2019年ACR、美国脊柱炎协会（Spondylitis Association of America，SAA）、脊柱关节炎研究治疗网络（Spondyloarthritis Research and Treatment Network，SPARTAN）对成人AS和放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nonradiographic axial spondyloarthritis，nr-axSpA）治疗推荐意见进行了更新^[1]。一共86条推荐意见，主要包括成人AS活动期、成人AS稳定期、成人nr-axSpA活动期、成人nr-axSpA稳定期、并发症、疾病监测等方面的管理推荐，见表1。

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表1

2019年ACR/SAA/SPARTAN关于AS及nr-axSpA治疗的推荐意见更新

表1

2019年ACR/SAA/SPARTAN关于AS及nr-axSpA治疗的推荐意见更新

推荐意见		证据级别
成人AS活动期推荐意见
1.	强烈推荐使用NSAIDs优于不使用NSAIDs	低
2.	在某些条件下推荐持续使用NSAIDs优于按需使用	低至中等
3.	不推荐任何特定NSAID作为首选	低至中等
4.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或者托法替布优于不使用上述药物。柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤仅限于有明显外周关节炎或者无条件使用TNFi时	非常低至中等
5.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐TNFi优于托法替布	非常低
6.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，强烈推荐使用TNFi优于不使用TNFi	高
7.	不推荐任何特定TNFi作为首选	中等
8.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，强烈推荐使用SEC或IXE优于不使用SEC或IXE	高
9.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐TNFi优于SEC或IXE	非常低
10.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐SEC或IXE优于托法替布	非常低
11.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期且存在TNFi使用禁忌，在某些条件下推荐使用SEC或IXE优于柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或托法替布	低
12.	对于使用一种TNFi原发失效的成年AS活动期患者，在某些条件下推荐SEC或IXE优于另一种TNFi	非常低
13.	对于使用一种TNFi继发失效的成年AS活动期患者，在某些条件下推荐另一种TNFi优于非TNFi	非常低
14.	对于使用一种TNFi仍处于疾病活动期的成年AS患者，强烈不推荐更换为该TNFi的生物类似物	非常低
15.	对于使用一种TNFi仍处于疾病活动期的成年AS患者，在某些条件下不推荐加柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤优于使用另一种生物制剂	非常低
16.	强烈不推荐使用全身性糖皮质激素进行治疗	非常低
17.	经过NSAIDs治疗后仍存在单纯活动性骶髂关节炎者，在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不注射糖皮质激素	非常低
18.	经过NSAIDs治疗后中轴症状稳定而有活动性起止点炎者，在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不注射糖皮质激素，应避免在跟腱、髌骨和股四头肌肌腱周围进行注射	非常低
19.	经过NSAIDs治疗后中轴症状稳定而有活动性外周关节炎者，在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不注射糖皮质激素	非常低
20.	强烈推荐物理治疗优于不进行物理治疗	中等
21.	在某些条件下推荐主动物理治疗（在监督下运动）而非被动物理治疗（按摩、超声、热疗）	非常低
22.	在某些条件下推荐在地面上进行物理治疗优于在水中进行物理治疗	中等
成人AS稳定期推荐意见
23.	在某些条件下推荐按需使用NSAIDs优于持续使用	低至中等
24.	正在接受TNFi和NSAIDs治疗者，在某些条件下推荐继续使用TNFi单药而非两者均使用	非常低
25.	接受TNFi和传统合成抗风湿药治疗者，在某些条件下推荐继续使用TNFi单药而非两者均使用	非常低
26.	使用生物制剂治疗者，在某些条件下不推荐停用生物制剂	非常低至低
27.	使用生物制剂治疗者，在某些条件下不推荐将生物制剂减量作为标准流程	非常低至低
28.	使用原研TNFi者，强烈推荐继续使用原研药物而非替换为该TNFi的生物类似物	非常低
29.	强烈推荐进行物理治疗优于不进行物理治疗	低
成人AS稳定期或活动期推荐意见
30.	使用TNFi的成人患者，在某些条件下不推荐合用小剂量甲氨蝶呤	低
31.	在某些条件下推荐在无监督的情况下进行背部锻炼	中等
32.	在某些条件下推荐进行跌倒评估和咨询	非常低
33.	在某些条件下推荐参加正式小组或个人自我管理教育	中等
34.	脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松者，强烈不推荐进行脊柱推拿治疗	非常低
35.	晚期髋关节炎者，强烈推荐进行全髋关节置换术优于不手术	非常低
36.	严重脊柱后凸畸形者，在某些条件下不推荐进行选择性脊柱截骨术	非常低
存在并发症的成人AS推荐意见
37.	急性虹膜炎者，强烈推荐由眼科医生治疗以降低严重程度、持续时间或发作频率	非常低
38.	复发性虹膜炎者，在某些条件下推荐处方局部应用的糖皮质激素，以便出现眼部症状时患者及时在家中使用，从而减轻虹膜炎发作的严重程度或持续时间	非常低
39.	复发性虹膜炎者，在某些条件下推荐使用TNFi单克隆抗体优于其他生物制剂	低
40.	炎性肠病者，未推荐任何特定NSAID作为首选以降低炎性肠病症状加重的风险	非常低
41.	炎性肠病者，在某些条件下推荐使用TNFi单克隆抗体优于其他生物制剂	非常低
疾病活动度评估、影像学检查以及筛查
42.	在某些条件下推荐定期监测已经验证的AS疾病活动指标	非常低
43.	在某些条件下推荐定期监测ESR及CRP	非常低
44.	活动性AS者，某些条件下不推荐ASDAS <1.3（或2.1）作为治疗目标优于基于医生评估	低
45.	在某些条件下推荐通过双能X线筛查骨质减少或骨质疏松症	非常低
46.	有成骨骨赘或脊柱融合者，在某些条件下推荐使用双能X线筛查脊柱和髋部骨质疏松症/骨质减少，而非仅扫描髋部或其他非脊柱部位	非常低
47.	强烈不推荐进行心脏传导缺陷的心电图筛查	非常低
48.	强烈不推荐进行心脏瓣膜病的超声心动图筛查	非常低
49.	使用生物制剂而疾病活动度不明确者，在某些条件下推荐进行脊柱或骨盆MRI来评估疾病是否活动	非常低
50.	疾病稳定期者，在某些条件下不推荐进行脊柱或骨盆MRI以确认疾病不活动	非常低
51.	接受任何治疗的活动期或稳定期AS患者，在某些条件下不推荐将定期脊柱X线检查（如每2年）作为标准流程	非常低
成人nr-axSpA活动期推荐意见		非常低
52.	强烈推荐使用NSAIDs优于不使用NSAIDs	非常低
53.	在某些条件下推荐持续使用NSAIDs优于按需使用	非常低
54.	不推荐任何特定NSAIDs作为首选	非常低
55.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或托法替布优于不使用上述药物	非常低
56.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，强烈推荐使用TNFi优于不使用TNFi	高
57.	不推荐任何特定TNFi作为首选	非常低
58.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐TNFi优于托法替布	非常低
59.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐SEC或IXE优于不使用SEC或IXE	非常低
60.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐TNFi优于SEC或IXE	非常低
61.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期，在某些条件下推荐SEC或IXE优于托法替布	非常低
62.	经过NSAIDs治疗后仍处于活动期且存在TNFi使用禁忌，在某些条件下推荐使用SEC或IXE优于柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或者托法替布	非常低
63.	使用一种TNFi原发失效时，在某些条件下推荐使用SEC或IXE优于换用另一种TNFi	非常低
64.	使用一种TNFi继发失效时，在某些条件下推荐换用另外一种TNFi优于非TNFi	非常低
65.	使用一种TNFi仍处于疾病活动期，强烈不推荐更换为该TNFi的生物类似物	非常低
66.	使用一种TNFi仍处于疾病活动期，在某些条件下不推荐加用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤优于使用另外一种生物制剂	非常低
67.	强烈不推荐使用全身性糖皮质激素进行治疗	非常低
68.	经过NSAIDs治疗后仍存在单纯活动性骶髂关节炎者，在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素优于不注射糖皮质激素	非常低
69.	经过NSAIDs治疗后仍存在活动性起止点炎者,在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不注射糖皮质激素，应避免在跟腱、髌骨和股四头肌肌腱周围进行注射	非常低
70.	经过NSAIDs治疗后仍存在活动性外周关节炎者，在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不注射糖皮质激素	非常低
71.	强烈推荐物理治疗优于不进行物理治疗	低
72.	在某些条件下推荐主动物理治疗（在监督下运动）而非被动物理治疗（按摩、超声、热疗）	非常低
73.	在某些条件下推荐地面上进行物理治疗优于在水中进行物理治疗	非常低
成人nr-axSpA稳定期推荐意见
74.	在某些条件下推荐按需使用NSAIDs优于持续使用	非常低
75.	正在接受TNFi和NSAIDs治疗者，在某些条件下推荐继续使用TNFi单药而非两者均使用	非常低
76.	接受TNFi和传统合成抗风湿药治疗者，在某些条件下推荐继续使用TNFi单药而非两者均使用	非常低
77.	使用生物制剂治疗者，在某些条件下不推荐停用生物制剂	低
78.	使用生物制剂治疗者，在某些条件下不推荐将生物制剂减量作为标准流程	非常低
79.	使用原研TNFi者，强烈推荐继续使用原研药物而非替换为该TNFi的生物类似物	非常低
成人nr-axSpA稳定期或活动期推荐意见
80.	使用TNFi者，在某些条件下不推荐合用小剂量甲氨蝶呤	低
疾病活动度的评估及影像学检查
81.	在某些条件下推荐定期监测已经验证的AS疾病活动指标	非常低
82.	在某些条件下推荐定期监测ESR及CRP	非常低
83.	活动性nr-axSpA，在某些条件下不推荐将ASDAS <1.3（或2.1）作为治疗目标而非基于医生评估	非常低
84.	使用生物制剂而疾病活动度不明确者，在某些条件下推荐进行脊柱或骨盆MRI来评估疾病是否活动	非常低
85.	疾病稳定期者，在某些条件下不推荐进行脊柱或骨盆MRI以确认疾病不活动	非常低
86.	接受任何治疗的活动期或稳定期nr-axSpA患者，在某些条件下不推荐将定期脊柱X线检查（如每2年）作为标准流程	非常低

注：SAA：美国脊柱炎协会；SPARTAN：脊柱关节炎研究治疗网络；nr-axSpA：放射学阴性的中轴型脊柱关节炎；TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂；SEC：司库奇尤单抗；IXE：依奇珠单抗；ASDAS：强直性脊柱炎疾病活动度评分

本指南对于成人AS及nr-axSpA的推荐意见类似。治疗药物选择方面，肿瘤坏死因子抑制剂（tumor necrosis factor inhibitor，TNFi）仍是生物制剂的一线推荐，柳氮磺吡啶只推荐用于使用TNFi有禁忌的持续性外周关节炎患者，在某些情况下不推荐小剂量甲氨蝶呤与TNFi一起使用。疾病评估方面，对于疾病活动性不明者，在某些情况下推荐进行脊柱或者骨盆MRI检查来判断疾病活动性，但不推荐常规进行放射学检查用于监测疾病进展。治疗上不推荐仅基于ASDAS<1.3（或2.1）的目标治疗。在某些情况下不推荐稳定期生物制剂减量或者停用。

与2015年ACR/SAA/SPARTAN关于AS及nr-axSpA的治疗推荐^[2]相比，2019年推荐意见更新主要体现在以下：① 2019年推荐意见关于生物制剂的使用种类及范围更为广泛。经过NSAIDs治疗仍处于活动期的AS和nr-axSpA患者，生物制剂的推荐顺序依次为TNFi、司库奇尤单抗（secukinumab，SEC）或依奇珠单抗（ixekizumab，IXE）、托法替布（tofacitinib，TOF），且活动性nr-axSpA使用TNFi的推荐强度由2015年的"有条件推荐"变为"强烈推荐"。② 2019年推荐意见根据对TNFi是原发失效还是继发失效推荐意见不同，2015年推荐意见提到若TNFi治疗失败，在某些情况下推荐使用另外一种TNFi，而反对使用非TNFi；2019年推荐意见中，对于TNFi原发失效的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下推荐使用SEC或IXE；对于TNFi继发失效的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下推荐换用另一种TNFi。③ 2019年推荐意见增加了减停药相关推荐意见，对于稳定期的AS和nr-axSpA患者，在某些情况下不建议生物制剂减量、停用或换用生物类似药，建议维持生物制剂单药治疗。④ 2019年推荐意见更新了影像学评估的推荐，尤其是疾病活动性不明确者，在某些情况下推荐脊柱或者骨盆MRI检查，但不推荐将定期进行脊柱X线检查作为常规流程。

由于制定该推荐意见时，新型生物制剂（如SEC、IXE、TOF）及nr-axSpA的临床研究证据尚不充分，随着更多关于新型生物制剂循证医学证据的出现，推荐意见也将不断更新。本次推荐意见更新将有助于临床医师基于循证医学证据来管理AS及nr-axSpA患者，并为将来AS及nr-axSpA研究提供方向。但中国临床医生在参考该推荐意见时也需结合我国实际，对于疾病稳定期患者，2019年推荐意见提到"在某些情况下不建议生物制剂减量、停用或换用生物类似药"，然而在密切监测疾病活动情况下，基于疗效和经济学成本谨慎进行生物制剂减量似乎是临床实践中更易被我国风湿科医生及患者接受的方式。