近年来，随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率呈上升趋势，单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamnionic，MCDA)双胎的发生率随之增加。与单胎妊娠、双绒毛膜(dichorionic，DC)双胎相比，MCDA双胎宫内生长受限、早产、致死性先天畸形等围产期并发症显著增加，围产儿死亡率约为DC双胎的2倍、单胎的4倍^[1]。双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)和选择性生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)为MCDA双胎妊娠的特殊并发症，是引起围产儿发病率和死亡率增加的重要原因。本研究对MCDA双胎的围产结局进行分析，探讨并发TTTS及sIUGR的围产期预后，为产前咨询和临床处理提供依据。

TTTS和sIUGR为MCDA双胎妊娠的特殊并发症，是引起MCDA双胎围产儿死亡的重要原因。有研究显示MCDA双胎TTTS发生率为10%～15%^[5]，本组病例中TTTS发生率9.7%。TTTS的病理生理基础是胎盘间血管吻合，以静脉-静脉吻合为主，动脉-动脉吻合较少，动脉-动脉吻合血管的双向血流在发生双胎输血时有一定保护作用^[6]。文献报道MCDA双胎sIUGR发生率为7%～14%^[7]，但本研究高达28%，考虑与本院胎儿医学中心接受院外存在并发症的MCDA双胎较多有关。MCDA双胎发育中存在的明显生长差异无法以遗传因素解释，其影响因素主要为胎盘因素和胎盘间血管吻合^[8]。两胎儿胎盘分配不等或所属胎盘种植部位不当使胎盘不均衡生长，导致两胎儿营养和氧供不均是MCDA双胎发生sIUGR的主要病因，脐动脉多普勒超声可反映胎盘份额、胎盘间吻合血管类型及数目，不同类型sIUGR与预后有一定相关性^[3]。Ⅰ型sIUGR胎盘中存在血管吻合并且双向血流，具有较高氧含量的血液可以输送给小胎儿以弥补胎盘份额不足引起的生长差异。Ⅱ型sIUGR胎盘血管间吻合类型及吻合量与Ⅰ型sIUGR无明显差异，但是胎盘份额分配更加不平衡，而且不能被胎盘吻合血管之间的双向血流完全补偿。Ⅲ型sIUGR存在直径较粗的动脉-动脉间胎盘血管吻合，小胎儿出现短暂心动过缓或血压过低时会出现急性TTTS，易突发死胎。本研究中并发sIUGR的孕妇中唯一1对死胎即为sIUGRⅢ型，此型即使双胎均存活，大胎儿神经系统损伤及心脏疾病发生率也明显高于Ⅰ型和Ⅱ型^[9]。

本研究结果显示，妊娠结局与TTTS及sIUGR脐动脉血流异常有关，sIUGRⅢ型易发生胎死宫内，且新生儿死亡率较高，死亡原因多为胎龄较小、体重较轻、出生时重度窒息，家属因远期预后及经济原因放弃治疗导致。MCDA双胎两个胎儿间存在胎盘血管吻合支，故双胎之一死亡后，亦可能引起另一胎儿死亡或不可逆的器官损伤。Gratacs等^[9]报道，sIUGR总的死胎发生率为10%，而小胎儿死胎发生率为14%。小胎儿死亡后，另一胎死亡风险升高至26%，出现严重神经发育障碍的风险高达60%。本研究中MCDA孕妇死胎发生率7.3%，其中3例为小胎儿死亡，1例小胎儿死亡后，另一胎儿亦胎死宫内，与既往报道基本一致。

Ong等^[10]研究结果显示，MCDA双胎存活胎儿神经系统异常发生率为18%，而双绒毛膜双胎为1%，可能为MCDA双胎存活胎儿通过胎盘血管吻合支向死胎灌注血液以致自身发生急性低血压所致。TTTS双胎先天性心脏病发生率较高，尤其受血胎因血容量较多增加心脏后负荷，导致心脏肥大、右室流出道梗阻，甚至出现肺动脉狭窄^[11]。本研究中sIUGR组亦有1例严重左心发育不良导致的新生儿死亡，考虑与孕期脐血流异常、血流灌注较低有关。MCDA双胎新生儿早期疾病发生率与脐血流密切相关。本研究结果显示，sIUGRⅡ型和sIUGRⅢ型新生儿死亡、窒息、湿肺、RDS、心脏异常、ROP等发生率高于sIUGRⅠ型。妊娠中晚期脐动脉舒张末期血流缺失对围产儿不良结局具有预测价值，舒张末期血流缺失出现越早，预后越差，如果舒张末期血流消失发生在32周或以前，围产儿死亡率可高达80%以上^[12]。RDS是早产儿最常见的并发症，本研究显示并发症组RDS发生率明显高于无并发症组，而且大胎儿RDS发生率高于小胎儿。Lopriore等^[13]通过回归分析也发现新生儿出生体重和RDS的发生密切相关，双胎中体重大者发生RDS的风险更高。

因此，孕早期应尽可能行B超检查确定胎龄及绒毛性质，早期发现MCDA双胎并发症，严密监测脐动脉血流，并根据情况选择适宜的产前干预或选择合适时机终止妊娠，以尽可能减少双胎围产儿死亡及存活胎儿出生后的神经系统损伤。