探讨CT在甲状腺良性结节(BN)和恶性结节(MN)风险评估中的价值。
回顾分析经组织学证实的447例461枚MN和484例548枚BN的CT征象，包括结节形态、咬饼征、微钙化、增强后范围缩小/模糊、囊变为主和高强化，通过单因素和多因素对各种CT征象进行统计，计算阳性CT征象在BN、MN结节诊断中的敏感度和特异度。
单因素和多因素分析显示，结节形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后范围缩小/模糊均更常见于MN中[χ2、P和OR值分别为(509.263、0.000和5.297)、(504.619、0.000和3.467)、(97.793、0.000和1.730)、(361.967、0.000和5.729)]，而囊变为主和高强化则更常见于BN中[χ2、P和OR值分别为(223.208、0.000和7.537)、(65.983、0.000和10.782)]。结节形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后范围缩小/模糊诊断MN的敏感度和特异度分别为80.5%和90.0%、74.2%和94.3%、35.6%和90.1%、80.7%和79.4%；囊变为主和高强化对BN诊断的敏感度和特异度分别为42.2%和98.1%、19.0%和97.4%。
形态不规则、咬饼征、微钙化及增强后范围缩小/模糊是CT评估MN的重要征象，囊变为主和高强化是CT评估BN的重要征象，各种CT征象的诊断效能存在较大差异，多征象联合可提高诊断效能。
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甲状腺结节临床多见，4%的体检人群可触及结节，50%的人群行超声检查可发现结节，50%的尸检可发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性[1,2]。CT在甲状腺结节评估中具有独特的优势，如对胸骨后甲状腺病变、中央组淋巴结、粗钙化性质的判断等[2,3,4,5]，且无操作者依赖性；另外，由于其他原因行颈或胸部CT检查偶然发现甲状腺结节的病例也非少见[6]，故对甲状腺良性结节(benign nodules，BN)和恶性结节(malignant nodules，MN)CT征象的充分认识非常重要。目前关于甲状腺癌CT诊断价值方面的文献报道多为样本量较少的单因素分析[4,5,6]，尚无大样本多因素分析。本研究旨在探讨各种CT征象对BN和MN的诊断效能。
收集杭州市第一人民医院2009年1月至2016年12月经组织学证实的直径>1.0 cm的甲状腺结节，包括447例MN患者，男109例，女338例，年龄(50±11)岁(14～78岁)；484例BN患者，男97例，女387例，年龄(47±14)岁(8～83岁)。447例MN中，乳头状癌401例，滤泡细胞癌25例，髓样癌16例，未分化癌5例；484例BN中，结节性甲状腺肿427例，腺瘤样病变47例，亚急性甲状腺炎10例。
结节直径≤1.0 cm；弥漫性甲状腺病变或锁骨伪影掩盖而显示不清的结节；无法判断强化程度的粗钙化为主或孤立性粗钙化结节。
扫描采用美国GE公司的lightspeed 16，扫描参数：电压120 kV，电流250 mA，准直0.625 mm×8，螺距0.938 mm，机架旋转时间0.5 s。扫描范围从颅底至主动脉弓上缘，层厚3.75 mm，层距3.75 mm。对比剂为德国Bayer公司的碘普罗胺注射液80 ml，碘浓度300 mg/ml，高压注射器经肘静脉团注，速率2～3 ml/s，注射后50 s扫描。
由工作11年和15年的两位放射科医生在不知组织学结果的前提下，在影像归档和通信系统(PACS)终端共同阅片，判断结节形态(规则或不规则)、咬饼征(有或无)、微钙化(有或无)、囊变为主(有或无)、增强后范围缩小/模糊(有或无)和高强化(有或无)等6种CT征象。咬饼征：CT平扫时不规则瘤体的最大径位于瘤－甲交界区或甲状腺外，正常高密度的甲状腺轮廓局部缺损，状如"咬饼"[7]；微钙化：横断位钙化最小径≤2 mm[4,7,8]；囊性为主：囊性成分/整个瘤体≥1/2；增强后模糊：测量平扫及增强后结节边缘和其对应甲状腺的CT值，增强后差值<平扫差值；增强后缩小：增强后瘤体直径较平扫≤2 mm[2,7]。
采用SPSS 19软件进行数据分析，通过单因素和多因素分析上述6种CT征象在BN和MN中的分布，P<0.05为差异有统计学意义。计算各种阳性CT征象对BN和MN诊断的敏感度和特异度，对多种征象联合的预测概率进行受试者操作特征曲线(ROC)分析。
447例461枚MN中，左侧209枚，右侧252枚，平均直径(1.9±1.1) cm(1.1～8.2 cm)，单发435例435枚，多发12例26枚。484例548枚BN中，左侧279枚，右侧269枚，平均直径(2.0±0.9) cm(1.1～6.4 cm)，单发427例427枚，多发57例121枚。
统计显示，结节形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后缩小/模糊更常见于MN中(图1，图2)，而囊变为主和高强化征象更常见于BN中(图3，图4)(表1，表2)。结节形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后缩小/模糊诊断MN的敏感度和特异度分别为80.5%和90.0%、74.2%和94.3%、35.6%和90.1%、80.7%和79.4%；囊变为主和高强化对BN诊断的敏感度和特异度分别为42.2%和98.1%、19.0%和97.4%。
各种CT征象在甲状腺良恶性结节(BN、MN)中的分布(枚)
各种CT征象在甲状腺良恶性结节(BN、MN)中的分布(枚)
| 项目 | 结果 | BN | MN | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 形态 | 不规则 | 55 | 371 | 509.263 | 0.000 |
| 规则 | 493 | 90 | |||
| 咬饼 | 有 | 31 | 342 | 504.619 | 0.000 |
| 无 | 517 | 119 | |||
| 微钙化 | 有 | 54 | 164 | 97.793 | 0.000 |
| 无 | 494 | 297 | |||
| 增强后模糊/缩小 | 有 | 113 | 372 | 361.967 | 0.000 |
| 无 | 435 | 89 | |||
| 囊性为主 | 有 | 231 | 9 | 223.208 | 0.000 |
| 无 | 317 | 452 | |||
| 高强化 | 有 | 104 | 12 | 65.983 | 0.000 |
| 无 | 444 | 449 |
各种征象对甲状腺良恶性结节诊断的Logistic回归分析
各种征象对甲状腺良恶性结节诊断的Logistic回归分析
| 项目 | β | 标准误 | Wald χ2 | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 形态不规则 | 1.667 | 0.363 | 21.035 | 0.000 | 5.297 | 2.598～10.799 |
| 咬饼征 | 1.243 | 0.395 | 9.908 | 0.002 | 3.467 | 1.599～7.517 |
| 微钙化 | 0.548 | 0.266 | 4.261 | 0.039 | 1.730 | 1.028～2.913 |
| 囊变为主 | 2.020 | 0.397 | 25.880 | 0.000 | 7.537 | 3.461～16.413 |
| 增强后模糊或缩小 | 1.746 | 0.224 | 60.938 | 0.000 | 5.729 | 3.696～8.880 |
| 高强化 | 2.378 | 0.385 | 38.193 | 0.000 | 10.782 | 5.072～22.921 |
注：β：回归系数；OR：比值比；CI：可信区间
对多种征象联合的预测概率进行ROC曲线分析发现，曲线下面积为0.940[95%可信区间(CI)：0.925～0.955](图5)，当预测概率为0.475时，约登指数最大为0.763，此时诊断MN的敏感度和特异度分别为90.9%和85.4%。
甲状腺BN多呈膨胀性生长，其边界多为规则的圆形、椭圆形或甲状腺塑形，而MN多呈浸润性生长，其边界多不规则，本组单因素和多因素分析均显示形态不规则更常见于MN中，比值比(OR)值为5.297，接近超声形态不规则OR低位值(2.7～37.788)[9,10]，其诊断MN的敏感度(80.5%)和特异度(90.0%)均较高。咬饼征对甲状腺癌的诊断价值已得到部分学者的认可[2]，其组织学基础为瘤体累及或接近甲状腺被膜，本组单因素和多因素分析均显示咬饼征更常见于MN中，OR值为3.467，与形态不规则比较，其诊断MN的敏感度(74.2%)虽较低，但特异度(94.3%)增高。
微钙化对甲状腺MN的诊断价值已得到广泛认可，尤其是乳头状癌[4,5,6,7,8,9,11]，其主要病理基础是砂粒体，本组单因素和多因素分析虽显示微钙化更常见于MN中，但OR值仅1.730，明显低于超声微钙化(3.115～9.9)[12,13]，考虑与CT软组织分辨率低而易遗漏微钙化有关，微钙化诊断MN的特异度虽较高(90.1%)，但敏感度低(35.6%)，故不宜单独应用。结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的BN，结节周边可有程度不等的纤维化，进而影响血供，导致结节出血、坏死、囊变；而以乳头状癌为主的MN，其间质丰富，生长缓慢，虽较大瘤体亦可囊变，但仅3%的瘤体囊变超过50%[8]，本组囊性为主更常见于BN中，虽敏感度(42.2%)较低，但OR值(7.537)和特异度(98.1%)高。
乳头状癌等MN和小滤泡为主的腺瘤样结节梗死及玻璃样变性等较少，增强后明显强化，与甲状腺间密度差降低，瘤体低密度区缩小/模糊，部分甚至高于甲状腺而呈高强化；结节性甲状腺肿富含纤维、梗死及玻璃样变性等，这些成分强化较低或不强化，与甲状腺间密度差增大，瘤体低密度区转清晰。本组增强后范围缩小/模糊更常见于MN中，OR值为5.729，高于形态不规则、咬饼征和微钙化，但其特异度较低(79.4%)，提示该征象亦不宜单独应用。尽管高强化对BN的敏感度较低(19.0%)，但特异度(97.4%)和OR值(10.782)均较高，说明高强化仍不失为诊断BN的重要征象。
甲状腺BN、MN的6种CT征象中，缺乏敏感度和特异度均高的单一征象。对6种CT征象的预测概率进行ROC曲线分析，当预测概率的阈值为0.475时，其诊断MN的敏感度和特异度分别为90.9%和85.4%，与单一CT征象比较，联合诊断的诊断效能更高。
总之，形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后范围缩小/模糊、囊变为主和高强化是CT鉴别BN和MN的重要征象，且各征象间的诊断效能和OR值存在较大差异，对这些差异准确识别，采用多种CT征象联合可提高诊断效能，减少误诊。
