冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的主要方法，常选择股动脉、桡动脉和肱动脉作为穿刺点。近年来，由于股动脉血管较大，穿刺后不易压迫，术后并发症多等原因^[1]，常将桡动脉作为穿刺的首选血管，其次选择肱动脉。但由于肱动脉位置表浅，相对较游离，易出现压迫位置不准确，常导致皮下出血，而形成皮下血肿的概率为5%~20%^[1]。有研究表明，血肿一旦发生，主要表现为患肢疼痛，严重血肿易并发局部感染，甚至累及全身，从而影响患者的日常生活，甚至威胁患者生命^[2]。我院于2016年8月收治1例经肱动脉行冠状动脉造影术后致上肢严重血肿的患者，经过及时有效的治疗及护理后，患者血肿完全消退，现报道如下。

患者，男，81岁，因"突发胸前区闷痛3 h，加重1 h入院" ，急诊心电图示窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，下壁导联ST段上斜型抬高，T波倒置。患者凝血功能正常。2016年8月21日23：45急诊拟"冠心病，不稳定型心绞痛，一度房室传导阻滞"收入我院。8月23日10：00行冠状动脉造影检查，术中首先选择右桡动脉，但多次穿刺未成功，于是在局麻下行右肱动脉穿刺，经几次尝试后，最终穿刺成功，术中见前降支约40%狭窄，未行支架植入术，术后拔管并在右桡动脉及肱动脉穿刺处给予弹力绷带压迫止血，11：00安全返回病房，患肢稍有肿胀。术后3 h右上肢皮肤出现散在淤斑，8月24日患者主诉右上肢胀痛，肿胀明显，上臂围35 cm，与左侧上臂围25 cm相比肿大10 cm，长度约20 cm，下臂围29 cm，与左侧下臂围22 cm相比肿大7 cm，长度约15 cm。右肱动脉穿刺点有2个大小约3 cm×3 cm的水疱，8月25日，患者体温38.9 ℃，血常规示：WBC16.84×10⁹/L，中性粒细胞69.9%，C反应蛋白及降钙素原升高，考虑右上肢局部感染。经右上肢血管彩超排除右上肢静脉血栓栓塞，提示右肘血肿形成。同日，患者体温及患肢上臂围无变化，但质地变硬，皮温升高，考虑血肿未吸收，遂在无菌条件下行血肿切开引流，切开组织呈蜂窝状，考虑右上臂蜂窝组织炎。术后遵医嘱给予抗感染、改善循环、抗凝、营养心肌、按时换药等治疗。最终在医务人员的共同努力下，患者右上肢血肿逐渐消失，于9月9日血肿完全消失，顺利出院。

患者急诊入院后，立即给予以下治疗及护理措施：为患者吸氧，氧流量为4 L/min，以改善患者的心肌缺氧症状，缓解心绞痛，避免梗死面积增大。随后立即为患者准备阿司匹林及氯吡格雷各300 mg的复合剂量，让患者嚼服。之后在患者的左上肢及左下肢各留有一个留置针（因考虑患者可能会行冠状动脉造影术，因而避免在右上肢穿刺），分别通过不同的通道给予马来酸桂哌齐特注射液改善患者的血液循环、泮托拉唑钠保护胃黏膜。同时使用微量泵泵入硝酸甘油，以扩张冠状动脉，缓解心绞痛，但5 min后效果不佳，随后立即给予吗啡肌肉注射，以达到镇静、减轻心肌耗氧量及心脏负荷的目的。15 min后，患者主诉疼痛症状有所缓解。急诊治疗1 h后，患者的症状明显缓解，同时心电图显示ST段较前压低。观察一段时间后，于凌晨1：30转入心内科进一步治疗。

该患者病情稳定后，为明确其病因，需为患者行冠状动脉造影术观察血管狭窄情况。术前2 d，医嘱常规给予口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d抗血小板聚集药，同时给予瑞佛伐他汀40 mg，1次/d，调节血脂，美托洛尔25 mg，3次/d，调节心律失常等常规治疗，同时嘱患者术前1 d 22：00以后禁食，00：00以后禁饮到第2天检查之后。术后依然服用以上药物。

1．压迫止血。患者行肱动脉穿刺后，造成穿刺肢体巨大血肿的最根本原因，我们分析认为可能与术后压迫位置、压迫时间或压迫力度未达适宜标准有关。此时，若不重新按要求严格压迫止血，将会导致持续出血现象。因此，发现患者血肿面积逐渐增大时，立即重新包扎穿刺点，即用安尔碘消毒穿刺点后，将无菌棉垫覆盖于穿刺点上，再使用弹力绷带进行压迫包扎，压迫力度以患者不觉肿胀为宜，并观察患者末梢血运情况。我们借鉴朱林峰和唐慧^[3]的研究，将压迫时间定为24 h，每2~3小时为患者松解绷带3~5 min，如果压迫时间过长，会影响肢体血液循环，因此，在压迫过程中需适当松解绷带，以保证局部血液循环良好，以免发生局部组织坏死。同时嘱患者不能屈肘，并用软枕垫于患肢之下，抬高患肢，以减轻肿胀^[4]；并随时观察患者的末梢血液循环情况。经过包扎后，患者的上臂围及肿大直径非但没有减少，反而逐渐增加，说明压迫效果不佳，需要重新加压包扎，但之后患者的右上臂肿胀仍逐渐加重，说明穿刺点依然存在活动性出血，究其原因，可能与穿刺导致血管破裂尚未愈合有关。此时，除继续加压止血外，还给予了以下护理措施。

2．病情观察。观察患者的生命体征，我们重点观察了患者的血压变化及有无头晕症状，若患者血压在短时间内明显降低或患者在无明显诱因下（如突然改变体位）突然出现头晕，说明患者机体存在严重的活动性出血；同时，还关注患者上肢的肿胀程度及有无剧烈疼痛，以防出现骨筋膜室综合征。该患者血压虽无明显改变，但右上臂围逐渐增大，重新加压包扎后，无任何缓解，但主诉疼痛不明显，还需严密观察。

3．血肿护理。（1）硫酸镁湿敷的护理。该患者术后第2天患肢上臂围增大至35 cm，之后无明显变化，说明穿刺点已无明显的活动性出血，但血肿没有任何消退的迹象。有研究显示，50%硫酸镁是一种化学性质较稳定的高渗溶液，当使用硫酸镁湿敷时，可利用渗透原理，使组织水肿液经过皮肤在短时间内被吸收入硫酸镁纱布内，从而达到减轻局部组织肿胀的目的^[3]。因此我们开始使用50%硫酸镁浸湿无菌纱布后湿敷患肢，纱布面积大于血肿面积，边缘超出2 cm，再用保鲜膜包裹纱布，待纱布干结后及时更换，并强调每班交接。但该患者使用硫酸镁湿敷2 d后，血肿消退并不明显，究其原因可能与该患者对硫酸镁不敏感有关；也可能因为硫酸镁湿敷容易结晶，作用时间缓慢，因而效果不明显^[3]。因此，硫酸镁治疗血肿具有明显的个体差异，其疗效有待进一步探究。（2）金黄散湿敷的护理。金黄散是由黄芩、大黄、丹皮等药物组成，具有活血化瘀、消炎止痛的作用，使用金黄散外敷时，可促进血肿吸收，减轻患者的疼痛感^[2,5]。在使用硫酸镁效果不明显后，我们开始采用金黄散湿敷，即将凡士林加入金黄散中调成糊状，然后均匀涂抹在纱布条上，包裹并固定于血肿部位，待金黄散出现干结时再更换，每2小时更换1次。湿敷金黄散2 d后，患者右上肢上臂围减少到33 cm，上臂肿胀长度减少至17 cm，虽然血肿有所减轻，但组织质地变硬，皮温较左上肢高，且患者主诉出现明显的压痛，根据疼痛长海痛尺评分表评分为4分，说明患者右上臂组织张力有所增加。同时，患者体温及血象结果均提示已存在严重的局部感染。说明金黄散对治疗皮下血肿能发挥一定的作用，但效果还是不明显。究其原因，可能是血液淤积导致的局部感染，加重了局部血肿，但根据该例患者的情况，再结合黄海鹏等^[5]的研究表明，若早期使用，效果可能更佳。（3）局部组织切开引流的护理。经主治医师组讨论后认为，单纯使用药物外敷达不到最佳的消肿目的。为防止患者出现骨筋膜室综合征，遂请关节创伤外科医生会诊。由于骨筋膜室综合征会引起患者骨筋膜室内压力增高，导致动脉血流受阻，患者不仅会出现剧烈的压痛，肢端皮肤还会发生颜色改变，严重情况下将会出现皮肤苍白、发绀等改变。但结合该患者上肢疼痛不剧烈、末梢血液循环较好等因素综合分析，该患者仅为单纯血肿，未发展为骨筋膜室综合征，但为防止病情进一步恶化，主治医师建议行上臂切开引流。于8月29日在无菌条件下行局部组织切开引流，组织切开后发现组织内面呈现蜂窝状的改变，但未形成脓液，考虑蜂窝织炎。由于严重的蜂窝织炎会导致败血症，甚至休克，病死率极高，因此，应及早处理^[6,7]。我们配合医生采用3%双氧水、碘伏及0.9%氯化钠对切开组织进行反复冲洗，随之在创面最低点安置引流管引流组织内残留的血液，最后将无菌棉垫敷料覆盖切口，并用胶布固定，每天换药1次。同时，嘱患者抬高患肢以便引流。其次，根据引流的血液进行细菌培养及药敏结果选择哌拉西林舒巴坦联合万古霉素治疗，并定时测量患肢皮温、观察引流液的量和颜色、创面周围皮肤颜色改变及机体体温。同时，嘱咐患者切忌搔抓创面，洗漱时尽量避免污水流入创口。经上述处理后，患者引流液及上臂围逐渐减小，经抗感染治疗及结合物理降温后，患者体温恢复正常，说明患者情况逐渐缓解，8月31日拔出引流管，同时继续给予金黄散外敷联合红外线照射治疗，直至血肿完全消退为止。金黄散使用方法与之前一致，但湿敷金黄散同时联合红外线照射2次/d，15~20 min/次，因红外线照射可产生热效应，从而促进金黄散的吸收，可加速消肿作用^[5]。（4）水疱的护理。该患者术后第2天在穿刺部位出现2个3 cm×3 cm的水疱。究其原因可能与术后绷带包扎过紧，对患者皮肤产生反向的牵拉力有关，从而导致张力性水疱的形成^[8,9]。若水疱破溃，不仅会使患者产生疼痛感，还可能引起穿刺点皮肤感染，从而延长患肢康复时间。当我们发现水疱时，立即用1 ml注射器抽出水疱内液体，然后再使用无菌棉签向水疱破口处挤压，尽量将水疱内残留的液体挤出，之后采用75%的乙醇纱布覆盖于水疱表面，使其尽量吸收残余液体，每日更换3次。因乙醇可使血管扩张，促进血液循环，改善血管内皮细胞的结构及功能，减少血管内液体外渗，同时乙醇挥发可使局部温度降低，从而降低局部神经的敏感性，进而发挥消炎止痛的作用^[10,11]。通过使用乙醇湿敷，术后第4天患者水疱区开始结痂，离院时完全康复。

穿刺处血肿是冠状动脉造影术后常见的并发症，术后严格压迫止血是有效预防血肿的方法，但要注意压迫位置要准确，压迫时间和力度要适宜。由于患者对硫酸镁存在明显的个体差异，因此当血肿发生时，首先考虑及早使用金黄散联合红外线取代硫酸镁治疗，但若长时间血肿仍未消退时，应及时切开引流，防止血液淤积时间过长，造成血栓形成或严重的局部感染，甚至引起骨筋膜室综合征。同时应注意加强对穿刺点周围皮肤的观察，以及时发现局部皮肤损伤加重感染迹象，从而避免延缓血肿消退的时间。