纤维肌痛（fibromyalgia，FM）是一种以全身弥漫性疼痛为主要特征的风湿性疾病，严重影响着患者的身心健康，是风湿科门诊中很常见的疾病，在风湿科疾病中排名第二，仅次于OA。纤维肌痛在全球患病率为2%^[1]，就亚洲而言，韩国人群患病率为2%^[2]，中国香港地区人群患病率为1%^[3]，中国（大陆和台湾）目前缺乏流行病学资料。如用中国香港地区的1%的患病率来推算，中国14亿人口中应有约1 400万纤维肌痛患者。

然而，不论是对于患者还是医疗专家，纤维肌痛的诊断和治疗仍然面临着挑战。据报道，患者常常耗费2年以上的时间、平均就诊于3.7个医生才能被确诊^[4]，有的纤维肌痛患者甚至用了10年的时间才能得以确诊^[5]。患者求诊于不同科室、不同医生的过程中，产生的费用也是相当高的^[6]；在我国，尚缺乏此方面的统计。近年有研究报道了本病的首诊误诊率为87%^[7]，反映出纤维肌痛在中国的医疗界和普通百姓中仍是一种"鲜为人知"的疾病。

EULAR于2007年首次发布了纤维肌痛治疗管理推荐意见^[8]。其意见是基于2005年及以前的证据，由于当时临床研究数据的匮乏，在9项建议中，只有3项具有临床证据支持，大多数推荐意见更多的属于"专家意见"。在之后的10年中，随着大量药物和非药物疗法的临床试验开展，已发表的系统评价评估了几乎所有普遍使用的治疗方法。因此，本着基于证据的宗旨，EULAR于2015年通过对已发表系统评价的内容和质量进行了评估，制定了符合循证医学原则的药物、非药物方法以及综合疗法的管理指南，是目前最新的纤维肌痛管理推荐指南^[9]，为临床治疗纤维肌痛提供了可靠的依据。

新版EULAR纤维肌痛治疗管理推荐意见是由来自欧洲12个国家的多学科专家组成的委员会，对涉及纤维肌痛治疗的药物以及非药物疗法的系统评价以及Meta分析进行评估的基础上制定，最终形成了诊疗基本原则，并提出了以高质量的临床研究为依据的5条非药物治疗和5条药物治疗的具体建议。评估的主要疗效指标包括疼痛、疲劳、睡眠质量和日常功能，采用评估、发展和评价系统（the Grading of Recom-mendations Assessment，Development and Evaluation system，GRADE system）^[10]对目前用于治疗本病的每一种药物以及非药物治疗进行了详细的评估并且提供了推荐等级；形成推荐等级时，主要考虑了非药物或药物疗法所涉及的临床试验数量、患者数量、涵盖的症状种类、文献的质量以及疗效的可信度、不良反应以及治疗费用等因素。

推荐治疗方法的力度包含：强推荐（strong for），弱推荐（weak for），弱反对（weak against）和强反对（strong against）。除此之外，还有"仅限于研究使用"的建议。在有证据支持的条件下，强推荐意味着，应向所有或几乎所有的患者推荐该项治疗。强反对意味着，应向所有或几乎所有的患者反对该项治疗。弱推荐意味着应向大多数人推荐该项治疗，弱反对意味着应向大多数人反对该项治疗^[11]。最后，所有成员将对推荐治疗的认同程度进行评分，"0"代表完全不同意，"10"代表完全同意。因此指南中对各项推荐治疗的最后认同度（0~100%）反映了委员会成员对评分在7及7以上治疗手段的表决结果^[11]，例如，对于有氧和力量锻炼，100%的成员对其评分都是≥7，所以认同度为100%一致。

药物治疗方面，新版管理推荐并没有对目前任何药物给出强推荐的建议，仅对6种药物进行了弱推荐，将3类药物定为弱反对，2类药物定为强反对，并有1种药物被推荐仅用于研究。本次未检索到关于糖皮质激素、强阿片类、大麻酚类和抗精神病药物的系统评价，但是基于缺乏有效性依据和在个别试验中高风险的不良反应和成瘾性，此次推荐意见强烈反对将强阿片类和糖皮质激素应用于治疗纤维肌痛患者。

弱推荐的药物（75%~100%一致）有：①阿米替林（amitri-ptyline），低剂量服用可以改善疼痛（疼痛程度可以下降30%的需要治疗人数为3.54）、睡眠质量，并在改善疲乏方面有轻度疗效。②抗惊厥药普瑞巴林（pregabalin），具有改善疼痛的效果（疼痛程度可以下降30%的需要治疗人数为9），并在改善疲乏、睡眠质量方面有轻微疗效，在改善躯体功能方面没有疗效。③血清去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀（duloxetine）和米那普伦（milnacipran），度洛西汀在减轻疼痛方面有效，并有轻度改善睡眠和改善躯体功能的疗效，但在改善疲乏方面无效；米那普伦可以减轻疼痛，并对疲乏、躯体功能有轻度疗效，对改善睡眠质量无效。④曲马多（tramadol），弱阿片样药物，可以改善疼痛程度。⑤环苯扎林（cyclobenzaprine），对疼痛的治疗无效，在治疗12周后有改善睡眠的轻微疗效。

鉴于缺乏疗效、安全问题和所基于临床研究的样本量及质量问题，被弱反对（81%一致）的药物有：①单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs），在改善疼痛上有中等疗效，疲乏和睡眠改善无效，但有报道发生危及生命的相互作用。②选择性血清素再摄取阻断剂（selective sero-tonin reuptake inhibitors，SSRI），对于疼痛、睡眠有中等程度的效果，但是对于疲乏无效。③ NSAIDs，并未显示出治疗作用。被强反对（94%~100%一致）的药物有：①生长激素（growth-hormone），有缓解疼痛作用，在改善躯体功能方面没有见到满意疗效，而药物安全性方面仍需考虑（发生睡眠障碍、腕管综合征）。②羟丁酸钠（sodium oxybate），对于疼痛程度，睡眠问题和疲乏症状仅有轻微疗效。由于样本量小等问题，抗惊厥药加巴喷丁（gabapentin）被推荐仅用于研究（100%一致）。

非药物治疗方面，考虑到锻炼在疼痛、体能和健康方面的效果以及其实用性、相对低花费、没有安全隐患方面的优势，该指南强烈推荐锻炼（exercise）作为治疗的首选，并对针灸（acupuncture）等4种非药物治疗以及多元治疗进行了弱推荐，将5种非药物治疗定为弱反对，整脊疗法（chiropractic）、意象引导（guided imagery）和顺势疗法（homeotherapy）定为强反对。由于疗效证据不够充分，新版管理推荐未对电热和光疗、植物热疗法、音乐治疗，记日记或讲故事和静态磁疗法形成推荐意见。

锻炼为强推荐（100%一致），包括有氧锻炼与力量训练，都可以改善疼痛和提高躯体功能。弱推荐的非药物疗法（71%~93%一致）有：①针灸，作为标准治疗的辅助治疗，可以使患者得到改善30%疼痛的受益，电针也可以改善疼痛和疲乏。②认知行为治疗（cognitive behavioral therapy），在缓解疼痛和改善失能方面有疗效，并且效果持续较长时间。③水疗法/温泉疗法（hydrotherapy/spa therapy），中位数为4 h的水疗（时间范围200~300 min）有改善疼痛的作用，并且可以维持较长时间（中位数：14周），水疗法和温泉疗法具有相类似的效果。④冥想运动（meditative movement），包括太极、瑜伽、气功和身体觉醒疗法，总治疗时间为12~24 h，对睡眠和疲劳有改善，其中部分疗效可以长期维持。⑤关注力/心身治疗（mindfulness/mind-body therapy），虽然所基于的临床研究结果受偏倚的影响较大，但仍显示关注力引导的减压疗法可以在治疗后立即改善疼痛症状。⑥多元治疗（multicomponent therapy），在治疗后立即减轻疼痛和疲劳，但效果短暂。

由于患者数量少、试验规模小、对照措施不当、试验质量低下，甚至研究结果并不一致、缺乏足够证据来评估疗效和安全性等原因，被弱反对的非药物疗法（86%~100%一致）有生物反馈（biofeedback）、辣椒素（capsaicin）、催眠疗法（hypnotherapy）、按摩（massage）、S-腺苷基蛋氨酸（S-adenosyl methionine，SAMe）。而已有的系统评价或Meta分析没有观察到整脊疗法对缓解疼痛的效果，并鉴于整脊疗法的安全性，新版管理推荐给出了强反对（93%一致）的建议。其他补充及替代疗法，包括意象引导疗法和顺势疗法，由于试验都有严重的缺陷，也给出了强反对（93%一致）的建议。

根据专家意见，新版管理推荐意见认为纤维肌痛的治疗应以提高生活质量为目的，及时诊断，具体治疗方案应在医生与患者共同决定的基础上，采取循序渐进的步骤。首先是患者教育和非药物疗法（锻炼），患者教育应提供给患者关于疾病的信息，包括介绍疾病的书面材料，并且对患者的疼痛、体能和社会心理状态进行综合评估；同时基于实用性、费用、安全性和患者意愿，首先应采用非药物治疗。如果无效，进一步的治疗（均为弱推荐）则应根据患者的具体情况考虑以下治疗方法：心理治疗（用于伴有情绪障碍或对应对措施无效的患者），药物治疗（用于有严重疼痛或睡眠障碍的患者），以及/或者多元化康复治疗（用于严重失能的患者），具体推荐意见见表1，疾病的诊疗流程见图1。

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表1

纤维肌痛治疗管理推荐意见

表1

纤维肌痛治疗管理推荐意见

	建议		证据等级	分级	推荐强度	一致性(%)a
首要原则	最佳管理要求及时诊断。全面了解纤维肌痛需要综合评估疼痛、功能、社会心理状况。其异常的疼痛进程和其他伴发的特征使得纤维肌痛应当被视为一种复杂且具有多样性的疾病。总之，纤维肌痛的管理需要以渐进的方法进行		Ⅳ	D		100
	纤维肌痛的管理旨在提高与健康相关的生活质量，平衡益处和治疗风险，治疗是根据疼痛强度、功能、相关特征（如抑郁）、疲劳、睡眠障碍和患者意愿以及并发症，结合非药物和药物治疗的多学科方法与患者共同制定的。最初的管理应集中在非药物治疗		Ⅳ	D		100
具体建议	非药物治疗
		有氧和力量性锻炼	Ⅰa	A	强	100
		认知行为治疗	Ⅰa	A	弱	100
		多元治疗	Ⅰa	A	弱	93
		已确定的物理治疗：针灸或水疗	Ⅰa	A	弱	93
		冥想运动治疗（气功、瑜伽、太极）和基于注意力的减压治疗	Ⅰa	A	弱	71~73
	药物治疗
		阿米替林（小剂量）	Ⅰa	A	弱	100
		度洛西汀或米那普仑	Ⅰa	A	弱	100
		曲马多	Ⅰb	A	弱	100
		普瑞巴林	Ⅰa	A	弱	94
		环苯扎林	Ⅰa	A	弱	75

注：^a工作组评价同意度的评分百分比在0~10的数字评定表上的最小值是7

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图1

纤维肌痛治疗管理建议流程图

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图1

纤维肌痛治疗管理建议流程图

与2007年版EULAR建议相比较，新版管理推荐意见在评估指标的选择上，除仍以改善疼痛作为检验疗效的主要指标外，还纳入了评估疲劳、睡眠质量和日常功能。除此之外，新版管理推荐意见以临床研究证据为基础，增加一些新的非药物治疗的推荐，建议非药物治疗为一线治疗，如果治疗无应答，应该根据患者的需要进行个性化治疗，其中可能包括药物治疗。

新版管理推荐意见与近年来加拿大、以色列和德国发表的治疗纤维肌痛指南相比较^[12]，均肯定了个性化治疗的需求和非药物治疗的首选作用。本指南与其他指南不同之处，在于药物治疗的推荐力度不同：加拿大和以色列强烈推荐使用抗惊厥药和血清去甲肾上腺素再摄取抑制剂，而德国和EULAR则为弱推荐。同时，在个性化非药物疗法上的推荐力度也存在差异，例如，德国强烈推荐冥想疗法，但以色列仅推荐给少数患者，EULAR则评估为"弱推荐"。产生上述不同的原因是更新的临床证据。

在本次新版管理推荐意见制定工作中，对于证据不足或缺乏而不能加以推荐的纤维肌痛治疗中的重要领域也加以梳理，并从是否可能用于指导治疗、是否可以开展临床研究、是否可以获得科研经费三方面考虑，对这些"空白领域"进行了总结，确定了以下5个研究课题：哪种运动最有效：力量训练和/或有氧运动？药物治疗和非药物治疗方法的联合是否比单一治疗更有效？纤维肌痛患者是否有能预测治疗应答与否的特征？当纤维肌痛与炎症性关节炎合并时，该如何治疗？健康机构的哪些方面有益于患者的预后（谁是纤维肌痛患者最好的健康机构）？而未来进行上述领域的研究方法，除随机对照试验外，注册性和观察性研究等替代方案应予以考虑；同时，还应考虑采用定性研究以确定患者的需要。

修定后的EULAR治疗指南新纳入了近10年纤维肌痛药物和非药物治疗的证据。这些循证证据使EULAR推荐意见由主要是基于专家意见，提高到以高质量的系统评价和Meta分析为依据。然而，尽管有这些证据，许多治疗的效果和安全性还是有待考证。希望我国学者可以通过学习国际纤维肌痛研究成果，提高国内纤维肌痛的诊治水平和研究水平，在纤维肌痛研究领域有所作为。