踝关节骨性关节炎可以引起疼痛、功能障碍、甚至残疾，导致社会经济损失和医疗费用增加。随着我国进入老龄化社会，踝关节骨性关节炎的病人呈现出逐年增加的趋势。踝关节骨性关节炎的发病率占全身骨性关节炎的13%^[1]，亚洲人由于胫骨平台内翻和生活习惯的原因，踝关节骨性关节炎绝大多数为内翻型。

传统踝关节骨性关节炎治疗多采用保守方法，包括非甾体类抗炎药物、支具、理疗、关节内注射。(1)踝关节腔内注射透明质酸钠：可以明显减轻疼痛，但这种治疗效果只是短期的，没有中长期治疗效果的相关报道^[2]。(2)关节腔内注射富含血小板血浆(PRP)治疗踝关节骨性关节炎：其治疗效果优于关节腔内注射透明质酸钠^[3],但PRP注射操作相对复杂，费用高，中长期效果不明确。目前认为关节腔内注射只适合于Takakura分期中Ⅰ、Ⅱ期的轻度患者，对于Ⅲ期以上的中重度患者疗效欠佳。(3)外固定架牵张治疗：最早应用外固定架牵张治疗髋关节骨性关节炎^[4]。将这种方法应用踝关节骨性关节炎，有良好的短、中期治疗效果^[5,6]，其优点为保留踝关节活动度，避免踝关节融合，或延迟踝关节融合的时间^[7]。这种治疗方法的作用机制不明，可能的机制为踝关节牵开，减小关节腔内压力，为关节软骨修复提供良好的生理环境。该方法适合于踝关节无明显畸形、特别是年轻的创伤性关节炎患者。

对于Takakura分期Ⅱ期和Ⅲa期的踝关节骨性关节炎采用踝上截骨，改变踝关节负重力线，中短期效果良好^[8]。关于截骨方式有内踝上开放截骨(经关节内和不经关节)、胫骨下端外侧闭合截骨、截骨结合关节镜下微骨折等方法。踝上截骨近些年来确实为一些患者提供了保留关节且中短期效果良好的治疗方式，但该方法不适合于终末期踝骨性关节炎患者的治疗。

对于终末期踝关节骨性关节炎，目前的治疗方法有同种新鲜异体骨移植，踝关节融合术和全踝关节置换术。应用同种异体骨移植治疗踝关节胫骨端和距骨端软骨的方法，成功率约为58%～87%。主要的并发症为畸形愈合或不愈合，免疫排斥反应及感染^[9]。由于我国目前在供体来源及尸体骨的灭菌技术等方面尚不成熟，以及这种治疗方法失败率较高等原因，国内还难以开展这种治疗。

目前，国内外对终末期踝关节炎主要的治疗方式为踝关节融合术和全踝关节置换术。踝关节融合术已有百年以上的历史，在很长一段时期被认为是治疗终末期踝关节骨性关节炎的金标准。开放性手术行踝关节融合的方法有40余种，最初的主要并发症为创口愈合不良，骨不愈合率较高，但随着手术技术和内固定材料的改进，这样的并发症已明显减少。关节镜下踝关节融合术和开放性手术相比，具有骨愈合时间短，创口并发症少，恢复快等优点，融合率与改进后的开放性踝关节融合术相当^[10]。关节镜下踝关节融合术由于矫形能力有限，只适合于无明显畸形的踝关节骨性关节炎的原位融合。起初，手术时间较开放性手术长，随着熟练程度的增加，手术时间与开放手术相当。

单侧踝关节融合术后患者在解除疼痛、改善生活质量、手术效果满意度等方面效果良好。尽管如此，术后临近关节退变、走不平坦道路及坡路困难等问题仍为其明显的缺点，特别是当一侧踝关节融合术后，对侧踝关节患终末期骨性关节炎时，行融合术还是置换术一直存在较大争议。争议的焦点在于双侧踝关节融合术后相比单侧踝关节融合术后更易导致临近关节退变、走不平坦道路及坡路更加困难。

由于踝关节融合术后临近关节退变，步态不良和功能受限等问题，临床上开展了踝关节置换手术，试图为患者解除疼痛的同时提供正常或接近正常的踝关节功能及步态。但早期的假体设计有明显缺陷，临床效果欠佳。随着科技的发展，踝关节假体的设计及手术技术不断改善，全踝关节置换的病例正逐步增加，临床治疗效果也明显得到改善。目前，临床上应用的假体为第3代假体(有STAR、Hintegra、Salto、Inbone等)。尽管踝关节置换术后短中期临床效果良好，但并发症和失败率仍然较高，假体10年的生存率为70%左右，相比髋、膝关节假体10年生存率为90%仍然较低。踝关节置换术后5年约10%的患者需要再置换或行胫距关节、胫距跟融合术^[11]。全踝关节置换术失败的原因各种各样，例如感染、力线不良、无菌性炎症或化脓性感染等导致的松动、不明原因的持续性疼痛、假体周围囊性变、软组织不平衡、踝关节不稳定、异位骨化、伴有或不伴有胫骨或距骨周围骨溶解出现的假体移位等。Kerkhoff等^[12]报道了134踝(124例)行STAR假体置换的长期临床效果，假体10年的生存率为78%，其中14个踝(10.4%)出现假体周围骨折，20个踝(14.9%)置换失败后再次行踝关节融合术，61个踝(59.8%)随访期间发现假体周围囊性变，且随时间推移囊变范围扩大。

对于终末期踝关节炎到底采用踝关节融合术还是全踝关节置换术存在许多争议，需要考虑多种因素，制定个性化治疗方案。(1)经济因素：全踝关节置换术费用高，失败后再次手术需要更多的费用。(2)职业因素：对于重体力劳动者全踝关节置换术，假体周围应力大，缩短假体使用寿命。(3)关节活动度：对于术前踝关节活动范围明显受限的患者，踝关节置换术后关节活动范围改善不明显。(4)关节周围骨质：骨质疏松者，假体容易松动。(5)踝关节畸形：严重的内外翻畸形，踝关节置换时截骨量较大，难以使假体活动良好的负重力线，不宜行关节置换。(6)术者的手术经验：相比踝关节融合术，置换术需要术者有一定的手术经验。(7)踝关节周围的肌力：对于踝关节伸屈肌力不足者，不能充分提供踝关节伸屈活动的动力，踝关节置换后不能提供稳定的步行能力，只能行踝关节融合术，提供稳定的步态。

综上所述，踝关节骨性关节炎的治疗方式多种多样，需要根据病变的严重程度和实际情况选择适合的治疗。对于复杂的终末期踝关节炎的治疗，到目前为止，仍然对足踝外科医生具有挑战性，需要不断改进手术技术，丰富手术经验，对现有的治疗结果进行分析、总结，争取为患者提供中远效果良好、可靠的治疗。