PsA是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病。疾病的异质性、复杂性为其诊断和治疗带来挑战。银屑病和银屑病关节炎研究和评估组（GRAPPA）的创始任务之一是基于最佳科学证据，开发并持续更新PsA患者的最佳治疗建议。其最初的建议发布于2009年，并于2015年进行了修订。之后，自2015年发布GRAPPA治疗建议的第2版以来，PsA的治疗取得了重大进展。为使临床医生了解这些进展，2019年GRAPPA再次开始启动新指南更新工作，并于2022年6月在线发表于Nature Reviews Rheumatology杂志[1]。本文将对新版指南进行详细介绍及解读。
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PsA是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病。疾病的异质性、复杂性为其诊断和治疗带来挑战。银屑病和银屑病关节炎研究和评估组（GRAPPA）的创始任务之一是基于最佳科学证据，开发并持续更新PsA患者的最佳治疗建议。其最初的建议发布于2009年，并于2015年进行了修订。之后，自2015年发布GRAPPA治疗建议的第2版以来，PsA的治疗取得了重大进展。为使临床医生了解这些进展，2019年GRAPPA再次开始启动新指南更新工作，并于2022年6月在线发表于Nature Reviews Rheumatology杂志[1]。本文将对新版指南进行详细介绍及解读。
在这版指南更新中，总结了2013年至2020年间发表的文献，包括2017年至2020年在重要风湿病学和皮肤病会议（ACR、EULAR和美国皮肤病学会年会）上以摘要形式发表的证据。文献检索涵盖了PsA关键领域的治疗：外周关节炎、中轴疾病、附着点炎、指（趾）炎、皮肤银屑病和银屑病甲病；另外对PsA相关疾病（葡萄膜炎和炎症性肠病）和共病也进行了检索。
在这份循证指南中，GRAPPA成员和患者研究伙伴（PRPs）共同制定了高质量、循证证据的、以疾病受累领域为重点的PsA药物选择最新推荐。参与的170人中，包括161名临床医生（126名风湿科医生，24名皮肤科医生，11名其他科临床医生）和9名PRPs。按照证据的质量，各小组委员会采用基于建议、评估、发展和评价的分级（GRADE）方法为这些建议的证据质量进行分级，为疾病的每一个领域提出建议，并汇总为一个总表。治疗的选择应解决每个患者所有活动的疾病领域，由医患共同决策。鉴于合并症等问题对治疗有潜在影响，因此在治疗选择中还需要额外考虑共病。
与前版指南比较，新指南更新了成人PsA管理的总体原则，增加了生物类似药和治疗药物减量的原则。此外，新的建议将共病分为"相关疾病"[包括炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）和葡萄膜炎]和"共患病"，以便于对肌肉骨骼外相关表现和其他共病采取不同的方法。
新指南对2015年的6项总体原则进行了细微修改（表1），包括"doctor"一词被替换为"clinician"以识别那些护理PsA患者的医疗保健专业人员，在管理共病的总体原则中增加了更多细节，增加了一项初始原则，以介绍GRAPPA建议的目的。新指南增加了额外的立场声明（表1），该声明在2019年和2020年GRAPPA年会上制定和讨论，并在2021年5月进行了审查。
立场声明
立场声明
| 议题 | 陈述 | PRP同意度（%）（9例） | Physician同意度（%）（161例） |
|---|---|---|---|
| 生物类似药 | 1生物类似药（biosimilars）必须通过严格的监管审查获得批准，生物模拟药（biomimics）不是生物类似药，这可能需要对患者和临床医生进行持续教育，以确保全面理解 | 85.7 | 92.5 |
| 2生物类似药产品初次批准后，定期重新评估对确保持续质量非常重要 | |||
| 3即使在PsA中没有对特定的生物类似药进行研究，推断PsA也是可以接受的。如果针对PsA的研究不是初始获批流程的一部分，理想情况下，则可以进行额外研究 | |||
| 4患者和临床医生必须参与关于药物转换的决定 | |||
| 5药物安全监测至关重要；命名规范需要允许跟踪特定的代理和批次 | |||
| 6多重转换需要严格的持续研究 | |||
| 7应利用生物类似药节省下来的费用改善更多患者的获取途径 | |||
| 8免疫原性是一个潜在的问题，应持续监测 | |||
| 药物逐步减量 | 1对于达到治疗目标的患者（例如疾病缓解或低疾病活动度），可以考虑逐步减量并最终停止治疗 | 71.4 | 91.9 |
| 2药物逐步减量的潜在益处可能包括降低不良反应的风险以及药物经济学益处 | |||
| 3药物逐步减量治疗的决定应该在患者充分理解和直接参与的情况下做出 | |||
| 4患者和临床医生之间的讨论应告知每个患者减量的最佳方法（例如减少剂量、增加治疗间隔、进行合适的时间间隔） | |||
| 5患者和临床医生需要了解药物逐步减量的潜在缺点包括：疾病重新活动，再达到治疗目标可能不能立即实现，治疗目标也不是总能达到 | |||
| 6目前，无法预测哪些患者能够成功地减量，哪些患者能够停止所有药物治疗，以及哪些患者根本不能减量 | |||
| 7虽然关注的是活跃领域如外周关节炎，但尚不清楚有效治疗的逐渐减少会如何影响其他结果，比如可能会使与全身炎症有关的心血管疾病的风险增加 |
注：PRP：患者研究伙伴；Physician：内科医生；PsA：银屑病关节炎
投票结果显示，临床医生和PRPs对总体原则均高度认同（一致率均>85%，表2）。但由于对低疾病活动度而非缓解的患者药物减量的担忧，PRPs对药物逐步减量立场声明的同意度略低（71.4%）。PRPs提出的这种担心强调了在临床实践的各种情况中，与患者共享决策的重要性。
总体原则
总体原则
| 总体原则 | PRP同意度（%）（9例） | Clinician同意度（%）（161例） |
|---|---|---|
| 推荐包括关于PsA最佳治疗方法的最新数据，提出了增强共同决策能力的背景考虑 | 100 | 96.3 |
| 所有PsA患者的最终治疗目标： | ||
| 1在所有疾病领域实现尽可能低的疾病活动度。随着缓解和低或最低疾病活动度的定义被接受，这些也将被包括在目标中 | 87.5 | 96.3 |
| 2优化功能状态，提高生活质量和幸福感，并尽最大可能防止结构损伤 | ||
| 3避免或尽量减少并发症，这包括治疗前的疾病活动以及治疗所带来的并发症 | ||
| 3.1对PsA患者的评估需要考虑疾病的所有领域，包括外周关节炎、中轴病变、附着点炎、指/趾炎、皮肤银屑病、银屑病甲病、葡萄膜炎和IBD。应检查疾病对疼痛、功能、生活质量和结构损伤的影响 | 87.5 | 94.4 |
| 3.2理想的临床评估包括患者报告、全面的病史和体格检查，通常辅以实验室和影像学检查（例如X线、超声或MRI）。尽可能采用已为PsA验证的最广泛接受的指标 | 87.5 | 95.0 |
| 3.3应考虑共病和相关疾病，并适当处理它们对疾病和疾病治疗方法的影响。这些疾病包括肥胖、代谢综合征、心血管疾病、抑郁和焦虑、肝病（例如非酒精性脂肪性肝病）、慢性感染、恶性肿瘤、骨健康（例如骨质疏松症）、中枢敏感化（例如纤维肌痛）和生殖健康。多学科和多专业评估和管理可能对患者最有益 | 87.5 | 93.8 |
| 3.4治疗决策需要个体化，并且由患者和他们的临床医生共同决定。治疗应反映患者的偏好，要为患者提供相关选项的最佳信息。治疗选择可能受多种因素的影响，包括疾病活动度、既往治疗、预后因素（如结构损伤）、共病情况以及患者因素（如费用、便利性和选择） | 100 | 93.2 |
| 3.5理想情况下，应及时对患者进行检查，由适当的专家定期进行评估，并根据需要调整治疗，以实现治疗目标。早期诊断和治疗可能是有益的 | 100 | 95.0 |
注：PRP：患者研究伙伴；Clinician：临床医生；IBD：炎症性肠病；MRI：磁共振成像；PsA：银屑病关节炎；IBD：炎症性肠病
PsA患者存在异质性，在治疗前，应对患者可能受累领域进行评估，包括有无受累及受累程度。治疗选择通常由最严重或影响最大的疾病领域决定，但应尽可能涵盖所有疾病活动领域和相关疾病。表3汇总了疾病不同领域受累时的推荐药物及推荐强度。
PsA治疗建议总结
PsA治疗建议总结
| 适应证 | 强推荐 | 有条件推荐 | 有条件反对 | 强反对 | 不推荐：不充足或有争议的证据 |
|---|---|---|---|---|---|
| 外周关节炎，未使用过DMARD | csDMARDs（除了CsA），TNFi，IL-12/23i，IL-17i，IL-23i，JAKi，PDE4i | NSAIDs，口服GC，关节内GC | - | - | - |
| 外周关节炎，DMARD反应不充分 | TNFi，IL-12/23iIL-17i，IL-23i，JAKi，PDE4i | csDMARDs，NSAIDs，口服GC，关节内GC，CTLA4-Ig | - | - | - |
| 外周关节炎，使用过bDMARD | TNFi，IL-17i，IL-23i，JAKi | NSAIDs，口服GC，关节内GC，IL-12/23i，PDE4i，CTLA4-Ig | - | - | - |
| 中轴病变，未使用过bDMARD | NSAIDs，物理治疗，低级别镇痛药，TNFi，IL-17i，JAKi | 肿胀关节内注射GC，双膦酸盐 | PDE4i | csDMARDs | IL-12/23i，IL-23i |
| 附着点炎 | TNFi，IL-12/23i，IL-17i，IL-23i，JAKi，PDE4i | NSAIDs，物理治疗，MTX，CTLA4-Ig，GC注射（极其慎重） | - | - | 其他csDMARDs |
| 指（趾）炎 | TNFi，IL-12/23i，IL-17i，IL-23i，JAKi，PDE4i | NSAIDs，GC注射，MTX，CTLA4-Ig | 其他csDMARDs | - | - |
| 银屑病（斑块型） | 局部用药，光疗，cdDMARDs（MTX，富马酸盐，富马酸酯，CsA），TNFi，IL-12/23i，IL-17i，IL-23i，PDE4i，JAKi | 阿维A | - | - | - |
| 银屑病甲病 | TNFi，IL-12/23i，IL-17i，IL-23i，PDE4i | 局部用GC，他克莫司和卡泊三醇联合或单独治疗，脉冲染料激光，csDMARDs（MTX、LEF、CsA），阿维A，JAKi | - | - | 局部用CsA，他扎罗汀，富马酸盐，富马酸酯，UVA和UVB光疗，阿利维A酸 |
| 克罗恩病 | TNFi（非依那西普），IL-12/23i | IL-23i，JAKi，MTX | - | IL-17i | 依那西普 |
| 溃疡性结肠炎 | TNFi（非依那西普），IL-12/23i | IL-23i，JAKi，MTX | - | IL-17i | 依那西普，PDE4i |
| 葡萄膜炎 | - | TNFi（非依那西普），CsA，MTX | 依那西普 | - | 其他csDMARDs，IL-17i，IL-12/23i |
注：PsA：银屑病节关炎；NSAIDs：非甾体抗炎药；GC：糖皮质激素；DMARD：改善病情抗风湿药；csDMARDs：传统合成改善病情抗风湿药；bDMARDs：生物改善病情抗风湿药；TNFi：肿瘤坏死因子拮抗剂；PDE4：磷酸二酯酶4；IL：白细胞介素；JAKi：JAK抑制剂；CTLA4：细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4；MTX：甲氨蝶呤；LEF：来氟米特；CsA：环孢素A；"-"表示无相关建议
新版指南强烈推荐对于首次接受治疗的患者使用csDMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或来氟米特）。推荐依据的证据较少，是鉴于观察性数据，并考虑到此类药物的普遍可及性。但需要定期评估药物治疗反应（每12~24周）并根据需要及时升级治疗。同时，有新的高质量数据支持TNFi作为一线治疗时优于csDMARDs，特别是在早期疾病的患者中。
RCT证据显示，多种靶向治疗药物包括TNFi、IL-17i、IL-12/23i、IL-23i、JAKi和PDE4i在单药治疗和联合csDMARDs时，有效性没有区别，提示联合csDMARDs可能不能提高靶向药物治疗的疗效。指南指出，csDMARDs与所有靶向药物联合治疗的潜在益处尚未完全确定，需要更深入的研究来明确。
在csDMARDs反应不佳的患者中建议使用TNFi、IL-17i、IL-23i、JAKi、PDE4i和IL-12/23i治疗。与安慰剂相比，TNFi、IL-17i、IL-23i、JAKi的疗效相似，而PDE4i和IL-12/23i的疗效似乎偏低。在不同bDMARDs或tsDMARDs之间的选择方面，基于证据，TNFi，IL-17i和JAKi在外周关节炎的推荐等级相同，而IL-23i在外周关节炎的推荐级别略低。在既往应用过bDMARDs的患者中，强烈推荐使用TNFi、IL-17i、IL-23i和JAKi，有条件地推荐PDE4i。
关于NSAIDs和关节内及口服糖皮质激素的应用，在2015年上一版指南后并没有新的数据，因此仍被有条件地推荐用于缓解外周关节炎的症状。
新指南强烈推荐对非甾体抗炎药、物理治疗和/或骶髂关节糖皮质激素注射治疗无效的中轴表现的患者开始靶向治疗。和上一版指南一样，TNFi和IL-17i由于在AS和放射学阴性的中轴脊柱关节炎中被证明有效，因此推荐用于中轴PsA。有一项Ⅲb期RCT试验针对中轴PsA患者进行了研究。结果显示，在对NSAIDs反应不充分的PsA患者中，应用IL-17i（司库奇尤单抗）组与安慰剂组相比，前者对中轴病变的症状和体征有显著改善，MRI评分也有下降。因此，强烈推荐IL-17i用于治疗中轴PsA。
自2015年推荐以来，几项Ⅱ期和Ⅱ-Ⅲ期RCT证明了几种JAKi如托法替布、乌帕替尼和非洛替尼在AS中的疗效。2021年新发表的托法替布治疗AS的Ⅲ期研究数据也证实了这一疗效。因此，基于以上中轴脊柱关节炎的证据，也推荐JAKi用于中轴PsA。
由于尚无证明表明IL-12/23i和IL-23i在中轴SpA中有效，因此目前不推荐这些药物用于中轴PsA患者。
由于被证实有效，新指南强烈推荐TNFi、IL-17i、IL-12/23i、IL-23i、JAKi和PDE4i作为PsA活动性附着点炎的治疗药物选择。头对头研究没有显示哪一类药物优于另一类，包括IL-17i与TNFi、甲氨蝶呤（MTX）与TNFi、IL-12/23i与TNFi的比较，因此，在治疗附着点炎中，上述药物的推荐等级相同。
2015年指南由于缺乏证据不推荐使用MTX治疗附着点炎，新版指南基于专家意见和SEAM-PsA试验数据，有条件地推荐MTX治疗活动性附着点炎。SEAM-PsA试验数据显示MTX和依那西普治疗附着点炎的疗效相似，但由于该研究不包括安慰剂组，因此证据有限，为有条件推荐。
由于缺乏高质量研究，有条件地推荐NSAIDs、局部糖皮质激素注射和物理治疗用于附着点炎。这些方法相对安全、低负担，常作为附着点炎，尤其是局限性附着点炎的一线治疗。
自2015年指南推荐以来，指（趾）炎的治疗取得了明显进展。新版指南强烈推荐使用TNFi、IL-17i、IL-12/23i、IL-23i、JAKi和PDE4i治疗PsA患者指（趾）炎，有条件地推荐使用CTLA4-Ig、MTX、NSAIDs和局部注射糖皮质激素，反对使用其他csDMARDs治疗指（趾）炎。RCT研究显示IL-17i（司库奇尤单抗、依奇珠单抗和布罗达单抗）、IL-23i（古塞奇尤单抗、瑞莎珠单抗、替曲吉珠单抗）对指（趾）炎有效。在JAKi的试验中，指（趾）炎相关结果被作为次要结局，多数研究显示，JAKi疗效优于安慰剂组。CTLA4-Ig的研究显示，与安慰剂组相比，CTLA4-Ig提高了第24周指（趾）炎消退的比例。
在药物间疗效比较的研究中，SEAM-PsA RCT显示，MTX单药、依那西普单药和MTX与依那西普联合治疗指（趾）炎在疗效上差异无统计学意义，但由于未设安慰剂对照，因此无法在效果大小上得出明确结论。TNFi和IL-17i的头对头研究显示两者在24周指（趾）炎消退的比例上差异无统计学意义。在一项JAKi和TNFi的头对头研究中，乌帕替尼和阿达木单抗在第24周时对指（趾）炎疾病活动度的改善相似。
强烈推荐将局部用药作为皮损面积较小的PsA患者的一线治疗。对于皮损面积广泛或局部治疗无效的银屑病患者，强烈推荐采用光疗、口服药物（MTX、环孢素、PDE4i和JAKi）和生物制剂（TNFi、IL-17i、IL-12/23i和IL-23i）治疗。有条件地推荐阿维A治疗PsA患者的皮肤银屑病，其单独用于治疗斑块型银屑病的疗效有限，且缺乏来自PsA人群的证据，但阿维A对脓疱型银屑病有效。
生物制剂方面，新指南强烈推荐TNFi、IL-17i、IL-12/23i和IL-23i用于治疗皮肤银屑病。上述药物的优先选择受头对头研究结果、存在的共病和其他PsA领域的疾病活动度的影响。在银屑病和PsA的研究中，新型作用机制的药物（IL-17i、IL-12/23i和IL-23i）对皮肤领域的疗效优于TNFi。
新指南指出，csDMARDS中的来氟米特和柳氮磺胺吡啶以及CTLA4-Ig（阿巴西普）对皮肤银屑病的疗效证据有限。
和前版指南一样，新指南基于RCTs，强烈推荐bDMARDs用于治疗银屑病甲病，包括TNFi、IL-17i、IL-12/23i和IL-23i。药物选择时应考虑银屑病患者中的头对头研究结果、共病以及PsA其他领域的疾病活动度情况。
部分局部疗法和系统治疗被有条件地推荐。局部疗法包括卡泊三醇和外用糖皮质激素制剂，局部他克莫司，病灶内糖皮质激素和脉冲染料激光。系统治疗包括环孢素、MTX、阿维A、JAKi和PDE4i。由于证据不足或不一致，局部环孢素、局部他扎罗汀、富马酸二甲酯/富马酸酯、光疗和阿利维A酸未被推荐。
需要指出的是，以上皮肤银屑病及银屑病甲病的治疗建议更新证据限于PsA的RCT，并在大量银屑病相关文献和之前GRAPPA建议的背景下进行解释。
PsA的相关疾病包括IBD的2种亚型（克罗恩病和溃疡性结肠炎）和非感染性前葡萄膜炎。文献回顾显示，与普通人群相比，PsA患者，尤其是中轴受累的患者，IBD和葡萄膜炎的发病率和患病率似乎更高。
几项高质量RCTs显示TNFi（依那西普除外，其未显示疗效）和IL-12/23i对克罗恩病和溃疡性结肠炎有效。JAKi中，托法替布证实对溃疡性结肠炎有效，但在一项Ⅱ期克罗恩病的RCT研究未达到主要终点。其他JAKi，包括乌帕替尼和非洛替尼，以及IL-23i在克罗恩病和溃疡性结肠炎的Ⅱ期RCT中初步显示有效，正在进行Ⅲ期RCTs。另外，有RCTs证据显示，MTX对克罗恩病和溃疡性结肠炎有效。而IL-17i（司库奇尤单抗和布罗达单抗）在RCTs中、在已知存在克罗恩病的PsA患者中可加重克罗恩病，因此应避免使用。
在新指南中建议对有以下情况的PsA或SpA患者进行转诊筛查IBD：慢性腹泻持续时间≥3个月、夜间出现肠道症状、直肠出血（非痔疮）、慢性腹痛、肛周瘘管或脓肿、体质量下降。
银屑病和PsA患者合并的慢性疾病会影响治疗选择、治疗反应、生活质量和死亡率。PsA重要的共患病包括心血管疾病（CVD）、肥胖症、代谢综合征、肝病（尤其是脂肪肝）、包括抑郁和焦虑在内的情绪障碍、慢性感染（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、结核病和真菌感染）、恶性肿瘤（例如皮肤癌和淋巴瘤）、骨质疏松症和纤维肌痛和/或中枢敏化。指南指出，应对PsA患者是否合并上述共病进行筛查，并对其相关危险因素进行管理。具体建议如下，用药推荐建议见表4。
PsA患者合并共患病时的治疗建议总结
PsA患者合并共患病时的治疗建议总结
| 共病 | NSAIDs | GCs | MTX和/或LEF | TNFi | IL-17i | IL-12/23i，IL-23i | JAKi | PDE4i |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CVD风险增加 | 慎重 | - | - | - | - | - | 慎重 | - |
| 充血性心力衰竭 | - | 慎重 | - | 避免 | - | - | - | - |
| VTE风险增加 | - | - | - | - | - | - | 慎重 | - |
| 肥胖 | - | - | 慎重 | - | - | - | - | - |
| 脂肪肝 | - | - | 避免 | - | - | - | - | - |
| 活动性乙型/丙型肝炎 | - | - | 避免 | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 |
| 艾滋病 | - | - | - | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 |
| 结核 | - | - | - | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 |
| 肿瘤（史） | - | - | - | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 | 慎重 |
| MS和/或脱髓鞘疾病 | - | - | - | 避免 | - | - | - | - |
| 抑郁和/或焦虑 | - | - | - | - | - | - | - | 慎重 |
注：CVD：心血管疾病；VTE：静脉血栓栓塞症；MS：多发性硬化；NSAIDs：非甾体抗炎药；GC：糖皮质激素；MTX：甲氨蝶呤；LEF：来氟米特；TNFi：肿瘤坏死因子拮抗剂；IL：白细胞介素；JAKi：JAK抑制剂；PDE4：磷酸二酯酶4；"-"表示无相关建议
PsA患者的心血管风险与年龄和性别匹配的普通人群相比升高。应对PsA患者进行心血管危险因素筛查，并对可改变的危险因素进行管理，以改善患者的心血管预后。
肥胖与机体功能下降、银屑病严重程度、疾病活动度以及治疗反应差有关。应该鼓励患者保持健康的体质量，以改善疾病活动度及身体机能。
脂肪肝在PsA患者中很常见，通常与肥胖和/或糖尿病有关。在选择用药及药物治疗过程中监测肝功能时需考虑到这种情况。
PsA中使用的免疫治疗可影响未经治疗的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）或艾滋病毒（HIV）。治疗前，患者应接受活动性HBV和HCV筛查。当患者合并活动性丙肝或乙肝或既往HBV感染时，抗病毒治疗应征求消化科医生或肝病科医生的意见。同样，患者应接受HIV筛查，如果存在HIV感染，应与传染病专家共同做出治疗决定。
生物制剂尤其是TNFi，会增加发展为活动性结核的风险。建议在患者开始治疗前，对活动性或潜伏性结核感染进行筛查。
免疫治疗可增加带状疱疹的风险，JAKi引起的风险比其他免疫治疗似乎更高。风湿科医生应该告知患者这种风险，并鼓励在可行的情况下于开始治疗前接种疫苗。
某些免疫调节治疗和之前的光疗与非黑色素瘤皮肤癌的风险增加有关。应告知患者这种风险，如果暴露于这些疗法，应建议患者每年进行全面的皮肤评估。
PsA患者骨质疏松症的监测和治疗应与普通人群相同。
纤维肌痛和/或中枢敏化与生活质量下降和治疗反应降低有关。纤维肌痛和/或中枢敏化的识别和管理可以改善患者的整体生活质量，减少反复治疗。
抑郁和焦虑在PsA患者中有很高的患病率，并且是关节缓解的负性预测因子。指南建议常规对情感障碍进行筛查和评估，并对患者转诊以进行诊断及适当的心理支持治疗。
PsA是一种复杂的疾病，由于多数患者表现为上述多个领域受累，因此，就个体患者而言，需要根据上述多种因素为患者量身定制治疗方案。与上一版建议相似，GRAPPA在新版建议中继续采用基于受累领域的方法，将各领域的治疗建议汇总到一个治疗纲要中，以指导治疗决策（图1）。要强调的是，治疗时应该评估每个领域的疾病活动度，以及需要考虑共病、既往治疗和患者偏好，治疗的顺序需要有灵活性，并取决于医疗保健环境。纲要采用了标准的"升阶梯"方法，从银屑病的局部治疗和关节炎的传统合成DMARDs（csDMARDs）开始。同时，使用bDMARDs或tsDMARDs的加速治疗途径也可用作一线治疗。另一个需要指出的是，纲要强调重复定期评估疗效和耐受性，适当调整治疗。
注：斜体加粗字表示强烈推荐，标准字体表示有条件推荐；*表示仅基于摘要数据的有条件推荐；图中每个方格中的药物顺序是根据作用机制分类的，不是相应疗效和建议使用顺序；csDMARDs：传统合成改善病情抗风湿药；bDMARDs：生物改善病情抗风湿药；TNFi：肿瘤坏死因子拮抗剂；PDE4i：磷酸二酯酶4抑制剂；IL：白细胞介素；JAKi：JAK抑制剂；CTLA4：细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4；MTX：甲氨蝶呤
GRAPPA专家在该建议中还确定了一些未来的研究领域，比如：如何识别最终发展成PsA的银屑病患者、银屑病的有效治疗是否可以预防或减轻PsA、如何实现精准的个体化治疗、药物的选择及治疗顺序、使用不同作用机制的药物进行联合治疗的潜力如何、达标治疗后的药物减量策略、临床试验中未被包括的PsA类型的治疗、中轴PsA的定义及评估、以附着点炎作为主要终点的研究、IBD和葡萄膜炎的最佳筛查模式、心血管风险筛查的理想方法、PsA疾病及治疗对心血管风险的影响、饮食变化和微生物群对疾病活动和代谢变化的影响、疫情下的远程医疗如何影响银屑病和PsA患者的精神健康状况、疾病活动度和生活质量对治疗结果和疾病活动的影响等。
以上为GRAPPA 2021年最新的基于循证证据的治疗建议，建议涵盖PsA的所有6个临床领域，以及相关疾病和共患病，强调个体化治疗，并对疾病未来研究领域进行了阐述。新指南在总体原则和共病方面进行了更新，增加了生物类似药和治疗药物减量的原则。最新指南也存在一些局限性，如外周关节炎证据主要来自多关节炎型PsA患者，后推断用于寡关节炎型及其他表型中，在中轴型及非斑块型皮肤表型的患者中证据也有限；指南没有提供有效治疗的顺序；采纳的数据来自于RCTs、不能代表和涵盖临床实践中的复杂真实情况；没有对共患病的治疗提出具体建议以及不能考虑到各地区的实际保健情况等。
综上，最新的GRAPPA治疗建议由全球范围内的风湿科、皮肤科及其他学科专家（包括葡萄膜炎和IBD专家）及PRPs共同制定，对临床医生和PsA患者具有重要意义。临床医生应结合当地或国内具体医疗情况制定治疗策略。未来更多更快的研究进展，将会解答当下未能回答的问题和解决目前未满足的患者需求。
所有作者均声明不存在利益冲突
