比较SLEDAI与英国狼疮评估组（BILAG）2种评分系统评价LN患者的疾病活动状况及临床意义。
收集136例SLE合并LN患者的临床资料，采用SLEDAI-2000与Classic BILAG评分评价疾病活动度。应用Spearman相关分析及Pearson相关分析比较2种方法与各项生化学指标、免疫学指标及肾脏病理改变的相关性，绘制受试者工作曲线（ROC曲线）评价2种评分系统。
2种评分与尿红细胞计数、尿蛋白定量（24 h）呈正相关（BILAG：r=0.306、0.305，P<0.01；SLEDAI：r=0.245、0.303，P<0.01）；与血红蛋白、血小板、抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体、补体C3呈负相关（BILAG：r=-0.499、-0.311、-0.230、-0.324，P<0.01；SLEDAI：-0.299、-0.328、-0.210、-0.399，P<0.01）；Classic BILAG评分与抗dsDNA抗体不相关，SLEDAI-2000评分与抗dsDNA抗体呈正相关（r=0.415，P<0.01）；Classic BILAG评分与活动指数（AI）、慢性指数（CI）、肾小管间质损害（TIL）呈正相关性（r=0.506，P<0.01；r=0.218，P<0.05；r=0.336，P<0.01）。SLEDAI-2000评分仅与AI呈正相关（r=0.492，P<0.01），与CI、TIL不相关；2种评分系统结果有差异时，Classic BILAG分级低者与SLEDAI-2000评分低者尿蛋白定量（24 h）分别为（0.25±0.17）g、（2.05±2.33）g（P<0.05），AI分别为1.4±0.5、3.8±2.2（P<0.05）；Classic BILAG曲线下面积（AUC）为0.748，SLEDAI-2000 AUC为0.693。
SLEDAI评分系统与BILAG评分系统均可用于评价LN患者SLE活动状态，但BILAG评分系统与SLE患者肾脏损害密切相关，为临床LN患者治疗方案的制定及调整提供依据。
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SLE是一种以多种自身抗体形成、多系统受累为特点的自身免疫病，LN（lupus nephritis）是其常见并发症之一，是我国最常见的免疫介导的继发性肾炎[1]。调查显示在中国人SLE患者中，LN的患病率为42%[2]。LN的临床表现及病理改变多样且多变。早期的肾脏病理检查有助于明确诊断，并依据病理类型及SLE活动状况制定相应的治疗方案。目前国际上常用的评价SLE活动性的评分系统中，SLEDAI及英国狼疮评估组评分（BILAG）系统已广泛应用于临床[3,4]。本研究应用BILAG及SLEDAI两种评分系统评价LN患者的疾病活动状况，比较两种评分系统差异，探讨其临床意义。
收集2010年6月至2013年9月于中国医科大学附属第一医院肾内科住院治疗，均符合ACR 1997年SLE修订诊断标准，且行肾活检术病理诊断符合LN改变的136例患者。
肾活体检前1~2周的血、尿常规，肝功能，肾功能，尿蛋白定量（24 h），血浆蛋白电泳分析。免疫学检查包括血免疫球蛋白、ANA、抗dsDNA抗体、抗史密斯（Sm）抗体、抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体、抗干燥综合征A（SSA）抗体、抗干燥综合征B（SSB）抗体、血清补体C3、C4等。
心电图、心脏超声、肺CT、头颅CT、关节影像学检查。
136例患者均在超声引导下行经皮穿刺肾脏活检术，取得穿刺组织分别作光镜[苏木精-伊红（HE）、过碘酸Schiff染色（PAS）、六胺银（PASM）、过碘酸六胺银染色（Masson）染色]及免疫荧光[IgA、IgG、IgM、C3、C1q、纤维蛋白原（Fib）染色]检查。检查结果依据2003年国际肾脏病学会（ISN/RPS）病理分型[5]。
依据美国国立卫生研究院（NIH）评分对光镜下所见肾脏病理改变以活动指数（AI）、慢性指数（CI）、肾小管间质损害（TIL）表示[6]。AI为0~24分，CI为0~12分，TIL为0~12分。
SLEDAI-2000：评估过去10 d内的疾病活动情况，包括9个系统的24项临床指标，可进行0~105分的评分。0~4分为基本无活动；5~9分为轻度活动；10~14分为中度活动；≥15分为重度活动。Classic BILAG[7]：评估近4周与前4周的疾病活动情况，包括一般情况、皮肤黏膜、神经系统、肌肉关节、心肺、脉管、肾脏、血液8个系统，共86项临床指标，依据临床医师的治疗目的将各系统分为A~E 5个等级。A级=9，表示疾病重度活动，需要免疫抑制剂和/或泼尼松剂量>20 mg（或其同等剂量其他激素）；B级=3，表示疾病中等活动，需要低剂量糖皮质激素或局部应用激素、局部应用免疫抑制剂、抗疟药或NSAIDs；C级=1，表示病情稳定或轻度活动；D级=0，提示疾病无活动但是既往受累；E级=0，提示该系统从未受累。
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以
±s表示，应用方差分析比较各组均数之间是否有统计学差异；应用Spearman相关分析及Pearson相关分析比较数据相关性；绘制2种评分的受试者工作曲线（ROC曲线）进一步判断SLEDAI-2000与Classic BILAG评分系统评价肾脏活动性的可靠性，以P<0.05为差异有统计学意义。
此项研究中共纳入136例患者，其中男性24例，女性112例，年龄6~64岁，平均（34±13）岁。其中Ⅰ型10例（7.4%）、Ⅱ型13例（9.6%）、Ⅲ型8例（5.9%）、Ⅳ型78例（57.4%）、Ⅴ型14例（10.3%）、Ⅵ型1例（0.7%）、Ⅲ+Ⅴ型7例（5.1%）、Ⅳ+Ⅴ型5例（3.7%）。
在2种评分系统与生化学指标的相关性分析中，Classic BILAG评分与尿红细胞计数、尿蛋白定量（24 h）、血肌酐呈正相关（r=0.306、0.305、0.352，P<0.01）；与血淋巴细胞、血红蛋白、血小板、血白蛋白呈负相关（r=-0.265、-0.499、-0.311、-0.415，P<0.01）。SLEDAI-2000评分与尿红细胞、尿蛋白定量（24 h）呈正相关（r=0.245、0.303，P<0.01）；与血淋巴细胞、血红蛋白、血小板、血白蛋白呈负相关（r=-0.244、-0.299、-0.328、-0.419，P<0.01）；与血肌酐不相关。提示LN患者肾脏活动性的尿红细胞、血红蛋白、尿蛋白定量（24 h）与Classic BILAG评分相关性均好于SLEDAI-2000评分。见表1。
2种评分系统与生化学指标的相关性（r值）
2种评分系统与生化学指标的相关性（r值）
| 项目 | SLEDAI | BILAG |
|---|---|---|
| 尿红细胞 | 0.245a | 0.306a |
| 淋巴细胞 | -0.244a | -0.265a |
| 血红蛋白 | -0.299a | -0.499a |
| 血小板 | -0.328a | -0.311a |
| ALB | -0.419a | -0.415a |
| 肌酐 | 0.112 | 0.352a |
| 尿蛋白定量(24 h) | 0.303a | 0.305a |
注：aP<0.05；BILAG：英国狼疮评估组评分
在2种评分系统与免疫指标的相关性分析中，Classic BILAG评分与抗U1RNP抗体、补体C3呈负相关（r=-0.230、-0.324，P<0.01）；与抗dsDNA抗体不相关。SLEDAI-2000评分与抗dsDNA抗体呈正相关（r=0.415，P<0.01）；与抗U1RNP抗体呈负相关（r=-0.210，P<0.05）；与补体C3呈负相关（r=-0.399，P<0.01）。2种评分与ANA、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、IgA、IgG、IgM免疫球蛋白、ANCA均无相关性。研究结果提示SLEDAI-2000评分与抗dsDNA抗体、补体C3相关性优于Classic BILAG评分，Classic BILAG评分与抗U1RNP抗体相关性优于SLEDAI-2000评分，见表2。
2种评分系统与免疫学指标的相关性（r值）
2种评分系统与免疫学指标的相关性（r值）
| 项目 | SLEDAI | BILAG |
|---|---|---|
| ANA | -0.09 | -0.111 |
| 抗dsDNA抗体 | 0.415a | 0.135 |
| 抗Sm抗体 | -0.006 | -0.087 |
| 抗U1RNP抗体 | -0.210b | -0.230a |
| 抗SSA抗体 | -0.145 | -0.112 |
| 抗SSB抗体 | 0.034 | -0.058 |
| C3 | -0.399a | -0.324a |
| IgA | 0.089 | 0.114 |
| IgG | -0.106 | -0.077 |
| IgM | -0.046 | 0.068 |
| ANCA | 0.166 | 0.157 |
注：aP<0.01；bP<0.05；BILAG：英国狼疮评估组评分；抗Sm抗体：抗史密斯抗体；抗U1RNP抗体：抗U1核糖核蛋白抗体；Ig：免疫球蛋白；抗SSA抗体：抗干燥综合征A抗体；抗SSB抗体：抗干燥综合征B抗体
在2种评分系统与病理评分的相关性分析中，Classic BILAG评分与AI、TIL呈正相关性（r=0.506、0.336，P<0.01），与CI呈弱相关（r=0.218，P<0.05）。SLEDAI-2000评分仅与AI呈正相关（r=0.492，P<0.01），与CI、TIL无相关性。见表3。
2种评分系统与病理评分的相关性（r值）
2种评分系统与病理评分的相关性（r值）
| 项目 | SLEDAI | BILAG |
|---|---|---|
| 活动指数 | 0.492a | 0.506a |
| 慢性指数 | 0.046 | 0.218b |
| 肾小管间质损害 | 0.168 | 0.336a |
注：aP<0.01；bP<0.05；BILAG：英国狼疮评估组评分
136例LN患者SLEDAI评分及BILAG评分差异较大的患者共26例。其中SLEDAI评分≤9分但BILAG评分为A或B级患者21例，SLEDAI评分>9分但BILAG评分为C、D或E级患者5例（见表4）。比较此2组患者尿蛋白定量（24 h）及肾脏病理评分（AI、CI、TIL）。SLEDAI评分≤9分但BILAG评分为A或B级患者组尿蛋白定量（24 h）为（2.05±2.33）g[该组中尿蛋白定量（24 h）<0.5 g的患者6例占29%，0.5~3.5 g 11例占52%，≥3.5 g 4例占19%]，AI、CI、TIL分别为3.8±2.2、1.7±2.1、3.6±1.9；SLEDAI评分>9分但BILAG评分为C、D或E级患者组尿蛋白（24 h）为（0.25±0.17）g（均<0.5 g），病理评分分别为1.4±0.5、0.8±1.1、3.0±1.4。可看出在2种评分系统评价LN患者疾病活动性有差异时，BILAG分级低者较SLEDAI评分低者尿蛋白定量（24 h）更少（P<0.05）、肾脏病理评分更低（AI：P<0.05，CI、TIL：P>0.05），评估肾脏活动性更准确。
2种评分系统存在评价差异时患者人数的交叉表
2种评分系统存在评价差异时患者人数的交叉表
| 项目 | SLEDAI (分) | 合计 | |
|---|---|---|---|
| >9 | ≤9 | ||
| BILAG分级A或B | 106 | 21 | 127 |
| BILAG分级C、D或E | 5 | 4 | 9 |
| 合计 | 111 | 25 | 136 |
注：BILAG：英国狼疮评估组评分
以AI=7为截点对2种评分系统进行评估。结果显示Classic BILAG曲线下面积（AUC）为0.748[95%可信区间（CI）（0.566，0.929）]，SLEDAI-2000曲线下面积为0.693[95% CI（0.511，0.876）]。提示Classic BILAG较SLEDAI-2000的AUC更接近1，用于评估肾脏活动性更加可靠（图1）。
SLE难以根治，治疗上以控制疾病活动为主。因此评估患者的疾病活动情况对治疗方案的制定及预后的判断有非常重要的指导意义。现SLEDAI评分系统及BILAG评分系统广泛用于临床[8]，但对SLE活动性的评估并不能代表肾脏活动。目前LN治疗主要依据肾脏活检病理情况。综合评价LN患者疾病状况及肾脏活动度，才能得出科学的评价方法。本研究以LN患者为研究对象，选择BILAG评分系统中的Classic BILAG评分以及SLEDAI评分系统中的SLEDAI-2000进行比较，探讨评价LN患者疾病活动性时BILAG及SLEDAI两种评分系统的差异。
实验室指标中，体现LN患者肾脏活动性的尿红细胞、血红蛋白、尿蛋白定量（24 h）与Classic BILAG评分相关性均好于SLEDAI-2000评分，提示Classic BILAG能更好反映肾脏活动。
NIH病理评分是国际公认的用来评价LN病理AI、CI以及TIL的可靠评分。本研究结果显示Classic BILAG与AI、TIL的相关性均好于SLEDAI-2000。Classic BILAG与AI相关性>0.5可以较好地反映出LN肾脏活动性病变，且Classic BILAG与血红蛋白、TIL均有较好相关性也可在一定程度上反映出LN肾脏间质活动性改变。而SLEDAI-2000仅与AI呈正相关，相关系数<0.5，且与TIL无相关性。在以病理评分AI为判断标准绘制的ROC曲线中，BILAG评分AUC>0.7，可用于评价LN患者肾脏活动度。而SLEDAI评分AUC<0.7，准确性较低。因此在评价LN肾脏病理活动性改变方面，Classic BILAG更优于SLEDAI-2000。
进一步分析2种评分系统结果差异较大时，LN患者的尿蛋白定量（24 h）、肾脏病理评分的状况。当SLEDAI评分≤9但BILAG分级A或B时，根据SLEDAI评分标准，5~9分时为轻度活动。但该组仍有52%患者尿蛋白量（24 h）为0.5~3.5 g，19%患者呈现大量蛋白尿（≥3.5 g），有较高的AI、CI、TIL评分，提示这部分患者仍有很大比例处于肾脏病变中、重度活动期，需积极治疗。此组患者评分与BILAG结果较符合。当SLEDAI评分>9分但BILAG评分为C、D或E级时，患者尿蛋白定量（24 h）均<0.5 g，有较低的AI、CI、TIL评分。提示这部分患者多处于肾脏病变轻度活动期，此组患者也与BILAG评分较符合。以上结果提示BILAG评分系统评估肾脏活动性更准确。
分析BILAG评分系统优于SLEDAI评分系统的原因可能有以下几方面：① Classic BILAG评价项目共86项，项目细致全面，可以反映出病情的严重程度，例如不同程度的尿蛋白定量、血红蛋白、血小板、皮疹等有不同程度的分值。SLEDAI-2000评价项目仅24项，无法对病变严重程度进行区分。例如LN患者少量蛋白尿及大量蛋白尿提示肾脏活动度差别很大，但SLEDAI-2000均计4分，无法体现出肾脏病变严重程度。② Classic BILAG评价患者近4周与前4周的变化，按病情是否好转分别计分。SLEDAI评分系统将患者10 d内发生的病情计分，而无法体现病情变化。例如患者经治疗后尿蛋白定量降低，但是仍>0.5 g，SLEDAI-2000仍评分4分。③在SLEDAI-2000评分中，间质性肺炎等项目未纳入评分，且对心包炎、胸膜炎的计分必须有心包疼痛、胸痛为前提，临床上很多患者仅有心包积液或胸腔积液而无疼痛，这样无法计入SLEDAI-2000评分中，使多浆膜腔积液这一重要SLE活动特点无法很好通过SLEDAI-2000体现。因此SLEDAI-2000虽有简单易操作的优点，但这也是造成对患者病情评价不全面的最主要原因。
BILAG评分系统的缺陷主要体现在该评分系统的内容中不包括免疫指标，而SLEDAI评分系统内容中包括抗dsDNA抗体、补体C3。本研究可看出，抗dsDNA抗体、补体C3与SLEDAI-2000评分较Classic BILAG评分有更好的相关性，提示SLEDAI-2000评分在评价全身系统活动性时较Classic BILAG有优势。
综上所述，Classic BILAG与SLEDAI-2000均可以用于评价LN患者疾病活动性，但Classic BILAG与肾脏病变活动度有更好的相关性，在评价LN肾脏病变活动性方面，Classic BILAG评分更优于SLEDAI-2000评分，且在2种评分系统评分结果差异较大的情况下，Classic BILAG评分系统结果更准确。这为已经明确诊断但无条件行肾脏活检的LN患者提供了判断病情、制定治疗方案的依据。
