建立在相互尊重、相互信任基础上的和谐医护合作是现代ICU医疗护理活动的重要组成部分，贯穿于ICU医疗护理工作的全过程。医护关系和谐与否直接影响着ICU患者的疾病转归。随着医学模式的改变，医护关系类型也在发生着变化。本文分析了医护合作关系的影响因素及良好医护沟通与协作的重要意义，总结了国内外促进医护合作的方法和策略，希望能为临床提供有关医护合作理论和实践上的借鉴。
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医护合作最早于20世纪60年代在美国提出，当时引起了广泛的关注，而医护合作的标准定义仍然缺失。美国护士协会将医护合作定义为医生与护士之间的一种可靠的合作过程，即在医生和护士双方均能够认可和接受各自行为和责任的范围内，维护双方各自的利益及实现共同目标[1]。ICU是医院急危重症的救治中心，承担危重患者的抢救和治疗重任，对医护的应变能力、技术水准、配合默契程度要求极高。ICU因其环境的特殊性和复杂性，更需要倡导多学科协作和团队精神。在高压力、高风险的环境下，医护间的良好沟通与协作，是ICU高质量医疗服务的重要前提因素。医护人员之间有效、密切的配合有利于更好地了解患者的需求，流畅地传递治疗信息，提高ICU医疗护理质量。
20世纪上半叶，社会的发展与进步使医学渐渐脱离了宗教与神学的影响，各种科学、学说纷纷建立，生物医学模式被确立，形成"以疾病为中心"的医学指导思想[2]。1853年南丁格尔创立护士职业，从事护理职业者大多尚未经过正规培训，她们主要承担护理辅助工作[3]。此阶段，社会上普遍有"重医轻护"的观念，护理工作与医疗工作是从属关系，护士是医生的助手，护理工作依附于医疗，许多情况下责任不清，护士的主观能动性被制约，护士只是机械地完成分工任务，对患者的病情、治疗、心理等缺乏全面的了解，医护关系是支配与被支配的关系，即主导-从属模式。
21世纪随着医学模式的转变及护理学的发展，护理学形成了独立的理论和实践体系，成为一门独立的学科，护士在疾病预防、治疗、康复中的重要作用日益凸显。护理工作模式随之发生变化，护士成为需要经过按照规定年限严格教育培训的专业人员。护士职业设定了初、中、高级职称体系，行业中涌现出诸多资深的护理专家。护理工作内容从仅仅是单纯、被动地执行医嘱和完成护理技术操作，发展至对患者身心、社会等方面实施全方位的整体护理，护士兼具了照顾者、教育者、咨询者、管理者、研究者和改革者等多重角色，以满足患者的健康需要。"三分治疗，七分护理"观点的提出，充分说明了护理工作的重要性。以患者为中心的整体护理工作模式下，护士可以为患者制定护理计划、实施护理措施、提供全面的身心护理，充分发挥护士主观能动性，新的专业结构的形成和护士形象的提高，使得医护关系由最初的主导-从属模式逐渐向并列-互补模式转变，护士与医生成为了合作伙伴关系。
由于长期以来受到早期的主导-从属医护关系模式的影响，加之"重视医疗而忽视护理"的医疗环境中以医生为主导地位的观念早已根深蒂固，使医生有优越感，缺乏对有效合作的兴趣和期望。由于所处角色不同，医生在做决策时很少征求护士的意见，护士提出意见或建议也经常得不到重视。很多护士也不自觉地形成思维定式，认为自己低医生一等，在医生面前不敢表达自己的见解，只是一味地听从，医生对护士的工作价值和工作能力做不到客观评价，认为护士承担的风险无法和自己相比。Puntillo和McAdam[4]称这种现象为"医生来自火星而护士来自水星"现象，此说法直观地反映出医护沟通与协作方面依然存在障碍。
美国护理协会指出，良好医护合作状态是合作双方都能认可彼此的工作，符合对方的角色期望，共同保护双方的利益并接受各自不同的权责和行为范围。医生与护士对彼此间的角色期望包括了很多内涵。医生对护士的角色期望：护士能够正确理解医嘱并及时而准确地执行；有相当娴熟的专业临床技能；有优秀的急救抢救知识，能在紧急情况下做好紧急应对；有敏锐的病情观察能力并及时向医生报告；有较强的与患者及家属沟通能力；能通过护理工作中与患者及家属的沟通，根据护理经验和见闻对诊断和治疗提出意见和建议。护士对医生的角色期望：诊断明确，治疗得当，工作有计划性；医嘱准确、简明、及时、具体、集中；积极配合护士做好患者的心理疏导和必要的解释工作；医生尊重和肯定护士的工作，在患者和家属面前树立并主动维护护士的威信；能够积极帮助护士提高医学知识水平[5]。在ICU患者病情变化迅速，医生治疗心情急迫，对护士的工作能力与操作速度的要求必然增高，有时低年资护士可能因为经验不足、对疾病认知不够，患者病情变化时未能及时发现，报告不及时从而延误病情。在护士的执行速度与病情观察效果无法达到医生的理想值时，医生对护士的角色期望值也随之下降；另一方面，ICU医生开立的医嘱顺序混乱、内容不准确、不完整，非抢救时刻频繁下达口头医嘱等也会影响抢救的速度和质量，护士对医生角色的期望值也会降低。
护理教育的发展同临床医学相比还是相对缓慢的。医护之间学历上的差异使护士与医生对疾病的理解不一致。在现实工作中，医生对科学知识的探索与研究注重较多，护士则更容易存在依赖和服从心理，护士与医生在知识领域中差距不断增大，随之沟通也会因此而逐渐减少[6]。虽然近年来也有一部分高学历的护士走上了临床岗位，但他们可能更强调独立自主，有自己独特的思想和做法，不愿意一味地服从医生，同样是医疗工作，由于医生和护士的专业知识背景不同，思维模式亦不相同，医生往往会基于客观指标评估患者，如患者的生命体征和实验室检查情况等，而护士更倾向于运用感官观察和护理疾病的经验去评估患者，这些往往都是造成医护关系不和谐的因素。
良好的沟通是医护和谐关系的保证，医护间的沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因[7]。ICU医护间的有效沟通，是确保抢救工作准确有序、及时高效的有力保障。随着医改的不断深入，医生和护士都非常重视与患者的沟通，有时往往忽视了彼此之间的沟通。ICU的工作紧张而忙碌，医生护士由于工作压力而较少对一些问题进行沟通与交流。医生的决策很少征求护士的意见，护士的意见经常被忽视甚至不被尊重而产生压抑或抵触情绪，医生同样会被这种消极的情绪感染，彼此间不能设身处地的理解和体谅，进一步影响医护的沟通与协作[8]。另外，医护之间传递信息不准确也会影响医护间的沟通。例如护士常常在通知医生之前没有全面收集信息，导致病情汇报不准确，医生由此对护士会表现出言语方面的不满，这些都是阻碍良好沟通的因素。Mei等[9]研究发现，性别、职称、自身认知水平、自信心等也是影响医护之间沟通的因素。
目前针对医护合作的研究中，尚缺乏公认的有效的测量工具，现常用的测量工具有临床事务合作量表(Collaboration Practice Scale，CPS)、医护合作量表(Collaboration with Medical Staff Scale，CMSS)、Jefferson医护合作态度量表(Jefferson Scale of Attitudes toward Physician-Nurse Collaboration，JSAPNC)、照护决策合作与满意度量表(Collaboration and Satisfaction About Care Decisions，CSACD)[1]。这些量表均诞生于20世纪80年代，部分被杨晓莉等[10,11]和尹祚芊等[12]于2000年后译成中文版使用。其中，医护合作量表由Adams等[13]于1995年制定，用于急危重症科室的医护合作状况的测评。该量表包括9个条目，2个反向计分的负性条目，总分在9～36分，得分越高说明合作越积极。其克伦巴赫(Cronbach′s)α系数是0.86，中文版Cronbach′s α系数为0.63～0.76。照护决策合作与满意度量表用于重症监护病房针对患者的具体护理决策中测量医护合作状况和合作满意度。其包含9个条目，各条目均采用李克特(Likert)7分制计分法，"完全不同意"、"不同意"、"比较不同意"、"中立"、"比较同意"、"同意"、"完全同意"由1～7分代表，采用总分评价的方式，分数越高，决策的合作程度与满意度越好，其Cronbach′s α系数为0.93～0.98[14]。
医护间的沟通与协作是医疗活动的重要组成部分，建立"交流-尊重-合作"的和谐医护关系，对提高ICU医疗护理工作质量、降低不良事件发生率、提高满意度具有重要意义。积极的医护合作可以降低并发症的发生率、患者病死率及ICU转出患者不良预后发生率等[15]。储静和杜萍[16]对3所军队医院进行调查发现，临床医生是护士工作中最密切也是最重要的合作伙伴，医生对护理工作的评价具有很强的参考性，在护理服务的完善、护理质量的提升、医院发展的促进方面具有重大意义。也有研究证实，积极的医护合作可以有效地增加患者的安全感，减少并发症的发病率，并提高护理的质量[17,18]。贾平等[19]探讨医护合作对重症患者气管插管非计划拔管的影响，结果显示医护合作管理策略能降低ICU患者因素导致的非计划拔管发生率。罗少芳等[20]对医护合作在ICU预防呼吸机相关性肺炎管理中的效果进行研究，得出对ICU患者实施医护合作策略在呼吸机相关肺炎预防的管理中效果良好的结论。有学者还发现，医护双方都表示会从医护合作中受益，学会妥善解决临床冲突、有效维护自己的主张、掌握倾听的技巧及如何创造有利于合作的环境等[21]。ICU医生深厚的专业理论弥补护士的弱项，护士对患者细致的病情观察为医生提供护理支持，医护相互学习，相互促进，强化专业知识与技能。
是在医疗系统中，模拟创建既真实又安全的学习环境，用来提高医护人员专业技能的训练方法，此方法起源于美国。Maxson等[22]研究显示，此高仿真模拟训练能够有效促进医护协作并可以完善患者的护理决策过程。Klipfel等[23]对普通泌尿外科医护人员开展的研究显示，跨学科仿真模拟训练能够转变医护人员关于合作和决策满意度的认识，尤其对年轻医护人员有更显著的效果。
医护协作虽能借助短期培训得到一定促进，但在历史、文化、教育等因素影响下，学校教育课程中需要开设多学科跨专业授课，才能从根本上转变医护人员对沟通与协作的认知和态度。有研究表明，医学院校增设跨专业教育课程，有助于医生与护士彼此角色相互理解，并对互补作用有进一步认识。同时证实跨专业合作授课让学生在获得知识与强化技能方面均受益[24]。
标准化沟通模式(SBAR沟通模式)是一种以证据为基础的、标准的沟通方式。SBAR即Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)、Recommendation(建议)的首字母缩写，此模式最早应用于美国，使医护人员对患者信息进行全面、系统地传递，以减少不必要的混乱[25]。近些年国内一些医院引入这一方法，尝试性地将标准化沟通模式应用于医护病情沟通、护士交接班中。国外有研究显示，在医院的高风险科室，如ICU、急诊、手术室中，应用标准化沟通模式可以有效改善医护人员之间的信息交流，有助于营造安全的文化氛围[26]。刘霞等[27]将标准化沟通模式应用于CCU护士与医生的病情沟通中取得了良好的效果。黎巧玲和辛爱利[28]研究显示，将标准化沟通模式应用在临床，在提升医生对护理人员工作的满意度程度、提升护士对患者病情掌握水平、学习理论知识、与医生沟通方面具有良好的效果。国内一些研究者又结合科室特点，对SBAR沟通模式进行了相应的补充细化，如在神经外科ICU应用时，强调意识、瞳孔、脑室外引流的沟通；PICU患者转出交接应用时，强调躁动安全及低氧血症的沟通；急诊应用时强调阳性体征、异常实验室检查结果的沟通[29,30,31]。SBAR沟通模式能够帮助护士确定患者的主要问题，并收集相关的资料，进行分析归纳，然后快速、完整地传递给医生，使医生能够迅速而准确地了解患者的信息并及时处置，保证患者得到及时、安全的医疗服务。例如，患者发生心率异常时，责任护士需向医生汇报患者当时的状态、心率的异常值，分析和汇报患者的基础心率、可能引起心率变化的原因、使用药物情况、已采取的护理措施和对问题处理的建议等。此方法提高了护士对患者的整体管理能力和对病情的评估分析能力。
"医护一体化"模式是医护之间形成相对固定的诊疗团队，护士参与诊疗计划的制定，与医生共同讨论治疗与护理方案，以小组的形式为患者提供治疗、护理及康复的一体化服务。唐小卓[32]建立医护一体化工作模式，提高医护配合默契度，达到了医、护、患之间无缝衔接，从而提高患者及家属的满意度，使医疗及护理质量与安全得到保证。医护一体化模式的实质是医护人员的工作和角色不断协调和定位的过程，通过医护人员的不断交流和紧密合作可以进一步明确个人职责和提升团队的协作能力。ICU护士每天24 h守护在患者床旁，接触患者的时间较医生多，在日常护理过程中，常能最先发现患者的病情变化，直接反馈给小组的医生，通过相互交流，医生能及时掌握患者的病情变化、心理状况、精神状况和饮食等问题，使患者出现的各种情况能得到及时有效的解决。在诊断过程中医生占主导地位，护士通过搭挡医生也能及时掌握患者的病情发展，明确医生的诊断、治疗意图，这样护士在工作中的针对性和目的性也更加明确，护理质量也进一步得到了提升。
国外研究认为，职业护士与医生的合作性交流有助于团队内部解决问题，减轻护士压力[33]。盛京医院PICU的经验是定期组织医护人员共同参与专科理论技能培训、模拟演练、医护共同查房、疑难病例讨论及经验交流。通过专科医生讲解本专业的前沿动态及最新进展，拓宽了护士的知识面，培养了预见性思维，使护士在工作中临床判断更为准确，对抢救的配合更为主动、及时。护士在培训中还可以同专科医生进行沟通，咨询护理工作中存在的疑问和困惑，使护士的专业技术水平得到大幅度提升。医护共同培训可以培养团队协作精神，降低了护士工作中的紧张感。ICU的工作是一项团队性工作，自始至终是一个医疗与护理互动的过程。通过医护合作培训，加强了医护之间的沟通与理解，融洽彼此关系。
管理者应充分意识到建立融洽的医护合作关系的重要性，为医护人员提供良好的工作环境和和谐的科室氛围，鼓励医护人员互助互爱、换位思考，对彼此的工作多一份理解和体谅；创造更多的沟通与交流的机会，让医护在交流中增进感情；时刻关注ICU医护人员的心理状态变化，协助解决工作中的困难，增强医护人员的归属感；同时为了充分调动医护人员的工作积极性，可以建立"按劳分配，多劳多得，优劳优酬"的绩效分配机制。盛京医院PICU尝试了基于工作量的护士绩效奖金二次分配方案，取得了良好的效果，极大地调动了护士工作积极性。此外，有研究证实，开展沟通技巧、冲突管理、压力管理等培训，可有效促进团队沟通与协作[34]。
有研究显示，职业兴趣不但影响人们对于职业的选择，还能促使人们在职业活动中发挥主动性和创造性，以积极的态度面对工作[35]。职业倦怠会影响个体的工作绩效及工作态度，在医护合作中很容易表现出消极的行为。因此，积极培养医生、护士的职业兴趣，对于促进医护合作及提高医疗护理质量均有重要意义。有研究认为，如果一个人对所从事的职业有兴趣，就能发挥其大部分才能并能保持较长时间的高效率而不觉得疲劳，而对职业缺乏兴趣的人，容易感到厌倦和疲惫[28]。一方面，在校教育阶段应注重对医学生及护生专业兴趣的培养，另一方面，在医学生和护生步入临床工作伊始，医院和科室在专业理论和技能培训之前，首先应该进行职业兴趣的培训，也可以邀请医疗和护理前辈做经验分享，在平时的临床工作中仍要间断地采取不同形式进行职业兴趣培养，同时洞察可能导致职业倦怠的因素，及时缓解医生、护士的工作压力，减少其职业倦怠感的产生。
在ICU的高压力环境下，医护之间的矛盾难以避免，充分发挥团队合作精神、积极的沟通与协作是营造和谐医护合作关系的基础，也是ICU治疗护理工作准确有序、及时高效完成的有力保障。ICU管理者应重视和积极采取措施，增加医护之间的相互理解、相互尊重、真诚合作，形成互补的方式开展工作，做到为重症患者实施的治疗护理思路一致、操作流程一致、操作方法一致，以提高危重患者的救治水平及预后效果。我们期望整个ICU团队在成熟、尊重、信任、互助的氛围中为患者提供优质服务。虽然各国学者对促进医护合作的方法和策略进行了很多研究，但研究依然侧重于医护合作的促进作用与重要意义，而对教育和培训的具体内容和模拟方法本身介绍较少，如何研发高效、可行的医护合作策略也将是今后一段时期内需要进一步探讨和解决的问题。
