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例1 女，3岁5月龄，汉族。因"反复皮肤瘀斑伴鼻衄3年余"于2016年3月在贵州省儿童医院就诊。患儿母亲为孕2产2，患儿生后1个月发病，6月龄后明显，外伤或剧烈活动后皮肤瘀斑加重，时有鼻衄。多次就诊于省内外多家医院检查有贫血，血小板数量正常，凝血功能正常，诊断不明，曾4次输红细胞治疗。父母为姑表亲婚配，哥哥有类似病史，5岁时便血而死亡。轻度贫血貌，全身皮肤见散在出血点和瘀斑，肝脾淋巴结无肿大，心肺腹及神经系统查体无异常。入院后辅助检查：白细胞(WBC)10.63×109/L，中性粒细胞(N)0.43，淋巴细胞(L)0.47，红细胞(RBC)2.36×1012/L，血红蛋白(HB)67g/L，红细胞比容(HCT)0.20，血小板(PLT)127×109/L，网织红细胞百分比3.6%，网织红细胞绝对值73.0×109/L。血涂片血小板分散，不聚集。电解质、肝肾功能未见异常。出血时间延长25 min，血块收缩不良，凝血功能正常；流式细胞仪检测血小板CD41阳性率0.7%，CD61阳性率1.3%；血液遗传病基因筛查(第2代高通量测序，送北京康旭医学检验所检测)，患儿17号染色体ITGA2B基因4号外显子c.480C>G：p.S160R纯合突变；父母均有该位点的杂合突变。诊断遗传性血小板无力症，输注红细胞纠正贫血，输注血小板后鼻出血停止，住院4 d好转出院，出院后遵医嘱避免外伤。门诊随访1年皮肤和鼻出血症状减轻，未再发生失血性贫血。
例2 女，12岁，汉族。因"月经初潮后出血不止10 d"于2016年7月在贵州省儿童医院就诊。患儿母亲为孕2产2，4岁后即出现鼻衄，感冒、外伤或剧烈活动后出现皮肤瘀斑和鼻衄，多次就诊于当地医院，诊断不明。父母姑表亲婚配，哥哥有类似的病史(未就诊)。体查：轻度贫血貌，全身皮肤见散在出血点和瘀斑，肝脾淋巴结无肿大，心肺腹及神经系统查体无异常。入院后辅助检查：WBC 12.21×109/L，N 0.72，L 0.22, RBC 2.5×1012/L，HB 61 g/L，HCT 0.20，PLT 251×109/L，网织红细胞未查，血涂片血小板分散，不聚集。电解质、肝肾功能未见异常。出血时间延长18 min ，血块收缩不良，凝血功能正常；流式细胞仪检测CD41阳性率31.3%，CD61阳性率41.0%；患儿和父亲(父母离异，母亲未能联系到)的血液遗传病基因筛查(第2代高通量测序，送海斯特医学检验所检测)，患儿17号染色体ITGA2B基因20号外显子c.2077dupG：p.A693F纯合突变(图1A)，父亲为杂合突变(图1B)。诊断遗传性血小板无力症，输注红细胞纠正贫血，输注血小板止血，妇科会诊使用缩宫素和去氧孕烯炔雌醇片，5 d后阴道出血停止出院。门诊随访半年，月经期未再出现严重出血。
遗传性血小板无力症是1种少见的常染色体隐性遗传性出血性疾病，由于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa基因缺陷所致，GPⅡb(αⅡb，CD41)和GPⅢa(β3，CD61)分别由ITGA2B和ITGB3基因编码，目前已登记的GPⅡb基因突变已经超过190种，GPⅢa基因突变超过120种[1]。依据血小板GPⅡb/Ⅲa含量GT分3型：Ⅰ型GPⅡb/Ⅲa数量少于正常5%；Ⅱ型GPⅡb/Ⅲa数量少于正常25%；Ⅲ型为变异型，GPⅡb/Ⅲa数量几乎正常但质量低下[2]。本例1为Ⅰ型GT，出血程度重，例2为Ⅲ型GT，出血程度轻。2例均以反复皮肤黏膜出血为主要症状，例1鼻衄致失血性贫血，例2月经量多导致失血性贫血，均因中度贫血而入院，说明合并明显贫血可引起家长重视而就诊。但遗传性血小板无力症的出血表现有异质性，临床分型与基因型并不一致，出血的频率和严重程度不一，且与GPⅡb/Ⅲa的含量无关联，患儿可测不到GPⅡb/Ⅲa，只有轻微出血，也可GPⅡb/Ⅲa含量正常但有明显出血。GT患儿通常在7岁前发病，多数为皮肤或黏膜出血、外伤后出血加重，部分患儿表现为胃肠道出血、血尿，少见颅内出血和关节血肿[3]。2例患儿在诊断后，及时输注血小板止血，指导避免剧烈活动和外伤，例2患儿月经期妇科干预，均未再出现严重出血，故对该病只要早期及时诊断、治疗和预防，预后良好。
2例患儿均有多次在多家医院就诊的经历，分别在发病3年余和8年余才明确诊断，说明该病早期诊断困难，与该病较少见，认识不足且缺乏实验室诊断条件有关。结合2例患儿诊治经验，阳性家族史、父母近亲婚配史可提供较强的诊断线索，对自幼起病，且排除血小板减少、血友病等常见的出血性疾病，结合外周血涂片血小板不聚集，首先应考虑该病，进一步做基因检查协助诊断。随着分子生物学进展和基因测序的广泛开展，对该病的完整诊断应该包括基因突变类型，不仅能帮助临床诊断分型，还能指导优生优育。例1患儿因ITGA2B基因4号外显子c.480C>G，发生纯合错义突变，第160位丝氨酸变为精氨酸而致病；例2因20号外显子c.2077dupG发生纯合移码突变，第693位丙氨酸变为苯丙氨酸而致病。国内外报道未检测到本组患儿两种突变[4,5,6]，但该突变是否有地区特异性，其对GPⅡb/Ⅲa复合物的合成、转运、表达和功能的影响，有待深入研究。
