分；如果血尿酸水平为≥4 mg/dL->6 mg/dL (≥0.24-<0.36 mmol/L)，项目评分为0。d如果(曾)有症状的关节或滑囊的滑液经有经验的检查者在偏振光显微镜下检查没有发现MSU晶体，减去2分；如果没有进行滑液检测，项目评分为0；如果没有进行影像学检查，项目评分为0。e透明软骨表面不规则的回声增强，且与超声波束的声波作用角度相独立(注意事项：假阳性的"双轨征"可能出现在软骨表面，但改变超声波束的声波作用角度时会消失)。f在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐。使用双能CT(DECT)扫描获取影像，在80 kV和140 kV扫描能量下获取数据，使用痛风特异性软件应用2个材料分解算法分析颜色标记的尿酸盐。阳性结果被定为在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐。应该排除甲床、亚毫米波、皮肤、运动、射束硬化和血管伪影造成的假阳性。g侵蚀被定义为骨皮质的破坏伴边界硬化和边缘悬挂突出，不包括远端指间关节侵蚀性改变和鸥翼样表现
判定标准：当上述分值相加≥8分时，即可分类为痛风。与之前的标准相比，2015年标准在敏感度、特异度都有了进一步的提升。
在SUGAR研究的验证(330例)结果提示：完整版新分类标准敏感度为0.92，特异度为0.89。而仅采用"临床参数"进行验证，即不考虑实验室参数(尿酸、MSU晶体)和影像学参数(X线，超声或双能CT影像)的情况下，敏感度和特异度分别为0.85和0.78。与既往的痛风分类标准比较，2015年ACR/EULAR痛风分类标准(完整版和临床参数版)均具有较好的表现(表3)。
ACR7EULAR痛风分类标准效能验证数据与已有标准的比较
ACR7EULAR痛风分类标准效能验证数据与已有标准的比较
| 标准 | 可信区间b | 敏感度 | 特异度 |
|---|---|---|---|
| ACR/EULAR标准 | 0.95 | 0.92 | 0.89 |
| ACR/EULAR标准(临床参数版)a | 0.89 | 0.85 | 0.78 |
| ACR 1977标准(完整) | 0.83 | 1.00c | 0.51c |
| ACR1977(测试) | 0.83 | 0.84c | 0.62c |
| Rome | 0.95 | 0.97 | 0.78c |
| Rome(临床) | 无 | 0.77c | 0.78c |
| New York | 0.83 | 1.00c | 0.78c |
| New York(临床) | NA | 0.79c | 0.78c |
| Mexico | 0.84 | 1.00c | 0.44c |
| Mexico(临床) | NA | 0.95 | 0.44c |
| Netherlandsd | 0.87 | 0.95 | 0.59c |
注：a没有滑液的显微镜下检查或影像。b基于现有项目数的总和，或权重标准情况下总的分值(ACR/EULAR标准和荷兰标准)。c相比ACR/EULAR标准P<0.05。d荷兰标准的设立是为了辅助诊断，有2个可能的截点；我们使用了其中高的一个截点用于这些分析，因为这样的分值提示存在痛风。NA：未应用
综上：2015年ACR/EULAR痛风分类标准在继承了既往痛风诊断中MSU晶体阳性作为金标准的基础上，纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，通过权重评分累计的方法，提高了痛风分类标准的敏感度和特异度。
与以往标准不同，新标准不仅可用于痛风急性发作期的诊断分类，同时也可应用于间歇期痛风患者的分类，能够真正有效的将痛风从其他疾病中区分出来，从而更好地进行临床研究和药物临床试验。而临床参数版的痛风分类标准具有足够的灵活性,在没有MSU、尿酸水平及影像学结果的情况下能够有效地进行痛风分类。在新标准中，作者也提出了：分类标准不同于临床中的诊断标准，在临床诊断中，关节滑液检查或痛风石穿剌检查发现MSU仍然是诊断痛风的重要原则。在新标准中，超声及双能CT( DECT)首次被包含在内，但目前仍缺乏痛风影像学的相应数据和临床经验，希望通过进一步研究积累资料。
2015年标准另外一个特征是：引入了"负分"机制，即滑液中MSU阴性，则从总分中减去2分；血尿酸水平<40 mg/L(<0.24 mmol/L)，则从总分中减去4分，充分体现了MSU结晶及血尿酸水平在痛风诊断中的重要性。
新的分类标准明确提出不涉及到无症状高尿酸血症的研究，参考新的分类标准，单纯高尿酸血症时最高累计4分，也不能分类为痛风，体现了新标准的客观性和严谨性。
新的标准将影像学诊断纳入评分体系中，体现了对新的影像技术的肯定，但由于关节超声检查受操作者技术水平影响，DECT的迅速推广也给痛风的诊断带来新的挑战。因此，规范、可靠的影像学诊断是应用2015标准的前提。
最后值得强调的是，新标准主要基于北美、欧洲患者的相关资料制定，未纳入亚洲人群的资料，亚洲尤其是中国作为近年来痛风发病率明显增加的区域，因遗传、环境及生活习惯的差异，该标准的应用是否可以达到预期的敏感度和特异度，仍值得我们在临床实践中加以验证。
