患者女，21岁。患者以"发热伴关节疼痛、肿胀10 d"入院。患者入院前10 d出现发热，以午后体温升高为著，自测体温38.5 ℃，伴有全身多关节疼痛、肿胀，自服"感冒药"后，症状无改善，体温升至40 ℃。发热3 d后来我院发热门诊就诊，给予头孢克肟和左氧氟沙星抗感染治疗1周后，体温未降，同时患者出现双手指末端指腹部出现小出血点伴脱发，伴有胸闷和气短。就诊以发热待查收入院。既往史：7年前被诊断1型糖尿病，长期注射胰岛素治疗，门冬胰岛素量为早12 U，中13 U，晚13 U，睡前甘精胰岛素15 U。曾出现酮症酸中毒10余次。家族史：父母及直系亲属均无糖尿病史和类似患者样病史。入院查体：体温38.8 ℃，脉搏100次/min，呼吸频率20次/min，血压130/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高168 cm，体质量63 kg，神志清楚，精神差，头发略稀疏，无面部皮疹，双手指腹可见有小出血点，口腔无溃疡。右侧耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上可及肿大淋巴结，直径约1.0 cm×0.8 cm，压痛阳性，质韧，界限清晰。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性口罗音。心率100次/min，律齐，可闻及奔马律，未闻及杂音。腹软，下腹部有压痛，移动性浊音可疑。双手关节无肿胀，无压痛。双肩、双肘关节无肿胀，压痛（+），双膝关节肿胀，压痛明显（++），活动受限。双下肢无水肿。入院查：血常规：白细胞3.06×10⁹/L、中性粒细胞85.4%、血红蛋白113 g/L、血小板140×10⁹/L，尿常规：尿蛋白（+），红细胞84.90/μl，ESR 39 mm/1 h，CRP 169 mg/L，生化：白蛋白29.67 g/L、乳酸脱氢酶652 U/L、肌酐56 μmol/L、葡萄糖13.51 mmol/L，免疫：C3 0.63 g/L、C4 0.13 g/L，ANA谱：核颗粒型1∶3 200，抗nRNP/Sm抗体（+++），抗dsDNA抗体（-），心电图示：心率106次/min，胸部X线片提示：双侧胸腔积液，盆腔CT提示：盆腔积液。患者住院后，诊断："发热待查，呼吸道感染，1型糖尿病"，继续给予抗生素治疗（哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星），用药5 d时，患者仍然间断高热，精神不佳，饮食、睡眠差，颈部淋巴结肿大明显，并行活体淋巴结病理检查。入院6 d时转入风湿科病房，患者有关节炎及多浆膜炎表现，且化验结果白细胞减少，ANA滴度异常，淋巴结病理结果提示：组织细胞性坏死性淋巴结炎，诊断：SLE、急性淋巴结炎、胸膜炎、胸腔积液、1型糖尿病。转入后准备给予静脉用甲泼尼龙治疗，患者因既往酮症酸中毒病史，故拒绝糖皮质激素治疗。后与内分泌科医生进行讨论，共同制定治疗方案，再次与患者进行沟通同意糖皮质激素治疗。加用甲泼尼龙80 mg，每日1次后，患者血糖波动于16~20 mmol/L，调整睡前甘精胰岛素注射剂量，同时根据血糖水平追加短效胰岛素治疗，考虑患者因高热精神、食欲差，适当补充葡萄糖及中和剂量的胰岛素治疗。2 d后，患者体温降至正常，关节症状明显改善，肿大淋巴结明显缩小，食欲明显改善。治疗3 d后查尿蛋白（24 h）阴性。后改用口服甲泼尼龙24 mg，每日2次，治疗1周后出院。出院后门诊随访，病情平稳，并加用硫唑嘌呤治疗，甲泼尼龙逐渐减量。

1型糖尿病、SLE为临床相对常见病，但同时患有1型糖尿病、SLE临床少见。检索发现国际上有3例1型糖尿病合并SLE的报道，患者均为儿童^[1,2,3]，而本例患者为成年人，国内尚未见相关报道。

1型糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。目前认为与遗传、环境及自身免疫因素均有关。1型糖尿病为多基因遗传性疾病，遗传易感性与HLA区域密切相关，而HLA区域与免疫调节以及自身免疫病的发生密切相关。故1型糖尿病易伴发其他自身免疫病，如RA、AS、自身免疫性甲状腺疾病、多发性硬化症和银屑病等，但1型糖尿病合并SLE国内尚未见相关报道^[4]。1型糖尿病中绝大多数为自身免疫性糖尿病，其发病机制有体液免疫与细胞免疫，但细胞免疫更为重要。1型糖尿病是T细胞介导的自身免疫病的参与，1型糖尿病患者Th2细胞功能低下，Th1细胞数量增多活化能力增强，通过分泌INF-γ诱导巨噬细胞激发迟发型超敏反应而导致胰岛β细胞的破坏^[5]。

SLE是一种慢性、多系统受累的自身免疫病，其血清具有多种自身抗体。本病以育龄女性多见。病因至今不明。研究发现，SLE的许多易感基因与部分自身免疫病相关：如PTPN22与RA、1型糖尿病、白癜风、甲状腺功能亢进^[6]。此外，多项研究表明，SLE患者Th1/Th2细胞因子网络失衡，Th2型细胞因子过度产生，引发多克隆B细胞活化，体液免疫功能亢进，产生多种针对自身组织的抗体，进而造成机体多个组织器官损害^[7]。

本例患者7年前有多饮、多食、多尿和体质量减轻，并检查胰岛自身抗体谱：谷氨酸脱羧酶抗体和抗胰岛细胞抗体阳性，故明确诊断1型糖尿病。在1型糖尿病基础上，本次患者出现脱发、双侧胸腔积液、双手关节和双膝关节疼痛和肿胀、白细胞减少、尿蛋白（+）、核颗粒型1∶3 200，和多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、盆腔）。故依据ACR1997年的SLE分类标准，SLE诊断明确。

患者以上两者疾病均为多基因遗传性疾病，遗传易感性与HLA区域密切相关，研究发现90%~95%的1型糖尿病患者携带HLA-DR3，HLA-DR4，而研究也发现SLE患者中HLA-DR2、HLA-DR3、HLA-DR4频率异常^[8]，推测两者可能存在共同的疾病易感基因HLA-DR3、HLA-DR4；也有研究发现1型糖尿病与SLE还存在其他的易感基因：STAT4及TNFAIP3^[9,10]，提示二者有共同的发病机制。同时1型糖尿病与SLE发病机制均涉及免疫学异常，考虑可能在淋巴细胞因子网络的作用下体内T、B细胞异常活化，Th1/Th2平衡状态被打破，使机体处于Th1/Th2漂移状态，为二者的合并存在创造了免疫学发病基础。

本例患者的治疗对风湿科医生是一个挑战，SLE合并糖尿病很容易让风湿科医生想到糖皮质激素对患者糖尿病造成的血糖影响，及诱发酮症酸中毒的可能，因此在用药时特别慎重，并与内分泌科医生共同讨论，掌握好糖皮质激素同胰岛素之间的用药平衡，同时又能控制疾病，以不增加患者血糖升高的风险，本例患者在两科医生的管理下，病情很快得到控制。因此治疗SLE合并1型糖尿病需要多科协作、密切配合保障患者的良好转归。