呼吸道感染是诱发婴幼儿喘息的重要原因，其中毛细支气管炎是引起婴幼儿喘息的主要原因之一。该病主要发生于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄为1岁以下的婴幼儿，尤其以2～6月龄为多。临床主要表现为流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、肺部听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音和细湿啰音。最常见的病因是病毒感染，特别是呼吸道合胞病毒(RSV)，其检出率占毛细支气管炎住院患儿的50%以上。其他病原还包括鼻病毒(RV)、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、肠道病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

毛细支气管炎的发病机制主要是病毒感染引起小气道黏膜充血水肿。既往我国毛细支气管炎的诊断标准并不明确，许多临床医生将2岁以内的喘息都诊断为毛细支气管炎，导致一些婴幼儿哮喘患者也被诊断为毛细支气管炎。毛细支气管炎是自限性疾病，临床处理主要是对症治疗，而幼儿哮喘如不及时治疗，反复喘息会影响孩子的肺功能。因此，将两者区分开来很有必要。国外队列研究显示，2岁幼儿如果既往只有1次喘息发作，则与8岁时的哮喘发病无明显相关。如果2岁前有3次及以上的喘息发作，则8岁时哮喘的发病率明显增高^[5]。国外的毛细支气管炎诊断标准大多将首次喘息的患儿定义为毛细支气管炎。2014年我国"毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识"在我国首次提出了既往健康、首次发作的喘息患儿适用于该共识^[6]。

如果患儿有2次及以上的喘息发作，或1岁以上的毛细支气管炎，抗哮喘治疗效果好，要注意有哮喘的可能。毛细支气管炎患儿有1/3将来会发展为哮喘，其机制不完全明了。有研究发现RSV感染的毛细支气管炎患儿，血RSV IgE含量明显增高^[7]；接种过RSV疫苗的患儿，再感染RSV时，其喘息的严重度高于自然感染者^[8]，提示RSV感染引起的毛细支气管炎可能与变态反应有关。也有证据表明，抗病毒活性不足及气道上皮屏障的完整性被破坏，使得患儿具有了罹患严重的病毒下呼吸道感染的倾向，从而增加哮喘急性发作的风险。有关早期病毒感染诱发儿童哮喘发生，还是病毒感染触发了宿主的潜在过敏体质而导致慢性气道疾病的形成，确切机制尚不清楚。

引起婴幼儿喘息另一个常见的疾病是婴幼儿哮喘。婴幼儿哮喘的临床特点是反复发作性喘息，喘息发作多与感染及过敏有关，抗哮喘治疗有效，喘息发作间隙期无临床症状。由于婴幼儿对肺功能、呼出气一氧化氮等辅助检查不能很好配合，结果的可信度不高，婴幼儿哮喘的诊断标准和儿童哮喘一样，主要是根据患儿反复喘息，发作时两肺有喘鸣音伴呼气延长，对哮喘治疗有效及除外其他疾病来诊断。由于婴幼儿期哮喘病因复杂，喘息的预后与6岁以上儿童不同，2006年起全球哮喘防治创议(GINA)将5岁以下儿童哮喘进行了喘息分型，分为：(1)早期一过性喘息：多与早产及孕期父母吸烟及下呼吸道感染有关，与过敏关系不大，3岁以后大多不再喘息；(2)早期起病的持续性喘息：喘息发生在3岁以前，大多与病毒感染有关，与过敏无关。喘息症状一般持续至学龄期，但也有一部分患儿在11～12岁时仍然有症状；(3)晚发性喘息：3岁前大多不喘，3岁后发生喘息。多与过敏有关，常延续到成年期。由喘息分型可以发现，与过敏无关的喘息大多预后好，伴有过敏的患儿喘息常持续存在。因此，对怀疑哮喘的患儿，尽可能查过敏原。

由于婴幼儿哮喘的诊断主要靠临床表现及喘息次数，容易将其他反复喘息的疾病纳入其中，因此，对于初步诊断为哮喘的患儿，先给予抗哮喘治疗4～8周后复诊，如果治疗有效，可以确定哮喘诊断，继续规范治疗。如果无效，要停止治疗，进一步寻找喘息的病因。

指胃内容物反流入食管，甚至口咽部，在新生儿及婴幼儿中多见，大约60%的健康婴幼儿可出现GER，大部分可随着年龄的增长而缓解^[9]。消化道症状可表现为呕吐、反刍、溢奶等。消化道外症状可表现为激惹、体重下降、拒食、呼吸暂停、喘息、咳嗽、反复肺炎等，有时仅表现为呼吸道症状，以夜间阵发性咳喘以及进食后咳喘加剧为主要特征。可能与迷走神经反射及微量吸入有关。由于GER相关呼吸道症状与原发呼吸道感染难以区分，临床常误诊或漏诊。

目前主要诊断方法有反流问卷调查、食管pH和胆红素监测、食管阻抗测定、食管动力检测、上消化道影像学检查、食管内镜和活组织检查、B超等。24h食管下端pH监测是诊断金标准，但大部分实施困难。北美儿科胃肠病学分会GER指南认为对于大部分儿童病理诊断试验并非必需，通常可靠病史采集和体格检查拟定诊断并给予相应经验性治疗^[10]。

BO是一种由小气道炎症引起的以进行性呼吸困难及气流受阻为主要表现的慢性气流阻塞综合征。在组织学上，其特征是气道管腔内肉芽组织或支气管周围纤维化和管腔变窄，这是造成瘢痕形成和梗阻的起因^[11]。BO在儿童人群中的发病率不详，在儿童感染后BO是最常见的病因^[12]。以腺病毒感染最为常见，麻疹病毒、肺炎支原体感染也相对多见。另外，异体造血干细胞移植、异体器官移植、吸入性损伤、自身免疫性疾病、药物不良反应等也与之发病有关。BO为不可逆的病理改变，早期诊断尤为重要。

BO以急性或亚急性起病，病情轻重不一，诊断主要依据：(1)发病前往往有感染或其他原因导致的急性肺损伤；(2)有咳嗽、反复喘息、气促、呼吸困难、运动不耐受；(3)双肺可闻及广泛喘鸣音、爆破音，并持续存在达6周以上，对支气管扩张剂反应差；(4)辅助检查胸部高分辨CT显示马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚；肺功能显示小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，支气管扩张试验多为阴性；(5)排除其他引起咳喘的疾病；(6)病理证实。肺活检是BO诊断的金标准，但临床难以常规开展，因此临床诊断主要是临床表现及高分辨CT。

是婴幼儿早期喘息的少见原因，当患儿反复喘息不愈时，要注意有无先天性发育畸形，包括：(1)血管异常：双主动脉弓、右无名动脉压迫、异常锁骨下静脉、肺动脉吊带等。(2)喉软化：患儿通常表现为高调的吸气相喘鸣，哭闹和仰卧时明显，很少影响喂养，症状通常是在出生后4～6周出现，在18～24个月自行缓解。(3)气管支气管软化症(tracheobronchomalacia，TBM): TBM是由于气管壁和支撑软骨的弱化而导致的气道塌陷狭窄，是6个月以内小儿反复喘息并且迁延不育的气道发育异常。儿童发病率约为1/2 500～1/1 500^[13,14]。多见于2岁以下的男童。主要表现为咳嗽、喘息、呼吸困难、阻塞性呼吸暂停等。TBM的喘息主要为呼气相、高调、中心性的单音性喘鸣，是临床发现TBM的重要诊断线索。诊断标准是支气管镜下呼气时管腔塌陷至少50%。(4)其他：包括支气管狭窄、食道气管瘘、心脏及血管扩张等。另外，一些罕见病如先天性免疫缺陷、囊性纤维化、原发性纤毛不动综合征也要注意鉴别诊断。

可引起急性或慢性的喘息，婴幼儿由于病史不典型或误导性，容易误诊。对于反复喘息，治疗效果欠佳的婴幼儿，均要注意排除气管异物。

2岁以内首次发作的喘息，如果患儿一般情况好，通常考虑毛细支气管炎。需关注患儿有无发作诱因、平素身体状况、父母过敏情况、使用支气管扩张剂和(或)糖皮质激素后的治疗效果等。如果患儿对支气管扩张剂有效，又有过敏史及过敏家族史，要注意首次哮喘发作的可能。毛细支气管炎是自限性疾病，大多预后良好。如患儿喘息反复不愈，要注意有无其他疾病。

喘息反复发作，发作间期无症状，对支气管扩张剂有效，考虑哮喘诊断，给予抗哮喘治疗。同时尽可能完善相关辅助检查，如血常规，过敏原，肺功能及呼出气一氧化氮检查等，如果嗜酸细胞高，过敏原检查阳性，肺功能异常及呼出气一氧化氮升高，则进一步提示哮喘的诊断。患儿按哮喘治疗4～8周，有效则进一步确定哮喘诊断，按哮喘规范化治疗。如果无效，停止抗哮喘治疗，进一步寻找引起喘息的其他病因。

婴幼儿哮喘的临床特点是反复发作，发作间歇期无症状。如患儿喘息症状持续，无明显间歇期，或虽然有间歇期，但在患儿活动量大或在特殊体位时容易出现喘息，要注意BO、支气管肺发育不良及先天性气道或心血管发育异常。需询问患儿是否有重症肺炎史及早产病史，查体注意有无其他器官畸形，或杵状指存在，同时进行相关的辅助检查如胸部高分辨CT加气道重塑、支气管镜检查等以明确诊断。

发作年龄越小，先天性及感染性疾病可能越大。如正常出生后不久就出现喘息，喘息反复不愈，要考虑TBM、气管支气管肺发育不良、气管压迫(血管环、先天性心脏病、肿瘤)；同时要注意GER、囊性纤维化、免疫缺陷、原发性纤毛不动综合征。随着发作年龄的增大，过敏性疾病(哮喘)、气管异物、支气管淋巴结结核的可能性也相应增大。

如患儿生长发育落后于同龄儿，或存在其他器管发育畸形或有紫绀、杵状指等，首先要考虑有无气道、心血管的发育畸形。伴有反复感染者要注意免疫缺陷，先天性纤毛不动综合征等。

总之，婴幼儿喘息是一个病因复杂、临床表现相近的临床症候群，临床医生要根据患儿的喘息特点、临床表现，对治疗的反应及相关的辅助检查，认真寻找引起喘息的病因，从而给予有效的治疗。