SS是一个可累及全身多个器官系统的自身免疫病，ANA、抗Ro/SSA抗体等自身抗体阳性常见，其最突出的组织学特征是外分泌腺的淋巴细胞浸润，合并冷球蛋白血症和低补体血症者预后较差。SS常见的临床表现是腺体受累导致的口干、眼干等干燥症状（SICCA），另外常合并乏力、肌肉关节疼痛等系统症状。2%~5%的患者可合并淋巴瘤。关于SS的治疗目前尚无统一的建议，以针对口眼干症状的对症治疗，以及针对系统受累的免疫抑制剂治疗为主。然而，不同治疗方案的有效性及安全性并未得到统一的认识。因此，EULAR设立了由来自五大洲30个国家（包括中国在内）的77名风湿科、内科、口腔科、眼科、皮肤科等多学科专家组成的干燥综合征工作组（SS Task Force），经过全面的文献综述和讨论表决，就SS局部和系统治疗达成了共识，总结为3条基本建议和12条针对性建议，于2019年10月发表在Annals of the Rheumatic Diseases杂志上。具体治疗推荐如下。

由于基本建议为原则性建议，故并未基于文献提供的证据。

① SS患者需在综合性的诊疗中心或与其有密切合作的诊疗中心进行诊治[证据水平（LoE）（0~5级）NA；支持水平（LoA）（0~10分）9.2]。

②对于口眼干燥症状，应该首选局部的对症治疗（LoE NA；LoA 8.9）。

③针对活动性的系统性病变应该进行全身性治疗（LoE NA；LoA 9.1）。

针对三大主要症状（干燥、乏力和疼痛）及腺体外系统受累提出了共12条针对性建议。

①开始针对口干症状的治疗之前，应先评估涎腺的基础功能（LoE 5；LoA 8.7）；推荐通过客观检查总体唾液流率评估涎腺功能，从而除外主观因素或SS以外其他疾病造成的口干（如口腔念珠菌病、灼口综合征等）。

②口干症状的一线治疗应根据涎腺功能进行：轻度功能下降者给予涎腺非药物性刺激；中度功能下降者给予药物涎腺刺激；重度功能下降者给予唾液替代品（LoE Ⅰa/*Ⅱb，LoA 8.7）（图1）；不推荐硫酸羟氯喹、口服糖皮质激素、免疫抑制剂或利妥昔单抗注射液（美罗华）用于口干症的治疗。

点击查看大图

图1

SS患者涎腺功能评估及治疗推荐流程图

点击查看大图

图1

SS患者涎腺功能评估及治疗推荐流程图

③干眼症的一线治疗包括人工泪液、眼凝胶及眼膏（LoE 1a，LoA 9.5）；推荐每日2次起始，根据症状调整使用频率，最多可每小时1次。质地较黏稠的眼膏可夜间使用。

④难治性/严重干眼症可使用含有免疫抑制剂或血清的滴眼液（LoEⅠa/*Ⅰb，LoA 9.1）（图2）；不推荐硫酸羟氯喹、免疫抑制剂或利妥昔单抗用于干眼症的治疗。

点击查看大图

图2

SS干眼症患者的泪腺功能评估和治疗推荐流程图

点击查看大图

图2

SS干眼症患者的泪腺功能评估和治疗推荐流程图

⑤对于合并乏力、疼痛等症状的患者要评价是否合并其他疾病，评估病情的严重程度需要使用专门的评价工具（LoE5，LoA 9.0）；推荐使用标准化的评价指标，如EULAR干燥综合征患者报告指标（Sjögren′s syndrome patient reported index，ESSPRI）、疲劳评分量表、疼痛评分量表等，对患者的主观症状进行评估。

⑥使用镇痛药或其他改善疼痛的药物缓解疼痛症状时，需要考虑药物的疗效及潜在的副作用（LoE 4，LoA 8.9）；急性疼痛患者，建议使用对乙酰氨基酚或非NSAIDs；反复出现的慢性疼痛，建议使用硫酸羟氯喹，慢性非炎症性疼痛患者，建议通过体育锻炼及有氧运动改善身体功能。必要时可考虑抗抑郁药及抗癫痫药。

⑦对于有系统症状的患者建议使用干燥综合征疾病活动度指标（EULAR Sjögren′s syndrome disease activity index，ESSDAI）评估疾病活动度，并根据患者器官受累的严重程度进行治疗（LoE 4，LoA 9.0）；建议通过EULAR ESSDAI评价严重程度，从而决定用药。

⑧为控制活动性的系统受累，糖皮质激素应根据病情给予最小剂量和最短疗程（LoE 4，LoA 9.6）；建议对重症患者在诱导期使用甲泼尼龙冲击后继以0.5 mg·kg^-1·d^-1的泼尼松治疗；对于轻中症患者，继以不超过泼尼松0.5 mg·kg^-1·d^-1治疗，之后在联合免疫抑制的基础上，尽快将泼尼松减量至5 mg/d以下或停用。

⑨可以全身性使用免疫抑制剂以协助激素减量，但并无证据提示某种免疫抑制剂优于另一种（LoE 4，LoA 8.9）；对于可能需要长时间使用激素或有严重内脏器官受累的患者，建议使用免疫抑制剂。但需要考虑同时风险及获益。

⑩对于严重或难治性系统受累的患者，可考虑使用针对B细胞的靶向治疗（LoE Ⅰb，LoA 8.6）；对于严重或难治性系统受累的SS患者，尤其是合并高球蛋白血症导致的血管炎患者，可考虑使用利妥昔单抗注射液。

⑪有系统受累的患者，原则上应按照糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂的顺序进行单药或联合治疗（LoE 5，LoA 8.6）；对于大多数活动性系统受累的SS患者，建议糖皮质激素作为一线治疗药物，免疫抑制剂及生物制剂可分别作为二线及三线治疗。

⑫针对合并B细胞淋巴瘤的患者，应根据肿瘤的亚型和疾病阶段进行个体化治疗（LoE 4，LoA 9.7）。对于早期黏膜相关的淋巴瘤（MALT），小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）或淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL），可考虑观察或放射治疗。严重者可考虑以利妥昔单抗注射液为基础的化疗方案。

2019年EULAR针对SS治疗的建议是基于近年来治疗方面的最新证据而提出，综合了一系列基本建议和针对性的建议。尽管高质量的科学证据有限，也是基于大量有效的研究数据和证据，对局部治疗和系统治疗的有效性和安全性进行了总结。在临床工作中，根据这些建议做出临床决策，根据ESSDAI评分评估疾病活动度，将会对改善患者的预后带来很大帮助。期望关于治疗策略、预测因素等方面新的研究结果尽快面世，对治疗建议进一步更新，更明确有效地指导临床实践。