探讨儿童腹部损伤的保守治疗及手术探查的指征，提高儿童腹部损伤的诊疗水平。
回顾性分析我院89例腹部损伤患儿的临床资料，根据损伤部位情况进行分类，并逐一对其进行分析。
(1)89例腹部损伤患儿中，25例肝损伤，1例行剖腹探查；48例脾损伤，46例保守治疗，1例行脾切除术，1例予修补；14例胃肠道损伤，4例急诊剖腹探查，1例住院4 d后出现迟发穿孔；8例胰腺损伤，6例肾、肾上腺挫伤，予保守治疗；1例子宫、膀胱损伤，急诊手术治疗。(2)与成人不同，肝脾损伤患儿绝大多数经保守治疗能治愈，静脉补液后输血仍超过40 ml/kg，且血压不稳定者应及时手术探查。(3)CT检查对怀疑有胃肠道损伤，而不宜行腹部X线立位平片者有重要临床意义，合并气腹或腹胀明显加重，或出现腹膜炎表现的患儿，应及时手术探查，尤其注意迟发消化道穿孔的可能。(4)排除有胰腺横断的患儿，胰腺损伤多应保守治疗。(5)膀胱及子宫损伤患儿，外伤多较严重，需及时剖腹探查。
基层医院儿童腹部损伤应高度重视，实质脏器损伤导致的内出血是患儿死亡的最主要原因，空腔脏器损伤延误诊治是导致患儿死亡的另一重要原因，因此，早期准确诊断，积极治疗，以及综合处理其他严重的合并伤、并发症是成功救治该类患儿的关键。
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随着社会的进步，交通工具的普遍使用，儿童闭合性腹外伤已成为学龄期儿童死亡的第1位因素[1]。偏远地区的基层医疗机构面对此类患儿，了解如何进行合理的急救处置十分重要。本研究对我院2009年1月至2016年5月收治的89例腹部损伤患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨腹部损伤患儿保守治疗及手术探查的指征和时机，现报道如下。
本组89例患儿，男60例，女29例，年龄7个月～13岁，平均5.38岁。根据主要损伤部位：肝挫裂伤25例，脾挫裂伤48例，胃肠道损伤14例，胰腺损伤8例，6例肾、肾上腺挫伤，1例子宫、膀胱损伤。其中车祸伤50例，坠落伤32例，打击伤2例，挤压伤4例，其他原因致伤1例，无死亡病例。腹部损伤多数为复合伤，腹腔脏器合并损伤情况见表1。
89例患儿腹部闭合伤情况(例)
89例患儿腹部闭合伤情况(例)
| 损伤部位 | 肝脏 | 脾脏 | 肾、肾上腺 | 胃肠道 | 胰腺 | 膀胱、子宫 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 主要损伤 | 25 | 48 | 6 | 14 | 8 | 1 | |
| 合并损伤 | |||||||
| 肝 | 2 | 3 | 1 | 1 | 0 | ||
| 脾 | 2 | 0 | 1 | 5 | 0 | ||
| 肾、肾上腺 | 3 | 0 | 1 | 0 | 0 | ||
| 胰腺 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | ||
| 胃肠道 | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
| 膀胱、子宫 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | |
| 肺 | 10 | 9 | 1 | 1 | 3 | 0 | |
| 颅脑 | 3 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 骨折 | 5 | 5 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
损伤情况：该组25例患儿入院后行腹部CT检查确诊，根据美国创伤外科学会的肝损伤分级标准AAST分级[2]，评估患儿肝脏损伤程度，其中，24例患儿为Ⅰ、Ⅱ度肝损伤，右后叶9例，右前叶8例，左外侧叶7例；1例Ⅲ度损伤；无肝大血管损伤。
诊疗经过：24例患儿采取非手术治疗，该组24例患儿入院后均有不同程度失血貌，面苍白，脉率快，血压偏低，伴有恶心呕吐不适，入院前3 d伴有低热，无明显高热情况，入院后即予快速补液，改善生命体征，予留置尿管、禁食禁水2～4 d，伴有频繁呕吐及腹胀的患儿留置胃管，待患儿无腹胀，生命体征平稳后改流食，逐步过渡为正常饮食。绝对卧床约2周，动态监测血细胞改变，根据生命体征及实验室检查动态监测情况，判断失血量，血红蛋白<70 g/L，血压不稳定者酌情选择输血治疗。本组患儿输血治疗13例，平均输血量约20 ml/kg。所有患儿均有不同程度的肝功能损伤，丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转移酶均高于正常值约5～20倍，保守治疗1周后开始下降恢复正常。运用床边超声动态了解腹腔积血积液情况，患儿入院后1周生命体征平稳时复查CT，可见腹腔积液明显减少，2周后已无明显积液。1例患儿住院第10天，生命体征平稳，无腹部体征，轻度贫血，家属要求出院，出院当晚再次出现心悸，腹痛，贫血貌改变，再次入院后输血2 U，继续保守治疗10 d治愈。该组24例患儿无腹腔穿刺引流治疗，无膈下感染，无腹腔积液包裹，无肝囊肿等情况，1个月后复查，肝实质均为吸收期改变。1例患儿采取剖腹探查，因合并有小肠穿孔，采用剖腹探查术，术中见腹腔积血约400 ml，右肝膈面有一2 cm×3 cm的裂口，少量渗血，予贯穿缝合。该患儿术后无膈下感染，无胆汁外漏等并发症，1个月后复查，肝脏吸收期改变，无肝囊肿形成。
损伤情况：本组48例患儿，入院后行腹部CT确诊，根据AAST分级方法的标准，评估患儿脾脏损伤程度，其中43例患儿为Ⅰ、Ⅱ度脾损伤，Ⅲ度损伤5例，无Ⅳ度损伤。
诊疗经过：46例(96%)患儿采取非手术治疗，本组46例患儿入院后多伴有不同程度贫血，诊疗经过与肝破裂保守治疗相似，观察期间每小时测量血压，动态监测血红蛋白，直至平稳72 h。其中32例输血，通常输中等量(平均12 ml/kg，最大40 ml/kg)。入院3 d内血红蛋白波动明显，3 d后多趋于平稳。禁食禁水约1周，绝对卧床2周，1个月后复查，CT多提示脾破裂吸收期改变。2例患儿行手术治疗，1例因合并有消化道穿孔，行剖腹探查术，术中见脾脏上极破裂，裂口少量渗血，予贯穿缝合后血止，另1例腹痛严重，无法平卧，怀疑有消化道穿孔，且经抗休克治疗生命体征改善不明显，遂急诊剖腹探查，术中证实为脾破裂，见脾脏多个裂口，因血压不平稳，遂予切除脾脏，术后未发生感染，无积血积液。
14例患儿有空腔脏器损伤表现，车祸撞击伤4例，高处坠落伤5例，墙砸伤3例，自行车把戳伤1例，树枝戳伤1例，其中9例CT提示肠管挫伤，肠壁、肠系膜血肿，腹腔内出血等表现，经保守治疗后治愈。5例出现消化道穿孔，手术4例，转院1例，其中2例入院后CT即提示膈下游离气体，剖腹探查见1例为胃底部撕裂伤，1例为距Tretiz韧带50 cm处小肠穿孔，均予穿孔修补手术。另2例患儿入院当天急诊CT均未见膈下游离气体，1例入院后第2天出现腹胀加重，复查X线立位平片，提示有消化道穿孔，手术探查见距Tretiz韧带30 cm处小肠穿孔，予穿孔修补手术；1例入院后第4天开始出现腹胀，复查CT提示消化道穿孔，患儿家属要求转院治疗，电话回访，提示为结肠穿孔。1例患儿墙砸伤至下腹部，入院时病情危急，伴有骨盆毁损，膀胱颈、子宫颈断裂，腹膜反折处直肠裂伤，予膀胱颈缝合，膀胱造口，子宫颈修补，乙状结肠造口术，患儿术后3个月开始行尿道扩张，自行排尿后，拔除膀胱造口，术后6个月行造口二期还纳，目前已随访6年，生活质量与普通儿童无异。
此类损伤有14例，胰腺损伤8例，肾脏及肾上腺损伤6例，车祸伤13例，高处坠落伤1例。胰腺损伤患儿血尿淀粉酶24 h后均开始升高，最高达10倍于正常值，入院时3例患儿CT即提示胰周渗出、毛糙，无胰腺断裂情况，经抗炎制酸、抑酶对症治疗后，患儿淀粉酶均降至正常，无手术干预，随访4个月无假性囊肿并发症。肾脏及肾上腺损伤患儿经入院CT确诊，无尿外渗，无肾脏断裂、肾蒂断裂情况，均经保守治疗治愈，定期随访，无肾功能改变，无萎缩等并发症。
儿童腹部损伤在诊断和治疗上均较成人困难，且有着不同于成人的处置措施，这对普外科医生提出了更高的要求[3]。本组89例患儿中，82例采取保守治疗痊愈，确定合适的手术指征非常重要，因此明确的诊断对临床一线医生极其重要。儿童腹部钝性损伤可优先选择螺旋CT检查[4]，其中增强CT在判断实质脏器损伤有明显优势[5]。
脾脏在儿童期对机体有特殊的意义，目前国内外学者多选择采用保守治疗脾损伤[6]，且保守治疗成功率较高，但临床治疗中选择保守治疗还是手术，有时判断起来较困难。本组48例患儿中，46例入院时即选择保守治疗，均无中途选择手术治疗，且保守治疗成功。2例采取手术治疗，1例因入院时已表现为休克期，且腹痛明显，保守治疗风险极大，遂行脾脏切除。1例因合并有胃穿孔，术中见脾脏少量渗血，行贯穿缝合后出血止。根据我们的经验及文献报道，患儿入院时已出现休克表现，经扩容输血治疗(输血总量超过40 ml/kg)血压仍不能维持在正常范围无明显改善者，应积极手术探查[7]。
儿童肝脏挫伤予保守治疗多数可获成功[8]，但风险较脾脏保守治疗更大。迟发出血、胆道损伤以及血肿感染有较多报道[9]。本组保守治疗患儿中，1例患儿CT提示肝右叶挫伤，包膜下血肿，最低血红蛋白71 g/L，经保守治疗后出血停止(未输血)，住院第10天家属强烈要求出院，出院时血红蛋白92 g/L，因返家途中车辆颠簸，患儿再次出血，入院后血红蛋白最低达51 g/L，经输血对症治疗后治愈。因再出血保守治疗将冒更大危险，保守治疗期间，应严格卧床休息2周余，避免咳嗽，避免剧烈活动。肝损伤保守过程需注意胆道系统损伤的可能，注意观察患儿腹部体征，若出现发热、腹膜炎等表现时，可选择超声定位下穿刺引流，了解有无胆汁外漏[10]。肝脏外伤后，肝功能均有不同程度损伤，选择甘利欣保肝治疗，效果明显，一般1周后ALT、AST均开始下降，最迟达2周恢复正常。肝脾的保守治疗均有较大的风险，因临床中血液供应的紧张，保守治疗前需了解患儿血型，有无足够的库存血保证。
对于确诊消化道穿孔的患儿应积极行剖腹探查，且注意全消化道的仔细检查，防止遗漏多处穿孔。排除有腹腔游离气体、单纯肠管挫伤血肿的患儿采取保守治疗有效。本组14例患儿中，9例采用禁食禁水，胃肠减压，全胃肠外营养后均治愈。但是，有时较难判断是否有胃肠道穿孔，X线、CT检查，体温变化，以及实验室检查证明均不可靠[11]。1例患儿入院时CT检查并未出现消化道穿孔表现，但是第2天出现腹胀、腹膜炎表现，复查X线出现膈下气体。对于低龄患儿，肠管挫伤的保守治疗，因早期腹膜炎体征并不明显，且体检不配合，尤其需注意消化道穿孔漏诊，在保守治疗过程中，亦需注意迟发消化道穿孔的可能。本组患儿中，1例入院时有严重的骨盆骨折，下肢外伤，入院3 d多次影像学检查均未见腹腔游离气体，但住院第4天开始出现腹胀，家属遂转院治疗，后证实为乙状结肠穿孔。分析原因，入院时患儿已发生肠壁挫伤，因腹膜后巨大血肿压迫，血供受限，缺血再灌注损伤等原因，导致肠壁迟发破溃。因外伤后，儿童烦躁，不配合检查，临床医生普遍反映触诊不满意，我们认为，患儿外伤后，若腹胀加重，应注意有无消化道穿孔的漏诊。
关于胰腺损伤何时手术还不十分明确，国外报道常认为AAST Ⅲ级胰腺损伤需采用手术干预[12]，因本组患儿尚少，对胰腺损伤是否早期手术尚未得出结论。本组8例患儿在保守治疗后，均未出现假性胰腺囊肿。由于大多数儿童胰腺损伤后早期症状体征不典型，CT检查可以出现假阴性结果，胰腺损伤诊断较困难，动态监测外伤患儿的血尿淀粉酶则在协助诊断胰腺损伤中具有重要意义[13]。本组患儿中所有证实有胰腺损伤的血清淀粉酶均明显增高(>10倍正常值)，且在入院后6 h开始升高，故应连续多次检查血清淀粉酶，避免胰腺损伤诊断的遗漏。
对于肾外伤的患儿，CT检查有重要意义。入院时患儿血尿、血压不稳定者，尤其需要增强CT排除有无肾蒂损伤的可能，增强CT为肾损伤程度分类和选择治疗方案提供了可靠的依据，可列为首选检查方法，按AAST伤害严重程度评分可预测肾损伤患儿的临床预后[14]。目前公认对AAST Ⅰ～Ⅱ级肾损伤采取保守治疗是非常有效的[15]，本组6例保守治疗成功，无尿外漏并发症，保守治疗1周后，尿液隐血即恢复正常。易贤林等[16]认为，儿童外伤失血时，根据低血压判断严重肾损伤并不完全可靠，手术探查时如盲目切开肾周筋膜，常导致患儿血压下降而被迫切除伤肾。本组中重度肾损伤样本量少，需大样本、多中心的进一步研究。又因肾脏挫伤后伴有肾萎缩吸收者已有很多报道，合并其他脏器损伤，需手术治疗时，需做好术前、术后肾脏影像学检查，留存资料，防止出现医疗纠纷。输尿管损伤易误诊，多因未考虑到此病。对怀疑此类损伤的患儿(有肾区损伤病史，超声证实肾周有积液)要尽早行逆行输尿管造影确诊，尽早手术吻合，以免增加手术难度。膀胱、子宫损伤相对易于诊断，手术治疗效果好。
儿童腹部外伤多合并有胸部损伤、颅脑损伤，以及四肢骨折，多发伤伤势严重者，存在应激反应剧烈，病死率高；休克发生率高；严重低氧血症发生率高；容易漏诊；多发伤处理顺序问题；伤后并发症和感染发生率高等特点，在儿童外伤救治时，应用损伤控制理论，优先处置危及生命的损伤，多学科协作综合治疗。
