通过对成人卵圆孔未闭患者右心声学造影进行分析，了解卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系。
回顾性收集2012年3月至2017年3月解放军第三七一医院经食管超声诊断成人卵圆孔未闭46例患者的临床资料，根据彩色多普勒分流束的方向及色彩明亮程度，分为明显左向右分流组(A组)，微弱左向右分流组(B组)和双向分流组(C组)3组。采用10 ml手振生理盐水方法行右心声学造影，计算右向左分流(RLS)的分级。
A组17例，右心声学造影4例 (23.5%)出现右向左分流，均为1级分流，13例(76.5%)无右向左分流；B组20例，全部(100%)出现右向左分流，其中5例(25%)1级分流，15例(75%)2～3级分流；C组9例，全部(100%)出现右向左分流，其中2例(22.2%)1级分流，7例(77.8%)2～3级分流。右心声学造影无右向左分流患者左心房前后径[(4.8±0.6) cm]比有右向左分流患者左心房[(3.6±0.5) cm]明显增大(P＝0.000)。
成人卵圆孔未闭患者，彩色多普勒左向右分流明显、左心房增大者，声学造影右向左分流少；微弱左向右分流及双向分流、左心房不大者往往右向左分流较多，容易在一定条件下发生矛盾性栓塞，临床上更应该予以重视。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)在成人中患病率约为25%，是隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)的危险因素之一[1,2,3]，认为导致卒中的机制是反常栓塞，即当右心房压力一过性或持续性增高超过左心房压力时，右心系统的栓子通过未闭的卵圆孔进入左心系统，引起脑血管栓塞[4,5]。但是卵圆孔未闭是否出现分流及分流的情况不同，为了解卵圆孔未闭的分流情况及与隐源性卒中的关系，我们对下面一组患者进行了右心声学造影。
2012年3月至2017年3月在解放军第三七一医院由于不明原因的脑卒中及经胸声窗不佳等各种原因行经食管超声心动图检查的患者，经食管超声诊断卵圆孔未闭46例，年龄(57±11)(40～79)岁，其中男21例，年龄(57±11)岁，女25例，年龄(56±12)岁。不明原因脑卒中(CS)18例，短暂性脑缺血发作(TIA)9例，高血压、冠心病19例。通过心电图检查排除房颤患者；行心脏超声检查排除心房黏液瘤、左房及左室附壁血栓、二尖瓣病变等；通过CT血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)检查排除颅内外动脉狭窄或闭塞性病变[6]，CS患者行头颅MRI检查。该研究经医院伦理委员会批准，所有参与者均签署知情同意书。
使用飞利浦ie33和ie elite彩色多普勒超声诊断仪，经胸探头为S5－1和X5－1探头，探头频率1～5 MHz。经胸超声心动图常规测量各腔室径线，以左房前后径作为左房大小比较径线。经食管探头为S7－2和S7－3t探头，选取两腔心切面、四腔心切面和主动脉短轴切面，清晰显示卵圆孔呈"叠瓦"状改变，仔细观察卵圆孔的形态以及卵圆孔瓣摆动显示出的分离间隙，应用彩色多普勒判断分流方向，根据不同彩色标尺下彩色分流血流束的方向及色彩明亮程度，分为明显左向右分流(obvious left－to－right shunt，OLRS)组 (A组)，微弱左向右分流(weak left－to－right shunt，WLRS)组(B组)，双向分流(Bi－directional shunt，BDS)组(C组)3组。明显左向右分流，是指彩色标尺在60 cm/s的状态下，即可显示卵圆孔明亮的左向右彩色分流束，可获取频谱多普勒信号，峰值流速>70 cm/s，压差>2 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；微弱左向右分流，是指彩色标尺在60 cm/s的状态下时可看到浅淡的分流信号，调至30 cm/s以下可看到较明显的左向右分流，可获取频谱多普勒信号，峰值流速<70 cm/s，压差<2 mmHg或信号微弱，难以取得频谱多普勒信号；双向分流组是指心动周期中可以看到双向分流的血流信号。
右心声学造影：采用手振生理盐水方法。具体配置方法为取两支10 ml注射器，一支抽取9 ml生理盐水和1 ml空气，通过三通开关将两支注射器相连，来回快速推注30次，使生理盐水和空气充分混合成含细小微泡的乳白色混合液，立即迅速推注。经食管右心声学造影选取能显示卵圆孔瓣的切面，经胸右心声学造影选取胸骨旁四腔心切面和心尖四腔心切面，观察valsalva动作后造影剂在心脏显影情况，造影过程中留存连续8～10个心动周期的动态图像。造影后逐帧回放并观察记录右心房充分显影后，进入左心房的微泡数量。为排除微气泡通过肺循环后回流入左心房形成的假阳性，选取前5个心动周期的结果，根据造影结果，选取微泡最多的切面评定RLS的分级[7,8]，0级：0个气泡；1级：1～10个气泡；2级：11～30个气泡；3级：>30个气泡。
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计处理，左心房测量指标用
±s表示，组间参数比较采用t检验。检验标准设置P<0.05为差异具有统计学意义。
46例中患者中，A组17例，13例(13/17)右心声学造影无右向左分流(图1)，4例(4/17)1级分流。B组20例，100%发生右向左分流，其中5例(5/20)1级分流，15例(15/20)2～3级分流(图2)。C组9例，100%发生右向左分流，其中2例(2/9)1级分流，7例(7/9)2～3级分流(图3)。
46例患者中，右心声学造影无右向左分流13例，其左心房前后径[(4.8±0.6)4.1～5.7 cm]明显大于有右向左分流患者左心房前后径[(3.6±0.5)2.8～4.4 cm]，二者差异有统计学意义(P＝0.000)。
46例患者中，隐源性卒中18例，头颅MRI检查显示梗死病灶，其中A组3例(3/17)，B组10例(10/20)，C组5例(5/9)，B组与C组发病率明显高于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。18例隐源性卒中患者中梗死灶呈单发8例，多发10例。
随着年龄的增长，由于心脏退行性变及高血压、冠心病、心律失常等因素造成左心室舒张功能受损，左心室充盈压升高，从而引起左房压增高，久之导致左心房增大[9]，左、右心房压差增大，如果合并卵圆孔未闭，左向右分流增多，可表现为明亮的左向右分流。研究中彩色多普勒明显左向右分流的患者多合并左心系统异常，如冠心病、左心室肥厚等。在右心声学造影过程中，此类患者大部分(13/17)无右向左分流，仅4例有1级分流。同时，右心声学造影无右向左分流患者左心房前后径比有右向左分流患者左心房明显增大，说明此类患者左心房压力增高，通过valsalva动作也不能使右心房压力超过左心房，即使超过也很微弱。产生反常栓塞的必备条件[10,11]是：(1)体内存在异常通道；(2)右心房压力增高，超过左心房；(3)静脉系统栓子的存在。
对于彩色多普勒微弱左向右分流和双向分流患者，表明其左心房和右心房压力相差不大，研究中患者分为两种情况，一种(B组6例，C组4例)通过三尖瓣返流估测肺动脉收缩压，提示存在轻度肺动脉高压(35～50 mmHg)；其余(B组14例，C组5例)心脏正常，未见三尖瓣反流及肺动脉高压表现。两组患者右心声学造影全部出现右向左分流，大部分(15/20及7/9)为2～3级分流，说明此两组患者在各种原因导致右心房压力短暂性(如咳嗽、打喷嚏、valsalva动作等)或持续性(肺动脉高压)增高的情况下，右心系统的栓子完全有可能进入左心系统，从而引起矛盾性栓塞。B组与C组隐源性卒中发病率明显增高，也证实了这一点。微弱左向右分流组一例患者，平静状态下，其卵圆孔缝隙为0.15 cm，在valsalva动作时可以达到0.3 cm。对于彩色多普勒明显左向右分流的患者，由于左心房压力明显高于右心房，发生反常栓塞的可能性是否会小一些，以及卵圆孔未闭相关性隐源性卒中的特异性表现，均需要进一步大样本的研究。
因此，临床上出现不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作及顽固性偏头痛的患者，需要进行排除卵圆孔未闭的检查，并进行右心声学造影，观察右向左分流情况。彩色多普勒明显左向右分流患者，右向左分流概率小，其发生矛盾性栓塞的可能性相对较小；彩色多普勒微弱左向右分流和双向分流患者往往右向左分流较多，容易在一定条件下发生矛盾性栓塞，临床上更应该予以重视，警惕缺血性脑卒中的发生。
