近年来随着风湿病治疗手段的不断革新，绝大多数风湿病患者的生活质量得到了极大程度的提升，但全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）手术依然是治疗合并严重关节损害风湿病患者的重要手段，尤其是SpA^[1]、RA^[2]、PsA^[3]以及SLE患者^[4]。THA和TKA虽可以显著改善终末期炎性关节病的关节功能，但患者也需要承担术后假体关节感染发生的风险。有研究显示与OA患者接受关节置换手术相比，RA患者接受TKA后出现假体关节感染风险增高1.5倍^[5]。而且风湿病患者对于术后感染的重视程度远高于风湿病病情复发^[6]。做好风湿病患者围手术期管理，科学合理使用抗风湿病药物以及平衡风湿病病情复发与术后感染之间的关系显得尤为重要。为此，2017年ACR与美国髋膝关节外科医师协会（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）基于当时的试验证据，联合制定了THA或TKA围手术期抗风湿病药物使用指南^[7,8]。现如今5年已经过去，ACR和AAHKS结合近5年的证据资料，对该指南进行了更新，并发表在2022年6月Arthritis & Rheumatology杂志上，具体见下文及表1^[9]。

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表1

指南所包含的抗风湿病药物及推荐手术时机

表1

指南所包含的抗风湿病药物及推荐手术时机

项目		用药间隔	推荐手术时机（距最后1次用药的时间）
手术期间可继续使用的DMARDs	甲氨蝶呤	每周1次	随时
	柳氮磺吡啶	1或2次/d	随时
	羟氯喹	1或2次/d	随时
	来氟米特	1次/d	随时
	多西环素	1次/d	随时
	阿普斯特	2次/d	随时
围手术期继续使用下列治疗重型SLE药物	霉酚酸酯	2次/d	随时
	硫唑嘌呤	1或2次/d	随时
	环孢素	2次/d	随时
	他克莫司	2次/d静脉输液或口服	随时
	利妥昔单抗	每4~6个月1次静脉输液	4~6个月
	贝利木单抗（皮下注射）	1次/周	随时
	贝利木单抗（静脉输液）	1次/月	4周
	anifrolumab	每4周1次静脉输液	4周
	voclosporin	2次/d	随时
围手术期需要停用的生物制剂	英夫利西单抗	每4、6、8周1次	5、7、9周
	阿达木单抗	每2周1次	3周
	依那西普	1次/周	2周
	阿巴西普	1次/月静脉输液或	5周
		1次/周皮下注射	2周
	赛妥珠单抗	每2或4周1次	3或5周
	利妥昔单抗	2剂间隔2周，每4~6个月	7个月
	托珠单抗	1次/周皮下注射或	2周
		每4周1次静脉输液	5周
	阿那白滞素	1次/d	2天
	司库奇尤单抗	每4周1次	5周
	乌司奴单抗	每12周1次	13周
	依奇珠单抗	每4周1次	5周
	古赛奇尤单抗	每8周1次	9周
手术前3 d停用JAK抑制剂	托法替布	1或2次/d	4 d
	巴瑞替尼	1次/d	4 d
	乌帕替尼	1次/d	4 d
手术前1周停用的治疗SLE（不包括重型）的药物	霉酚酸酯	2次/d	1周
	硫唑嘌呤	1或2次/d	1周
	环孢素	2次/d	1周
	他克莫司	2次/d静脉输液或口服	1周
	利妥昔单抗	每4~6个月	7个月
	贝利木单抗（静脉输液）	1次/月	5周
	贝利木单抗（皮下注射）	1次/周	2周

注：DMARDs：改善病情抗风湿药；SLE：系统性红班狼疮；JAK：Janus激酶

具体推荐意见：

1．对于RA、AS、PsA、幼年特发性关节炎（juvenile idio-pathic arthritis，JIA）或所有SLE患者，接受THA或TKA择期手术期间，有条件推荐继续使用常规剂量的DMARDs，包括：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶和/或阿普斯特（证据水平：低到中）。

2．对于RA、AS、PsA或JIA患者，接受THA或TKA择期手术前，有条件推荐停用包括利妥昔单抗在内的所有生物制剂，并计划在药物使用间隔的末尾时间段进行手术（证据水平：低）。

3．对于RA、AS、PsA或JIA患者，接受THA或TKA择期手术前，有条件推荐至少术前3 d停用托法替布、巴瑞替尼和乌帕替尼（证据水平：低）。

4．对于SLE患者（不包括重型SLE），接受THA或TKA择期手术前，有条件推荐术前1周停用当前剂量的霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、咪唑立宾或他克莫司（证据水平：低）。

5．对于SLE患者（不包括重型SLE），接受THA或TKA择期手术前，有条件推荐停用常规剂量的贝利木单抗和利妥昔单抗（证据水平：低）。

6．对于重型SLE患者（严重的脏器损害：包括LN、中枢神经系统狼疮、严重的溶血性贫血（血红蛋白<99 mg/L）、血小板<50 000个/ml、血管炎（不包括轻微的皮肤血管炎）、肺出血、心肌炎、狼疮性肺炎、严重的肌炎（有肌无力症状，而不是仅有肌酶升高）、狼疮性肠炎（血管炎）、狼疮性胰腺炎、胆囊炎、狼疮性肝炎、蛋白丢失性肠病、吸收不良、眶周炎症/肌炎、严重的角膜炎、严重的后葡萄膜炎/视网膜血管炎、严重的浆膜炎、视神经炎、缺血性视神经病变，在被认为适合接受THA或TKA手术时，有条件推荐继续使用常规剂量的霉酚酸酯、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢素、他克莫司、anifrolumab和voclosporin（证据水平：低）。

7．对于重型SLE患者，接受THA或TKA手术时，有条件推荐继续使用贝利木单抗，并计划在利妥昔单抗使用间隔的末尾时间段进行手术（证据水平：低）。

8．对于全髋/膝关节置换手术前停用抗风湿药物的RA、AS、PsA或所有SLE患者，发现切口出现愈合的迹象、所有的缝线/缝合钉已拆除、切口局部无红肿或引流液流出、且无非手术部位感染的临床证据时（通常是术后14 d），有条件推荐此时可恢复使用抗风湿药物（证据水平：低）。

9．对于接受THA或TKA手术时正在使用糖皮质激素的RA、AS、PsA、JIA或所有SLE患者，有条件推荐手术当天应继续使用当前剂量的糖皮质激素，而不是使用超生理剂量的糖皮质激素（证据水平：低）。

近5年随着抗风湿病新药临床使用经验的不断加深，2022年更新版的指南较2017年的指南有较大程度的更新，主要的体现在于以下几个方面：①手术前Janus激酶（JAK）抑制剂的停用时间缩短到了3 d，而2017年的推荐为7 d。原因在于JAK抑制剂的血清半衰期相对较短，有研究显示停用此类药物后容易出现风湿病病情的反弹^[10]，因此本指南把术前JAK抑制剂需停用的时间缩短到了3 d。②增加了阿普斯特、巴瑞替尼、乌帕替尼、anifrolumab及voclosporin等新型抗风湿病药物围手术期使用的推荐意见。③把重症狼疮患者围手术期使用利妥昔单抗和贝利木单抗推荐意见进行了单独描述，这与近些年来SLE治疗指南的不断更新以及这2种生物制剂在SLE患者群体中的广泛使用有关。这些更新点为风湿科医师在临床工作中与患者共同作出围手术期的科学用药决策提供了参考。

新版指南依然存在许多不足之处：首先，所有推荐意见的证据来源等级均比较低，缺乏相关的高质量直接证据支持；其次，该指南仅适用于成人风湿病患者接受THA或TKA的围手术期用药参考，不能简单推广至儿童风湿病患者或其他手术类型；最后，该指南仅是用于平衡围手术期抗风湿病药物使用与术后感染风险之间的关系，而不能够评估围手术期静脉血栓形成或急性冠脉事件发生之间的关系。

总之，2022年ACR/AAHKS围手术期抗风湿病药物使用管理指南的更新，标志着近5年来人们对于风湿病围手术期的用药管理有了新的文献证据和认识。虽然该指南依然存在不尽人意之处，但对于拟行THA或TKA手术的风湿病患者围手术期抗风湿病药物的安全合理使用提供了参考依据。