总结桡动脉掌浅支皮瓣的解剖基础与临床应用进展。
在PubMed、Science Direct、CNKI和万方数据等数据库以"桡动脉掌浅支、鱼际、腕横纹、外科皮瓣、皮肤缺损"为关键词检索2000年1月—2016年11月有关桡动脉掌浅支皮瓣的相关文献，分别对桡动脉掌浅支的解剖研究、皮瓣设计、临床分型、适用范围及优缺点等方面的最新研究进展进行归纳和总结。
桡动脉掌浅支可分为鱼际皮支与腕横纹皮支，走行恒定，血供可靠；两个皮支直径均与手指动脉直径相近，有利于与指动脉相吻合。临床上可在鱼际部与腕横纹部分别设计切取岛状皮瓣与游离皮瓣，修复手部中小面积的各种皮肤软组织损伤；对于合并神经、血管的复合损伤，还可切取Flow-through皮瓣或携带神经、肌腱的嵌合皮瓣，完成一期创面覆盖与功能重建。桡动脉掌浅支皮瓣优点颇多，但对于皮瓣的切取面积范围及具体神经支配情况尚未有统一意见。
以桡动脉掌浅支供血的皮瓣切取方式多，修复效果好，适用范围广，临床值得推广，但现有报道中对于皮瓣切取面积及神经支配情况未有详细证据，需进一步研究探讨。
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手指皮肤软组织缺损是手外科临床常见的损伤，常伴有不同程度的肌腱、骨质外露，人们对其修复的要求越来越高，而如何更好地恢复手的功能并达到美学效果，仍是手外科难题之一。以桡动脉掌浅支供血的皮瓣修复手部组织缺损越来越被国内外手外科医生所关注，临床应用桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损也取得满意疗效[1,2]。
本文以"superficial palmar branch of the radial artery" "thenar eminence" "wrist crease" "surgery flap" "finger skin defect"和"桡动脉掌浅支" "鱼际" "腕横纹" "外科皮瓣" "手指皮肤缺损"等作为中英文关键词，在PubMed、Science Direct、CNKI和万方数据等数据库检索2000年1月—2016年11月有关桡动脉掌浅支皮瓣的相关文献，重点纳入近5年文献，共查阅文献5 108篇，删除5 068篇，最终纳入40篇(图1)。本文重点讨论桡动脉掌浅支解剖与临床相关的研究，并分析其优势与不足，为进一步临床工作提供依据。
2002年，国内许亚军等[3]首次报道以桡动脉掌浅支供血的鱼际游离皮瓣修复手指软组织缺损，疗效满意。2003年，Sakai[4]首次应用以桡动脉掌浅支供血的腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，效果优良。2009年，Lee等[5]报道了11例以桡动脉掌浅支供血的腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，疗效满意。随后在国内外关于桡动脉掌浅支皮瓣的解剖研究与临床应用的报道越来越多，使其逐渐得到了广泛关注与应用。
桡动脉掌浅支主要分为鱼际皮支与腕横纹皮支，是鱼际部与腕部掌侧皮肤的主要血供来源，解剖位置恒定[6]。桡动脉掌浅支在距桡骨茎突平均(5.02±1.12)mm处自桡动脉主干发出，分为鱼际皮支与腕横纹皮支。鱼际皮支穿过舟骨结节走行于皮下组织，斜向走行于鱼际桡侧，穿过鱼际肌的深筋膜。腕横纹皮支则横行走向腕掌侧皮肤。鱼际皮支在鱼际部发出1～5条分支，相互交通形成网状，营养鱼际部的皮肤与筋膜；鱼际皮支在舟骨结节水平平均直径为(1.10±0.12)mm[7]。腕横纹皮支在腕部掌侧的走行过程中会发出2～5个分支营养腕横纹部的皮肤，其中恒定存在1支或1支以上较粗大的分支；后者直径>0.2 mm，距桡动脉掌浅支起始点距离为0.3～2.1 cm(平均1.0 cm)[8]，距舟骨结节近侧0.8～1.5 cm(平均为1.2 cm)，走行角(与桡侧腕屈肌腱夹角)为60°～85°(平均76°)[9]。
桡动脉掌浅支的解剖存在一定的变异率。主要有高位掌浅弓变异(桡动脉掌浅支在掌根部与尺动脉吻合形成高位掌浅弓)[10]，桡动脉掌浅支高位起始变异(掌浅支在距手舟骨近侧端4.5 cm处发自桡动脉)[11]，或桡动脉掌浅支起始点以近存在高位独立分支[8]。
桡动脉掌浅支的静脉回流丰富，主要为伴行静脉与皮下浅静脉[12]：在鱼际部的伴行静脉直径为(0.80±0.02)mm，皮下静脉的直径为(1.60±0.02)mm[7]；在腕横纹部的伴行静脉直径约为0.7～1.2 mm、平均1.04 mm，浅表静脉直径约为(1.36±0.46)mm。
以桡动脉掌浅支为供血的区域(鱼际部与腕横纹部)主要受正中神经掌皮支、桡神经浅支和前臂外侧皮神经支配。正中神经掌皮支走行于桡侧腕屈肌与掌长肌之间，于远侧腕横纹以近(4.49±2.16)cm处发自正中神经，起始处直径(1.2±0.9)mm[13]。正中神经掌皮支主要支配鱼际掌侧面，桡神经浅支与前臂外侧皮神经主要支配鱼际桡侧面[13,14]。
以桡动脉掌浅支为供血的肌腱主要有桡侧腕屈肌、掌长肌腱、指浅屈肌腱等。其中掌长肌腱走行于腕横纹部的深筋膜浅层，由桡动脉掌浅支分支供血营养。掌长肌腱腕部掌侧厚1.0～1.5 mm(平均1.25 mm)；宽3.0～4.0 mm(平均3.45 mm)[8]。
有关桡动脉掌浅支的供血范围的研究结果不一。王友华等[14]认为鱼际皮支的供血范围：尺侧为大鱼际肌最隆起处偏内侧缘，桡侧为拇短伸肌腱于第一掌骨体部行径的内侧缘，近端为拇短展肌和拇短收肌的近侧止点，远端为拇掌指关节横纹以近约0.5～1.0 cm，平均面积为3.9 cm×3.0 cm。而赵英波等[7]认为鱼际皮支的血供范围大致为：远端至指掌指横纹，近端至远侧掌横纹以远约1.1 cm，桡侧至掌背交界，尺侧至舟骨结节尺侧缘与拇指掌指横纹尺侧缘连线，面积大约为2.0 cm×3.0 cm～4.0 cm×5.0 cm。赵民等[15]认为桡动脉掌浅支腕横纹皮支的供血范围大致为：尺侧至尺侧屈腕肌肌腱，桡侧至拇长展肌，远端至远侧腕横纹约1.0 cm，近端至近端腕横纹约1.0 cm。同时，在对于桡动脉掌浅支的临床研究报道中，研究者对于其切取面积的大小也观点不一。赵民等[15]认为，腕横纹皮瓣的切取以腕横纹为轴心，皮瓣宽度不超过2.0 cm；赵风景等[1]则认为，在修复手指半环形缺损时，腕横纹皮瓣的切取面积为2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×5.0 cm；程超等[2]在13例手部软组织缺损修复的临床应用中，腕横纹皮瓣的切取面积则为2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×6.0 cm。
桡动脉掌浅支根据直径与数目分为3型[14]：(1)Y型，掌浅支只有1支，平均直径为1.1 mm，然后分为2条分支进入鱼际肌筋膜；(2)H型，掌浅支分为2支，平均直径为1.0 mm，两条分支之间互相交通；(3)优势型，掌浅支于起始处的直径>2.0 mm。
桡动脉掌浅支与尺动脉终末支组成掌浅弓。典型的掌浅弓的形成概率为34%，37%的掌浅弓由尺动脉直接形成[16]。桡动脉掌浅支走行恒定，穿过鱼际同时发出分支营养鱼际肌及拇短展肌、拇短收肌近端的皮肤[17]，桡动脉掌浅支直径与指固有动脉的直径相匹配(为0.8～3.0 mm)，血管蒂长度可达1.5～2.5 cm[7]。设计以桡动脉掌浅支供血的鱼际岛状皮瓣时，可携带神经与静脉，增加皮瓣的感觉恢复与静脉回流；也可根据具体病情的需要设计成游离皮瓣，将动脉与指动脉吻合，静脉与指背静脉吻合，皮瓣神经与指神经吻合。有报道称桡动脉掌浅支鱼际游离皮瓣最小面积为1.5 cm×2.0 cm[3]。
桡动脉掌浅支供血的鱼际顺行岛状皮瓣可以修复前臂远端的皮肤软组织缺损，但临床应用不多。现临床报道以逆行岛状皮瓣较为多见，多用于修复拇指、虎口及手指掌侧损伤。林崇正等[17]设计了以桡动脉掌浅支供血的逆行岛状皮瓣修复手掌及手指掌侧皮肤缺损8例，效果满意。Kim等[18]在鱼际切取桡动脉掌浅支供血的岛状皮瓣逆行修复虎口与拇指的皮肤软组织缺损15例，疗效满意。桡动脉掌浅支鱼际岛状皮瓣具有以下优势：(1)术式简单，手术风险较小；(2)皮瓣内有多种血管吻合方式，血供可靠且血管蒂较长，转位灵活；(3)皮瓣外形美观，质地优良；(4)适应证广泛，修复手掌、虎口以及拇指、手指掌侧皮肤软组织缺损效果满意[17,18]。但此皮瓣的缺点是皮瓣面积较小，做为供区的鱼际属于功能区，切取面积过大时不能直接缝合，需植皮覆盖，容易影响鱼际的外观及功能，不适合于大面积缺损的修复[19]。
在临床应用中，费剑荣等[20]设计以桡动脉掌浅支供血的鱼际游离皮瓣修复指腹软组织缺损13例，效果良好；Iwuagwu等[21]以桡动脉掌浅支为蒂在鱼际偏掌中纹侧设计了游离皮瓣修复各手指皮肤软组织缺损13例，疗效满意 ；Lee等[22]在鱼际偏掌侧设计了以桡动脉掌浅支为蒂的游离皮瓣修复手指的皮肤软组织缺损125例，效果满意。桡动脉掌浅支鱼际游离皮瓣的优点有：(1)皮瓣厚薄适中，其皮肤结构与指腹结构相近，修复后质地良好；(2)血管口径与指固有动脉口径相匹配，利于吻合；(3)皮瓣可携带神经与指固有神经相吻合，帮助恢复皮瓣感觉；(4)手术操作在同一术野，操作方便，手术时间较短，且手术一期完成，疗程较短，患者易接受；(5)创伤及瘢痕较少，修复过程中避免了因为血管蒂过短而造成手指屈曲畸形。但该皮瓣也有以下缺点：(1)游离皮瓣移植修复需要术者有过硬的显微外科技术；(2)供区(鱼际)为暴露区，不适于较大面积切取，否则对手部外观影响较大，患者难以接受[20,21,22]。
腕横纹皮支平均直径与指动脉直径相匹配，为0.9～1.4 mm[23]，故其远、近端均可与指动脉吻合。桡动脉掌浅支起始点的体表位置为远侧腕横纹以近1.0～2.0 cm处，平均距离为1.8 cm[24]。吻合血管所选取的桡动脉掌浅支较粗大，分支距起始点处的平均距离为1.0 cm，一般可满足使用；如出现血管蒂过短不能满足吻合的情况，可以向远端多分离出1.0～2.0 cm，以桡动脉掌浅支远端为蒂，吻合血管。桡动脉掌浅支的伴行静脉管径过细，血管蒂过短，不适合显微吻合[25]；腕横纹浅表静脉回流丰富，直径为0.7～1.2 mm，血管蒂长度为2.0～4.0 cm，可以满足血管吻合条件，保证皮瓣的静脉回流。正中神经掌皮支直径与指神经直径相匹配，满足神经吻合条件。因此，可以设计由桡动脉掌浅支供血，以腕横纹为轴线的岛状皮瓣或游离皮瓣修复手指皮肤软组织缺损。有研究报道，如皮瓣切取过程中携带掌长肌腱长度<2 cm，则肌腱在皮瓣内有血供；若切取肌腱>2 cm，则肌腱超出皮瓣，皮瓣外的肌腱无血供[8]。
桡动脉掌浅支供血的腕横纹岛状皮瓣可以顺行修复臂远端的皮肤软组织缺损，但其面积较小，而前臂远端的皮肤软组织缺损面积一般较大，且常有更好的供区，故临床应用较少；而逆行修复手掌、虎口及拇指的皮肤软组织缺损有较大优势，现临床报道以此多见。郑大伟等[25,26]设计了以桡动脉掌浅支供血的腕横纹岛状皮瓣逆行修复虎口区及拇指掌侧较重的损伤(合并动脉缺如)取得满意疗效。石荣剑等[27]设计了以桡动脉掌浅支供血的带蒂腕横纹皮瓣修复拇指创面9例，修复效果优良。笔者总结，桡动脉掌浅支腕横纹岛状皮瓣具有以下优势：(1)血供可靠，成活率高；(2)皮瓣质地与受区接近，术后外形美观；(3)皮瓣以带蒂形式转位修复创面，操作简便，安全性高；(4)供区可直接缝合，切口瘢痕隐藏于腕横纹、鱼际纹中，对外观与功能影响小；(5)手术均在同一术野下操作，操作方便，手术时间短。但此皮瓣也有以下缺点：(1)此皮瓣可切取面积有限，不适用于较大面积的皮肤软组织缺损的修复；(2)血管存在变异率，需准备第二套手术方案；(3)血管蒂长度有限，不适用于较远距离的皮肤软组织缺损。此外，术中操作时需注意：皮瓣切取时应从尺侧分离血管蒂，避免损伤正中神经返支；皮下隧道应尽量宽松，避免挤压血管蒂；供区在手腕部，应避免植皮，应以供区可以无张力缝合为最大切取范围，避免卡压腕管[22,25]。
候桥等[28]设计了以桡动脉掌浅支供血的腕横纹游离皮瓣修复手指指腹缺损12例，皮瓣内携带正中神经掌皮支，重建皮瓣感觉，效果满意。尚修超等[29]设计了以桡动脉掌浅支供血的腕横纹游离皮瓣修复手指软组织缺损19例，疗效优良。王立波等[30]将以桡动脉掌浅支供血的腕横纹游离皮瓣与指背筋膜皮瓣做对比研究，观察两种皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果，结果显示前者临床疗效明显优于后者。笔者分析认为，此皮瓣适用于中小面积的手部皮肤软组织缺损的修复，尤其适用对术后外观要求较高的患者，其优点显著：(1)皮瓣质地优良，厚薄与手部皮肤相近，术后外形美观；(2)对供区损伤小，瘢痕隐蔽，不增加手部新的创伤；(3)桡动脉掌浅支穿支位置表浅，属于直接皮支皮瓣，切取难度较小；(4)皮瓣血管交通丰富，且动静脉直径与指固有动脉及手指皮下静脉相近，便于吻合；(5)血管蒂较长，手术操作空间大；(6)手术在同一区域，操作方便，手术时间较短；(7)皮瓣还可携带肌腱与神经修复合并肌腱神经缺损的复杂创面。其缺点包括：(1)可切取面积有限，不适用于较大面积的皮肤软组织修复；(2)对术者的技术要求较高，需熟练掌握显微外科技术。此外，术前可用彩色超声多普勒探测桡动脉掌浅支发出的腕横纹穿支起点(多在手舟骨近侧0.8～1.5 cm内)。Tsukino等[31]认为，彩色多普勒是对直径1 mm以下穿支血管最准确、最有效的检查方法；术中操作时需注意皮瓣设计尽量偏向桡侧，使桡动脉掌浅支穿支点尽量位于皮瓣中部，避免皮瓣远端血运不良，形成远端坏死[5]。赵民等[15]研究显示，对于血管情况不理想的患者(如动脉硬化)，吻合血管后容易出现血管危象，应避免该术式。张亚斌等[9]进一步改进了该术式，设计了以桡动脉掌浅支在腕横纹的穿支为蒂的游离皮瓣修复24例同侧手指皮肤缺损，疗效满意；以穿支为蒂的腕横纹游离皮瓣对供区的损伤更小，基本不影响桡动脉掌浅支主干，但缺点是血管蒂较短，手术难度大。
桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣还可以设计为Flow-through皮瓣，用以修复合并指固有动脉断裂或缺如的复杂创伤，在修复手部皮肤软组织损伤的同时可以重建手指远端血运。郑大伟等[32]在腕横纹设计了以桡动脉掌浅支为蒂的Flow-through皮瓣，逆行转位修复伴动脉缺损的拇指皮肤软组织缺损，疗效满意。该皮瓣不仅具有逆行岛状皮瓣的血供可靠等优点，且桡动脉掌浅支的血管直径与拇指动脉相近，吻合后可以重建拇指远端血运；缺点是血管蒂长度较短，不适于拇指远端的创面的修复。血流桥接穿支皮瓣，又称为flow-through perforator flap[33]。刘建标等[34]设计了以桡动脉掌浅支供血的腕横纹皮瓣在血流桥接指固有动脉的同时修复手指皮肤软组织缺损，效果优良。纪翔等[35]将桡动脉掌浅支皮瓣与动脉化静脉皮瓣分别进行游离血流桥接，修复手掌侧伴动脉缺损的皮肤软组织缺损，均取得满意疗效，两者之间修复后的优良率、术后12个月的两点辨别觉与手指活动度均没有统计学差异。笔者总结，桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣以Flow-through皮瓣的形式修复手部创面的同时一期完成了手指血运的重建，设计巧妙，实用性高，临床适应用范围广。
沈永辉等[36]设计了携带桡神经浅支皮支的桡动脉腕横纹游离嵌合皮瓣，修复16例手指皮肤软组织缺损，术后感觉恢复良好，患者满意度高；郑大伟等[37]设计切取了多种腕横纹游离嵌合皮瓣，其中包含携带正中神经掌皮支或携带掌长肌腱的嵌合皮瓣以及嵌合Flow-through皮瓣，在修复创面的同时重建缺如的动脉、神经或肌腱，疗效满意。笔者总结，多种类型桡动脉掌浅支游离嵌合皮瓣有以下优点：(1)以游离复合组织皮瓣一期完成复杂创面的修复(动脉、神经、肌腱缺如)，缩短治疗过程，可最大限度地恢复伤指功能；(2)带血运的肌腱移植，有利于肌腱一期愈合，降低瘢痕粘连的概率；(3)皮瓣血管口径与指固有动脉相匹配，易于吻合，静脉回流通畅，血运可靠；(4)携带神经，重建感觉，患者满意度高。腕横纹游离嵌合皮瓣对手指复合软组织缺损的修复可以达到个体化设计、精准修复，是修复手指复杂创伤的理想方法。
手部组织解剖精细复杂，受伤缺损后难以修复到伤前状态。传统的手术修复方法很多，如邻指皮瓣、V-Y推进皮瓣、掌背动脉皮瓣、指动脉皮瓣、指动脉背侧支皮瓣，具有血供可靠、成活率高等优点，但存在皮瓣臃肿、无感觉等缺点，且供区在手部是暴露区，影响手指美观及功能[38]。
桡动脉掌浅支皮瓣的应用经过这些年发展，在鱼际部与腕横纹部皆可以设计为逆行岛状皮瓣或游离皮瓣，具有血供可靠、外形美观、术式简便的优点，基本满足了手部常见的中小面积损伤的修复，还在此基础上出现了Flow-through和嵌合皮瓣这种修复复合损伤的术式，在修复皮肤软组织缺损的同时进行神经、肌腱、血管的移植修复，适用范围越来越广，在临床上取得满意的疗效。随着桡动脉掌浅支的相关解剖研究的深入，以桡动脉掌浅支供血的皮瓣切取方式多，修复效果好，适用范围广，符合顾玉东院士提出的"受区外形功能好，供区隐蔽损害少"的指部软组织缺损的修复原则[39]，临床值得推广应用。
目前，临床报道以修复中小面积手指皮肤软组织缺损为主。供区面积过大容易造成缝合张力过大压迫腕管或需植皮覆盖影响供区外观[40]。现有文献报道的皮瓣可切取范围不一致，未有详细的解剖研究与临床应用研究探讨桡动脉掌浅皮瓣的最大切取范围。而在嵌合皮瓣的研究中，皮瓣携带神经通过与受区神经吻合重建皮瓣感觉的方法未有临床解剖学的支持，尚不能确认正中神经掌皮支及桡神经浅支对腕横纹部皮肤有感觉支配。因此，笔者认为今后的研究方向是：通过解剖研究，观测桡动脉掌浅支及其分支血管链的最大供血范围，明确其最大切取范围；探寻腕部掌侧神经分布的情况，详细了解神经支配的根源，为重建神经感觉提供更有利的依据。
