诺卡菌最早由Edmond Nocard于1888年在牛鼻疽中发现，它是一组需氧的革兰染色阳性细菌，广泛存在于灰尘、土壤、污染的水源和腐烂的植物中^[1]。人诺卡菌感染主要累及皮肤、肺和脑组织，常发生于HIV感染、器官移植受体、长期使用激素、恶性肿瘤、糖尿病及酗酒等免疫抑制的患者^[2]。肺部是诺卡菌感染的最常见部位。本研究对2015年6月至2016年5月我院收治的6例肺诺卡菌病患者的临床资料进行分析总结。

肺诺卡菌病是一种较少见的肺部感染性疾病，多发生于免疫功能受损，尤其是长期接受糖皮质激素治疗的患者。研究显示，肺诺卡菌病患者中长期接受激素治疗的比例分别为36%、62.2%和64%^[3,4,5]。6例肺诺卡菌病患者中，只有1例无糖皮质激素用药史。近几年，诺卡菌感染在免疫功能正常患者中发生的情况也时有报道，尤其是存在慢性呼吸道疾病，如COPD、支气管扩张等^[6,7,8]。通常情况下，肺诺卡菌病表现为亚急性或慢性病程，临床症状不典型，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、盗汗及体重下降等^[9]。从本文的6例患者中可以发现，此类患者往往咳脓痰，痰量偏多，若出现发热，多以高热为主。

肺诺卡菌病患者的影像学表现大多为双侧受累，无明显区域优势^[10]，可出现实变、多发结节/肿块、空洞、磨玻璃影、胸腔积液、小叶间隔增厚及中央型铺路石征等^[11]。Sato等^[12]总结的18例肺诺卡菌病患者HRCT表现提示：结节或肿块影占94.4%，磨玻璃影占77.8%，小叶间隔增厚占77.8%，空洞占66.7%。Blackmon等^[13]总结的53例肺诺卡菌病患者的CT表现中，实变占64.2%，结节占56.6%，空洞占39.6%，肿块占20.8%。本研究6例患者以实变、空洞、结节/团块影为主要表现，胸腔积液发生率较文献报道稍高。虽然大多数文献中均提示肺诺卡菌病的影像学表现无明显特异性，但与其他常见的机会感染性肺部疾病(病毒、假丝酵母菌、霉菌、结核及耶氏肺孢子菌等)相比，肺诺卡菌病表现出实变范围较大、空洞出现时间较早、磨玻璃影多为小片散在分布等特点，同时，它的空洞常常为多发，非偏心空洞为主，多靠近胸膜处。

肺诺卡菌病的诊断需要从临床标本(痰、肺泡灌洗液及组织)中分离鉴定出微生物。77%～90%的病例可通过痰标本诊断^[7]。诺卡菌为细丝状革兰染色阳性菌，弱抗酸染色阳性^[14,15]。当临床怀疑诺卡菌感染时，实验室需要准备特殊染色及特殊培养基介质。一些痰去污液对诺卡菌是有毒性的，尤其是氢氧化钠、N-乙酰半胱胺酸和苯扎氯胺^[16]。因此，临床医师需要对微生物实验室提供怀疑方向，以便进行更加精确的检验，提高检出率。

肺诺卡菌病的病死率约为18%～33%，若扩散至中枢神经系统，则会显著提高病死率^[17]。磺胺嘧啶(TMP-SMX) 是诺卡病的一线治疗药物，该药在大多数组织间隙中穿透能力强(包括中枢神经系统)，口服用药后血药浓度较高。TMP-SMX可单独使用，但推荐联合用药至患者临床症状改善后继续单药治疗^[18]。6例患者中5例采用磺胺＋碳青霉烯＋阿米卡星联合治疗，疗效较好，临床症状和肺部影像学都有改善。由于诺卡菌感染存在复燃风险，因此建议进行长期抗感染治疗，尤其是免疫抑制患者，抗感染时限可延长至6个月到1年^[16]。

肺诺卡菌病患者的临床症状、实验室检查和影像学表现均无特异性，这是导致该疾病常常被误诊和漏诊的主要原因。当免疫功能受损患者出现不明原因的咳嗽、咳脓痰及高热等表现，胸部CT提示为双侧实变、多发结节影或有空洞形成时，临床医师需要考虑到肺诺卡菌病的可能，并向微生物实验室提出怀疑方向，以便提高该疾病的诊断率，及时进行相关治疗。