探讨结肠克罗恩病的外科处理方式及预后。
回顾性分析2014年5月至2017年4月浙江大学医学院附属邵逸夫医院58例结肠克罗恩病手术患者的临床和随访资料。
58例患者中52例采取结肠节段切除术，6例采取结肠广泛切除术，其中腹腔镜手术40例，术后围手术期并发症15例。中位随访时间17.8个月，内镜复发22例，其中5例需再次手术。累及横结肠远端的结肠克罗恩病合并小肠病变少，手术时间及术后住院时间更长。
结肠克罗恩病的手术治疗应根据病变范围选择结肠节段切除手术或全结肠或全结直肠切除手术，术后密切随访复发情况。
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克罗恩病(Crohn′s disease，CD)可以累及全消化道，其中病变累及结肠，即结肠克罗恩病的发生率高达30%[1]。结肠病变范围关系到手术方式的选择，有报道将克罗恩病结肠炎是否累及横结肠以远作为是否行广泛结肠切除术的指征[2]。结肠克罗恩病也可同时累及肛周和近端小肠，使外科治疗更为复杂。美国结肠和直肠外科医师学会(American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS)克罗恩病治疗指南和欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European Crohn′s and Colitis Organisation，ECCO)及欧洲肛肠病学会(European Society of Coloproctology，ESCP)共识均对结肠克罗恩病另立章节描述[3,4]。本文回顾性分析结肠克罗恩病手术患者的临床资料，旨在探讨结肠克罗恩病患者临床表现、手术方式、围手术期并发症及预后情况，以期加强临床医师对结肠克罗恩病外科治疗的认识。
对2014年5月至2017年4月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病中心就诊的克罗恩病患者临床资料进行回顾性分析。共纳入资料齐全、至少有一处以上结肠病变(排除单纯回盲部病变)并行肠道手术治疗的克罗恩病患者58例，其中男性35例，女性23例，年龄31.1(18～57)岁，病程为4.0(0.5～30)年。既往有吸烟史5例，有消化道手术史11例。合并肛周病变(既往或入院时)29例；合并内瘘12例，包括膀胱内瘘3例，直肠阴道瘘1例。术前C反应蛋白为9.65(0～98.3)mg/L，红细胞沉降率为18(4～88)mm/h。
记录患者基本临床资料，手术方式、术后并发症、术后复发及复发再手术情况；根据克罗恩病黏膜病变有无累及横结肠远端，将纳入病例分为两组：累及横结肠远端组(25例)及未累及横结肠远端组(33例)，比较两组克罗恩病患者的临床特点。定义围手术期并发症的发生为术后30 d内；定义累及横结肠远端为病变累及横结肠脾区以远的降结肠、乙状结肠和直肠。
经多学科讨论制订手术方案，58例克罗恩病患者纳入外科处理的主要手术指征：肠梗阻28例，肠瘘19例，内科治疗无效7例，肠穿孔2例，腹腔脓肿1例，癌变1例。其中急诊手术8例，择期手术50例。
58例克罗恩病患者中，开腹手术18例，腹腔镜手术40例(69%)；行腹腔镜手术患者中，9例(22.5%)术中转行开腹手术。具体术式包括：结肠节段切除术52例(包括左半结肠切除术33例、右半结肠切除术18例、结肠肝区及乙状结肠共两段行节段切除术1例)，结肠广泛切除术6例(包括次全结肠切除术2例、全结肠切除术2例、全结直肠切除末端回肠造瘘术2例)。共21例患者行造瘘术，其中临时造瘘18例，永久造瘘3例。
采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料以
±s或中位数表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
58例克罗恩病患者的手术时间平均为(218.33±55.97)min，术中出血量为50(20～500)ml，术后平均住院时间(11.25±6.08)d；无围手术期死亡病例。围手术期并发症15例(腹腔镜9例，直接开腹手术6例)，其中肠梗阻4例，保守治疗好转。吻合口瘘2例，予留置双套管冲洗后愈合。胃排空障碍1例，予肠外营养联合鼻饲肠内营养治疗后好转。腹腔脓肿1例，予穿刺置管引流后好转。切口裂开1例，予清创后行二次缝合术。切口感染5例、深静脉置管感染1例。
58例克罗恩病患者中，40例于术后给予免疫抑制剂或生物制剂预防复发，18例使用美沙拉嗪或肠内营养。所有患者随访时间2～68个月，中位随访时间17.8个月。随访过程中发现内镜复发22例(37.9%，19例为结肠节段切除术后，3例为结肠广泛切除术后)，其中5例因复发需再次手术(4例为结肠节段切除术后，1例为结肠广泛切除术后)。
与克罗恩病病变未累及横结肠远端组的患者比较，累及横结肠远端组的患者中合并小肠病变者少，合并直肠病变者多，手术时间及术后住院时间更长，但两组患者的术后并发症、内镜复发及复发再手术率无统计学差异，见表1。
累及横结肠以远组与未累及横结肠以远组克罗恩病患者临床特点及术中术后情况比较
累及横结肠以远组与未累及横结肠以远组克罗恩病患者临床特点及术中术后情况比较
| 临床及手术前后资料 | 累及横结肠以远组(n＝25) | 未累及横结肠组(n＝33) | t值或χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性[例(%)] | 13(52) | 22(66.7) | 1.124 | 0.266 |
发病年龄(岁， ±s) | 33.36±9.97 | 29.45±6.81 | 1.772 | 0.082 |
BMI(kg/m2， ±s) | 18.52±3.24 | 18.29±2.41 | 0.300 | 0.766 |
| 肛周病变[例(%)] | 15(60) | 14(42.4) | 1.758 | 0.185 |
| 直肠累及[例(%)] | 10(40) | 3(9) | 7.814 | 0.005 |
| 小肠累及[例(%)] | 14(56) | 27(81.8) | 4.576 | 0.032 |
| 术前CRP(mg/L) | 12.3(0～98.3) | 8.35(0～58.5) | 0.878 | 0.380 |
| 术前ESR(mm/h) | 25(4～79) | 16.5(14～88) | 1.409 | 0.159 |
| 术中出血(ml) | 70(20～500) | 50(20～400) | 0.806 | 0.420 |
手术时间(min， ±s) | 242.92±48.00 | 199.29±54.90 | 3.085 | 0.003 |
术后住院时间(d， ±s) | 13.71 ±4.48 | 9.41±7.08 | 2.606 | 0.008 |
| 造瘘[例(%)] | 11(44) | 10(30.3) | 2.923 | 0.090 |
| 永久造瘘[例(%)] | 3(12) | 0 | 2.925 | 0.083 |
| 术后并发症[例(%)] | 7(28) | 8(24.2) | 0.863 | 0.330 |
| 内镜复发[例(%)] | 12(48) | 10(30.3) | 1.892 | 0.169 |
| 复发再手术[例(%)] | 3(12) | 2(6) | 0.637 | 0.425 |
注：BMI为体重指数；CRP为C反应蛋白；ESR为红细胞沉降率
在克罗恩病患者手术治疗方案中，目前已广为接受的是小肠型克罗恩病"肠段节约策略"，尽可能避免不必要的扩大切除，保留功能尚完好且无明显病变的肠段，是保障患者术后生活质量的关键。但对于结肠克罗恩病，手术策略的决定更多受结肠病变范围和严重程度、是否合并肛周病变、全身营养状况等较多因素的影响。本研究显示，多数结肠克罗恩病患者采用腹腔镜手术，无严重并发症发生；结肠部分或广泛切除术后均存在复发的可能性；与未累及横结肠组的患者比较，累及横结肠远端患者的小肠病变更少，手术时间及术后住院时间更长。
ECCO指南建议对小肠型及回结肠克罗恩病患者使用腹腔镜手术[5]。目前多数文献认为对于回结肠克罗恩病患者，腹腔镜手术比开放手术更安全有效，术后并发症更少，术后住院时间更短[6,7]。结肠克罗恩病患者腹腔镜手术中转开放手术并不增加术后并发症[1]。本研究中69%的结肠克罗恩病患者实施腹腔镜手术，均未见严重并发症，支持腹腔镜手术治疗结肠克罗恩病的观点。
结肠部分或广泛切除术后均存在复发的可能性，复发率孰高孰低仍有争议。本组52例结肠节段切除术后4例复发再手术，6例结肠广泛切除术后1例复发再手术。ECCO指南指出，对克罗恩病病变累及范围不超过全结肠1/3的局灶型结肠克罗恩病患者，首先考虑行结肠节段切除术，但保留的结肠与直肠将会带来术后复发的风险；全结直肠切除术后复发的风险相对较低[8,9]。一些研究认为残余结肠将增加复发概率，如Prabhakar等[9]报道结肠节段切除术后随访14年，59%的患者复发部位在结直肠，44%的患者需多次手术或持续的药物治疗。但另有一些研究则认为广泛结肠切除也不能降低复发率。Polle等[10]报道了91例行结肠节段切除或次全切除的结肠克罗恩病患者，其中68例行结肠节段切除术，23例行结肠次全切除术；两种术式患者中，分别有13例(19.1%)和7例(30.4%)最终行全结直肠切除术。甚至有研究认为全结肠切除术后也不能完全避免回肠造口或小肠复发，文献报道复发率高达28%[11],本组1例即为全结直肠切除术后回肠造口复发再手术的病例。Tekkis等[12]的一项Meta分析则表明结肠节段切除术后临床复发的概率与全结肠切除吻合术后复发率相比无显著性差异。因此，推荐局限病变的结肠克罗恩病仍采用节段切除的基本策略。
结肠克罗恩病患者如一般情况较差，结肠病变范围较广或较重，合并肛周病变，可先行单纯回肠造瘘，待营养状况及炎症反应改善后再行肠管切除术。本组2例结肠克罗恩病患者先行单纯回肠造瘘术，后实施广泛结肠切除术。临时粪便转流在60至70年代已有报道，最初仅作为肠段切除前改善患者一般情况的方法之一。后有研究显示55.1%的患者在一般情况改善的同时，结肠炎可以缓解；但再行造口回纳后，78.9%的患者需切除结肠或永久造瘘[13]。因此，临时粪便转流是诱导缓解的治疗方法之一，但多数患者在造口回纳后复发，应考虑切除原有病灶。
本组患者克罗恩病病变累及横结肠以远以小肠累及者少，手术时间更长，此与文献报道一致[14]。克罗恩病病变累及横结肠以远者合并直肠病变更多，这可能导致永久造瘘率更高。有研究认为克罗恩病累及横结肠以远是术后复发的高危因素之一，建议行结肠广泛切除[4,15]。本研究中累及横结肠以远的克罗恩病患者随访过程中发现12/25例内镜复发，多于未累及横结肠以远的患者(10/33)，虽无统计学差异，但仍反映存在此趋势。
综上所述，结肠克罗恩病手术治疗的基本策略与小肠型克罗恩病相似，在保证大体病灶和切缘切除的基础上可采取节段切除术。结肠病变广泛者需行全结肠或全结直肠切除术，但广泛切除并不能完全避免术后复发，仍需密切随访。在熟练掌握克罗恩病腹腔镜手术技巧的医疗单位，可选择合适病例对克罗恩病患者实施腹腔镜结肠手术。
