儿童孟氏骨折由于各种原因的漏诊、误诊常发展为陈旧骨折，严重影响肘关节生长发育。目前对陈旧孟氏骨折的研究报道很多，治疗方法多样，但尚缺少规范化的治疗标准。本文通过检索国内外文献，对儿童陈旧孟氏骨折的手术治疗及术后并发症作一综述。尺骨截骨联合切开复位以及根据术中情况决定是否实施环状韧带重建是目前广泛采用并且有效的手术治疗措施，术后并发症主要为桡骨头半脱位、关节活动受限。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
孟氏骨折(Monteggia fracture)最早由意大利学者Monteggia提出，现定义为尺骨骨折合并近端尺桡关节脱位和肱桡关节脱位的复杂损伤[1]。儿童孟氏骨折发生率为4.9%，虽为常见损伤，但临床上常因各种原因的漏诊、误诊，其演变为陈旧骨折的概率高达16%～33%[2,3]。一般认为伤后超过3周未经恰当处理者即演变为陈旧孟氏骨折[4]。
由于儿童骨骼持续生长发育的特点，陈旧孟氏骨折若不治疗，则易导致肘部疼痛、外翻畸形、活动障碍等临床预后[2]。然而，因此时尺骨骨折已畸形愈合、尺桡骨长度失衡、肱桡关节囊内瘢痕组织填充等病理改变，保守治疗成功率很低，常需手术治疗。尽管目前陈旧孟氏骨折治疗报道较多，但因病理损伤机制复杂，故临床治疗方法多样、效果各异。本文广泛参阅国内外文献，就儿童陈旧孟氏骨折的病理及治疗做一概述。
陈旧孟氏骨折的病理改变包括骨及软组织的改变。前者主要指尺骨骨折畸形愈合、桡骨头脱位。新鲜孟氏骨折多存在有尺骨骨折线或明显的成角畸形。有文献报道尺骨骨折成角向前超过15°或向侧方超过20°时可引起桡骨头脱位[5]。陈旧孟氏骨折形成后常看不到明显的尺骨骨折线，表现为尺骨骨折畸形愈合形成与桡骨头脱位方向一致的弓形弯曲改变。
桡骨头脱位后失去肱骨头的生理应力，导致桡骨头过度生长而尺骨相对短缩。在无应力状态下桡骨头形态逐渐发生变化，可出现桡骨头颈发育不平衡，表现为桡骨头肥大而桡骨颈相对变细。Oka等[6]通过观察三维CT成像间接反映上尺桡关节的形态改变，发现伤后>3年者，尺骨的桡切迹深度变小、形态改变明显，同时桡骨头逐渐由正常时的椭圆凹面状变成肥大的穹窿状，此种形态改变为适应长期的桡骨头脱位所致。随着骨骼生长，畸形逐渐加重，对复位造成的困难增大。王玉琨等[7]报道1例伤后11.5个月即出现尺骨近端异常骨化、尺骨的凹状桡切迹消失的患儿，这种改变形成骨性阻挡，显著阻碍桡骨头复位。桡骨头脱位常导致肘关节提携角增大，临床表现为肘外翻畸形，这可能是影响预后的重要因素[8]。
孟氏骨折病理除骨骼改变外，软组织也发生改变。在受伤过程中，桡骨头在外力及自身前臂肌肉力量的作用下脱出环状韧带，并进一步突破关节囊形成脱位。Tan等[9,10]术中探查35例新鲜孟氏骨折发现所有的环状韧带均未破裂，并且通过有限元模型在尸体标本上模拟分析环状韧带损伤情况，进一步证实了环状韧带的完整性。马松立等[11]研究发现环状韧带完整而关节囊出现"纽扣眼状"破口，将脱位的桡骨头、颈紧紧卡压嵌顿。关节囊挛缩、关节囊内瘢痕组织增生。所有这些关节内改变成为桡骨头复位的阻挡因素。关节外软组织病理最主要为骨间膜的改变。有学者认为骨间膜对于维持上尺桡关节的稳定和前臂正常旋转活动范围至关重要[12,13]。曾裴等[4]描述孟氏骨折发生后尺骨向桡骨头脱位方向弯曲导致骨间膜松弛，通过尺骨截骨延长和成角手术能使骨间膜拉紧、恢复其张力。然而，另有学者有不同看法。Miyake等[13]应用三维CT配准和重建技术研究陈旧孟氏骨折患儿骨间膜长度变化及前臂旋转时动力学改变，发现Bado Ⅰ型孟氏骨折患儿骨间膜长度较正常的对侧没有改变，并且前臂旋转时脱位的桡骨头处于一种相对稳定状态；相反，在Bado IV型陈旧孟氏骨折患儿，骨间膜已失去正常长度和紧张度，脱位的桡骨头也处于一种相对不稳定状态。基于Bado IV型陈旧孟氏骨折骨间膜的病理研究，其认为该型患儿桡骨头复位不能单独依靠尺骨截骨获得。另外，在部分患儿，桡神经深支在Frohse弓处损伤，引起神经麻痹症状，症状大多在桡骨头复位后2～3个月自行缓解，只有少数出现持续性的桡神经麻痹症状[14,15]。
陈旧孟氏骨折常需手术治疗，目标是获得桡骨头稳定复位、恢复正常肱桡关节应力传导。Bell Tawse[16]曾用切开复位、肱三头肌腱重建环状韧带的方法治疗陈旧孟氏骨折，所治疗的6例患儿中有1例出现再脱位。随着研究深入，研究者们发现此方法治疗后常发生再脱位、关节活动受限。1988年，Hirayama等[17]提出使用尺骨截骨延长、反向成角的方法使桡骨头复位。在此基础上，陈旧孟氏骨折的治疗报道逐渐增多，新的治疗措施不断出现。但直至目前，尚未有一个公认的治疗标准。主要的治疗措施有：尺骨截骨、切开复位、关节囊松解、环状韧带重建、钢板内固定或外固定架固定等。
在陈旧孟氏骨折的病理改变中，尺骨的相对短缩和弓形弯曲是一个非常重要的表现。由于尺骨短缩，桡骨长度会显得相对增加。尺骨弓形弯曲不但直接形成骨性阻挡，而且会减弱骨间膜张力，影响复位。因此，尺骨截骨在治疗中占有重要地位。
有关尺骨截骨方法的文献报道很多。尺骨截骨方法主要有以矫正弓形弯曲为目的的单纯截骨和Hirayama法截骨。Horii等[18]曾进行一项22例患儿参与的对照研究：13例行尺骨单纯截骨和9例行Hirayama法截骨，发现后者与前者相比能明显改善术后前臂的旋转活动功能并显著降低桡骨头再脱位发生的概率。Inoue和Shionoya[19]在他们的研究中发现了类似结果。Hirayama法截骨较单纯截骨效果更好，这是因为Hirayama法更符合陈旧孟氏骨折的病理特点。尺骨截骨延长能缓解桡骨相对过长的问题，为桡骨头的复位提供足够的空间，这在桡骨头脱位时间长的病例中表现更加明显；反向成角能增加骨间膜张力，使骨间膜维持复位的力量加强，减少术后桡骨头脱位或半脱位的发生。
尺骨截骨位置一般选择在尺骨近端1/3或畸形明显处。尺骨截骨后需向背侧或(和)尺侧成角10°～15°、延长1 cm[13]。截骨后根据截骨端间隙宽度决定是否需植骨。Wang和Chang[20]认为间隙宽度超过2 mm需植骨以预防骨延迟愈合。Bhaskar[21]则在截骨端间隙超过1 cm时才进行植骨，其所治疗的患儿中并未有骨不愈合或延迟愈合的发生。
尺骨截骨后需对截骨端进行牢固的固定。已有的临床报道中大多数使用钢板内固定。近年来应用外固定架治疗的报道逐渐增多，Exner[22]报道2例患儿，术中行切开复位、尺骨截骨、外固定架固定，术后在镇痛下逐渐延长尺骨和增大尺骨反向成角，达到桡骨头良好复位的目标。后来有学者改良了Exner的做法，在无反复镇痛的条件下实施外固定架调节[23]。Hasler等[24]报道15例患儿(其中2例术后出现尺骨不愈合)、Kawoosa等[25]报道2例类似治疗患儿，术后大多恢复良好。王玉琨等[7]则尝试在尺骨斜行截骨后一次性完成尺骨延长和反向成角，多数病例尺骨背侧成角10°～15°、延长10 mm。曾裴等[4]报道7例、明新武等[26]报告13例类似治疗病例，术后随访效果满意。相比钢板内固定，使用外固定架固定主要优点有：手术创伤小、能在三维平面调整尺骨延长和成角、术后允许继续调整、早期功能锻炼和免除二次手术。外固定架固定虽有以上优势，但尺骨截骨端不愈合或延迟愈合、针道感染、桡骨头再脱位的风险比钢板内固定要高[22,27]。
陈旧孟氏骨折的治疗是否一定需要切开复位尚未达成完全一致的意见。大多数学者认为，除非存在有桡骨头严重畸形阻挡复位，否则切开复位应是必要的治疗措施[4,17,20]。然而，Song等[28]在其研究中则认为切开复位并不是对所有患儿都是必要的，是否需要应根据术中情况决定，如果通过尺骨截骨已经能使桡骨头稳定复位，那么就不需要再行切开复位。结合上述病理研究，陈旧孟氏骨折患儿患侧肘关节内填充有瘢痕增生组织，环状韧带也常嵌顿在肱桡关节内。因此，为了增加肱桡关节内空间、减少复位后的关节内压力，关节切开复位、瘢痕清除术通常是必要的治疗措施。
环状韧带重建治疗目前存在较大争议。重建能够增加桡骨头复位的稳定性。然而，重建过程中韧带松紧度的控制并不好把握，环状韧带包绕桡骨头过紧会导致术后前臂旋转受限，过松则不能发挥重建的作用。多数学者认为维持桡骨头的复位主要靠尺骨截骨，环状韧带重建不是绝对必要的[4,21,24,25,28,29]。韧带重建是否需要可以参考患儿的伤后时间、手术方式、术中情况来做决定[21]。
Bhaskar[21]提到一种在术中测试桡骨头的稳定性以便决定是否需要行环状韧带重建的方法。进行关节囊瘢痕清除、尺骨截骨的手术步骤后，在肘关节最大旋前位下查看桡骨头是否脱位，如果复位良好，则不需环状韧带重建，反之，继续调整尺骨截骨延长和反向成角，再次评估，如仍脱位，则需行环状韧带重建。
环状韧带重建的方法有多种。肱三头肌筋膜最常用，前臂筋膜、掌长肌腱、阔筋膜等也是常用的重建材料。由于阔筋膜强度高、缺乏弹性，对于13岁以上的大龄儿童，且脱位时间2年以上，为避免术后出现严重的活动功能障碍，应慎行阔筋膜重建环状韧带手术[30]。鉴于韧带重建术易导致关节活动受限等术后并发症，有学者尝试使用被卡压的环状韧带重新回套桡骨头治疗陈旧孟氏骨折，获得良好手术效果[31,32]。此法虽更符合肘关节正常解剖关系和生物属性，术后可获得良好的活动功能，但目前研究报道较少，其临床可重复性、适应证等问题尚需进一步探讨。
通过尺骨截骨和切开复位等方法大多能使桡骨头复位，因而桡骨截骨治疗报道不多。Hui等[33]报道1例，术后随访发现手术效果差。吴剑飞等[34]报道13例通过尺桡骨双截骨、环状韧带重建术式治疗的病人，2例术后出现肘关节活动严重受限、前臂肌力减弱，余病例术后Mackay评分表现良好，该研究中所有患儿都是伤后1年以上并桡骨过度生长的患儿。目前，没有制定针对桡骨截骨治疗的手术指征。Miyake等[13]研究认为Bado Ⅳ型陈旧孟氏骨折患儿桡骨头存在内在不稳定性，单纯尺骨截骨延长和成角手术可能无法获得和维持桡骨头稳定复位，可考虑同时行桡骨截骨术。另外，对于尺桡骨长度严重失衡、术前评估预计术中尺骨截骨延长超过3 cm的患儿，有学者建议采用桡骨下段短缩截骨术，防止过度延长尺骨导致骨间膜过紧[26]。
手术并发症主要为桡骨头再脱位或半脱位、活动受限、截骨端延迟愈合或不愈合。桡骨头再脱位或半脱位是手术最常见并发症，其发生主要与患儿伤后时间过长、术中尺骨反向成角的角度不足等因素有关[4,18,30,33,37]。Gyr等[37]描述患儿桡骨头大多为向前3～4 mm的半脱位，并不导致相关的临床症状。Suzuki等[38]曾研究术后桡骨头再脱位的患儿再次进行手术治疗的必要性。12例术后并发桡骨头再脱位的患儿被纳入到研究中：其中6例再次进行手术治疗，另6例观察处理。通过对12例患儿进行平均长达5年的随访研究，发现再次手术的患儿肘及前臂活动范围反而差于观察组患儿。该研究发现或许能为临床医生处理该类并发症患儿提供依据。
活动受限则较常见于环状韧带重建的患儿。根据文献报道，肘关节屈伸和前臂旋转活动在术后都有可能受限，其中以前臂旋前受限最常见和最明显[8,30,37]。在Kim等[8]的研究中，经过环状韧带重建治疗的15例患儿术后有11例发现前臂旋前受限。余希临等[39]报道前臂旋前活动的丢失平均为15°。张颖等[30]单纯行阔筋膜替代环状韧带重建肱桡关节术时，并未行尺骨截骨，术后应用钢针固定肱桡关节，对11例患儿进行长达5年9个月的随访，发现有6例出现不同程度的前臂旋转功能受限(平均69°)。环状韧带重建易导致前臂活动受限，原因为：一方面，术中重建的韧带包绕桡骨头过紧；另一方面，重建后的韧带没有血运和神经营养，其生长与桡骨头生长不平衡，导致术后韧带过紧。
骨延迟愈合或不愈合是尺骨截骨后使用外固定架固定的重要并发症。曾裴等[4]报道骨愈合时间在单臂外固定组(平均22周)要明显比钢板内固定组(平均8周)长，在其行单臂外固定治疗的7个患儿中有2个出现长达44周的骨延迟愈合。明新武等[26]报道Ilizarov外固定架治疗后尺骨截骨端骨性愈合时间平均3.2个月。
综上所述，考虑儿童骨骼持续生长发育的特点，陈旧孟氏骨折一旦确诊即应手术治疗。尺骨截骨联合切开复位或(和)环状韧带重建是目前最常用的治疗措施。
陈旧孟氏骨折的病理改变复杂，影响治疗措施选择及预后的因素多。临床医生术前应详细评估患儿年龄、伤后时间及病理改变等因素，制定出个性化的治疗方案。目前大多数研究都是基于单中心的治疗经验，尚未制定一个规范化的手术标准，期望将来能通过多中心大样本的临床研究，对影响预后的相关因素进行统计学分析，量化各项指标得出科学客观的结论。
