患儿女，11岁，1个月前无明显诱因下出现双眼角皮疹，逐渐增多，3 d后皮疹波及鼻部周围，并横跨鼻梁。26 d前出现发热，体温波动于37.5~38.5 ℃，热前有畏寒，无寒战，发热时皮疹明显，热退后皮疹变淡，就诊当地医院，ALT 96 U/L、AST 73 U/L，给予布洛芬口服对症治疗仍有发热，皮疹无明显好转。20 d前皮疹扩展至两侧耳廓，热峰较前上升，波动于39~39.3 ℃，并出现双手肿胀，伴手指屈曲受限、疼痛，晨起时明显，手指甲床发红。10 d前就诊我院，门诊拟"发热待查"收入感染科。入院查体：血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高149.0 cm，体质量35.5 kg，神志清醒，精神一般，眼睑可见暗红色皮疹，鼻梁周围可见淡棕色陈旧皮疹及少许红色斑丘疹，双耳廓边缘可见少许斑疹及白色脱屑，双手掌指及指间关节、肘关节伸侧、耳廓可见淡红色皮疹，四肢甲床红肿、双拇趾可见丁香色坏死，双手及双足轻度水肿，双足大拇趾掌跖关节稍红肿，活动受限，跖指关节屈侧可见钙化点，心脏和肺部听诊无异常，腹软，平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统无明显异常，肌力评估（childhood myosi-tis assessment score，CMAS）为49/52分。因皮疹比较分布"特殊"，考虑"DM"转入我科。入院后多次ALT、AST、CK、LDH、α-羟丁酸脱氢酶增高，但CK增高不明显（见表1），免疫球蛋白、补体均正常，ANA、抗dsDNA等自身抗体均阴性，16项肌炎特异性抗体提示抗黑色素瘤分化相关基因（MDA-5）抗体IgG（+）。胸部高分辨率CT显示两下肺靠近胸膜处有少许条索状影，肺功能正常，肌电图提示轻度肌源性损害，右大腿磁共振，右侧闭孔外肌及右侧大腿周围肌群内异常T2W1高信号灶（见图1），肱二头肌处肌肉活检提示炎性肌病（镜下所见如图2）。

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表1

患者实验室检查结果

表1

患者实验室检查结果

项目		外周血
		白细胞(×109/L)	红细胞(×1012/L)	血红蛋白(g/L)	血小板(×109/L)
治疗前	第1次	5.2	4.75	124	184
	第2次	3.7	4.8	125	188
	第3次	13.0	4.74	126	212
治疗后	第1次	14.3	4.2	107	277
	第2次	4.3	3.59	99	163
	第3次	6.4	3.88	108	210
	第4次	12.5	4.16	123	268
正常值范围		4~10	3.5~5.5	110~160	100~300

项目		静脉血(U/L)
		ALT	AST	LDH	α-羟丁酸脱氢酶	CK	CK-MB
治疗前	第1次	213	257	380	392	190	12
	第2次	157	194	496	433	192	40
	第3次	340	838	377	330	218	18
治疗后	第1次	48	42	290	-	40	15
	第2次	77	60	277	214	26	8
	第3次	284	168	323	227	28	14
	第4次	61	51	384	-	24	10
正常值范围		0~40	0~40	114~240	25~200	20~180	<25

项目		静脉血
		血淀粉酶(U/L)	尿淀粉酶(ng/ml)	脂肪酶(U/L)	铁蛋白(ng/ml)	血糖(mmol/L)	ESR(mm/1 h)
治疗前	第1次	-	-	-	819.0	-	7
	第2次	-	-	-	1 065.0	4.5	-
	第3次	1 392.0	1 199	1 931.0	-	6.3	-
治疗后	第1次	349	192	365	-	-	-
	第2次	161	187	192.4	863.7	-	18
	第3次	111	135	73	507.2	5.1	43
	第4次	158	72	58	-	-	-
正常值范围		0~220	0~11	0~60	10.9~92.24	3.9~5.8	0~20

注："-"未检查，每次检查间隔1周左右

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图1

右腿MRI平扫右侧大腿周围肌群内异常T2W1高信号灶（（A：右侧闭孔外肌；B：右侧大腿周围肌群）

图2

肱二头肌肌肉活检病理[A：肌纤维大小直径（30～45 μm），偶见单个变性和再生肌纤维，可见单核炎症细胞散在或积聚在肌束膜、肌内膜和个别小血管周围HE染色×200；B：单核炎症细胞处活性增高ACP染色×200；C：肌纤维膜上Dysferlin蛋白可见广泛表达免疫组织化学染色×200；D：CD4+ T细胞在炎性细胞处有阳性表达免疫组织化学染色×200；E：CD8+ T细胞在部分肌原纤维内及炎性细胞处有阳性表达免疫组织化学染色×200；F：MHC⁃1在肌束膜、肌内膜和小血管周围有阳性反应免疫组织化学染色×200]

图3

腹部增强CT提示胰腺水肿（A：治疗前水肿的胰腺；B：治疗后的胰腺）

图4

治疗前后相关实验室指标的变化

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图1

右腿MRI平扫右侧大腿周围肌群内异常T2W1高信号灶（（A：右侧闭孔外肌；B：右侧大腿周围肌群）

图2

肱二头肌肌肉活检病理[A：肌纤维大小直径（30～45 μm），偶见单个变性和再生肌纤维，可见单核炎症细胞散在或积聚在肌束膜、肌内膜和个别小血管周围HE染色×200；B：单核炎症细胞处活性增高ACP染色×200；C：肌纤维膜上Dysferlin蛋白可见广泛表达免疫组织化学染色×200；D：CD4+ T细胞在炎性细胞处有阳性表达免疫组织化学染色×200；E：CD8+ T细胞在部分肌原纤维内及炎性细胞处有阳性表达免疫组织化学染色×200；F：MHC⁃1在肌束膜、肌内膜和小血管周围有阳性反应免疫组织化学染色×200]

图3

腹部增强CT提示胰腺水肿（A：治疗前水肿的胰腺；B：治疗后的胰腺）

图4

治疗前后相关实验室指标的变化

治疗经过和随访：入科后给予甲泼尼龙48 mg静脉滴注，次日呕吐、腹痛进行性加剧，脐上压痛明显，血和尿淀粉酶、脂肪酶均增高（见表1），血糖增高，腹部增强CT提示胰腺水肿（见图3A）。考虑并发胰腺炎，随即给予禁食、胃肠减压、胃肠外静脉营养、抗菌药防治感染、注射用生长抑素静脉维持抑制胰液分泌等。原发病予以甲泼尼龙1 000 mg静脉滴注，连续3 d，共2个疗程。同时先后给予静脉丙种球蛋白（IVIG）500 mg·kg^-1·d^-1，连续4 d和环磷酰胺冲击（见图4）。甲泼尼龙冲击等治疗后呕吐停止，腹痛逐渐好转并缓解，血、尿淀粉酶、血脂肪酶逐渐恢复正常（见表1），复查腹部CT显示胰腺水肿明显好转（见图3B），皮疹明显减轻。随访3个月，每个月环磷酰胺600 mg冲击1次，皮疹逐渐消退，无呕吐及腹痛，各项随访指标无明显异常（见表1），肺部CT无异常。

幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）是一种罕见的慢性炎症性疾病，但其是儿童最常见的特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM），约占IIM的85%，年发病率为（0.19~4.1）/100万儿童^[1,2]。JDM的病因不明，发病机制不清楚，可能与环境因素和感染有关，主要病变在皮肤和肌肉^[3]。典型皮肤改变是高春征（Gottron′s papules）和眼睑紫红色皮疹，肌肉受累表现为对称性近端肌力下降。该病还可以累及其他器官，如常见受累器官有胃肠道、心脏、肺、肾脏和眼睛等^[4,5]。1975年Bohan和Peter提出DM诊断标准^[6]，2006年，国际儿童风湿科实验组织（PRINTO）对DM诊断标准进行了修订，将肌肉MRI作为诊断标准之一^[7]。1991年Euwer和Sontheimer^[8]将无肌炎性皮肌炎（ADM）定义为"有DM特征性皮炎而无肌炎"。2002年Sontheimeri^[9]提出临床无肌病性皮肌炎（CADM）概念，其包括ADM和寡（低）肌病性皮肌炎（HDM），以及HDM、ADM和经典型肌炎的诊断标准。其中HDM是指：一种有DM典型的皮肤损害，无临床明显肌病症状，但有肌酶水平的轻度升高或有肌电图、肌活检或肌肉MRI等某项辅助检查的异常，病程超过6个月。依据本例血管炎改变的皮疹，肌力评估（CMAS49/52分）基本正常，ALT、ASL、LDH、CK轻度稍高，在后期随访中CK始终正常，右侧大腿MRI提示炎症性肌病改变，活检提示炎症性肌炎改变，患儿符合HDM诊断。患儿无肾脏等其他系统受累，ANA、抗dsDNA等自身抗体均阴性，可排除SLE所致血管炎表现。患儿肺部CT提示轻度间质病变，与抗MDA5抗体阳性相符，抗MDA5抗体阳性的患儿容易出现快速进展型间质性肺疾病，随访过程肺部病变消失。

DM病程中出现呕吐和腹痛的常见原因是胃肠血管炎^[5]。本研究患者病程中出现呕吐伴有腹痛，且进行性加剧，有全腹肌紧张和压痛，血淀粉酶增高3倍以上，尿淀粉酶增高，腹部CT提示胰腺水肿，依据胰腺炎诊断标准^[10]，患者应该考虑并发急性胰腺炎。儿童胰腺炎的病因与成人不同，成人胰腺炎的病因主要是胆石症、慢性感染、肿瘤及酗酒等，而儿童的常见病因是全身性疾病，主要为自身免疫病和自身炎症性疾病，其他病因还有外伤、药物诱导、胆管系统疾病和感染等，但尚有大约30%~37%的患儿病因不明^[10,11]。患儿无外伤史、未服特殊药物，腹部影像学未发现胆管有病变，相关病原体血清学检测阴性均不支持患者存在感染，考虑全身性疾病引起，即DM所致。引起胰腺炎的自身免疫病有SLE、过敏性紫癜、川崎病等，SLE可能是引起胰腺炎最常见的自身免疫病^[12,13]。自身免疫病引起胰腺炎机制不是十分清楚，可能是胰腺为自身免疫性炎症的靶器官之一，或血管炎症致动脉闭塞和静脉血栓形成^[12]。

糖皮质激素也可引起胰腺炎，Sadr-Azodi等^[14]研究6 161例胰腺炎患者和61 637名对照组发现，正在接受口服糖皮质激素的人群与未接受糖皮质激素治疗的人群相比，前者患胰腺炎的危险度增加[OR=1.53；95%CI（1.27，1.84）]。本院研究患者在尚未接受糖皮质激素治疗前发生胰腺炎，因此，考虑DM与糖皮质激素无关。糖皮质激素仍然是DM首选药物，对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，以及有严重并发症如肠血管炎、胰腺炎等患者应给予甲泼尼龙冲击治疗^[15]。本例在甲泼尼龙冲击的基础上，予以了IVIG和环磷酰胺冲击治疗，经积极治疗，呕吐、腹痛等胰腺炎症状及实验室指标迅速得到控制，之后随访也未发现胰腺炎相关并发症的出现。

总之，DM并发胰腺炎十分罕见，多见于儿童。DM早期甚至糖皮质激素治疗前出现胰腺炎，应该考虑为DM所致；如果在DM的糖皮质激素治疗过程中，特别是疾病活动不明显时出现胰腺炎，应该排除糖皮质激素诱导的胰腺炎。DM并发胰腺炎时除治疗胰腺炎外，还应积极治疗原发疾病。