自体造血干细胞移植（AHSCT）是治疗恶性淋巴瘤（ML）的重要方法，其治疗过程较为复杂，疗效也受诸多因素影响。近年来AHSCT在ML的治疗中应用更加广泛，寻找有效的预后因素以进一步区分可能从AHSCT中获益的患者以及制订合理的移植方案是临床医生关注的重要问题。文章就AHSCT治疗ML的研究进展作一综述。
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恶性淋巴瘤（ML）是具有异质性的一大类肿瘤，不同病理类型和分期的淋巴瘤无论从治疗强度还是预后上都存在很大差别。ML目前可选择的治疗方案众多，多项研究也证明了大剂量化疗（HDT）联合自体造血干细胞移植（AHSCT）对初发难治、复发的ML的治疗具有优势，虽然HDT/AHSCT被认为是一种有效的治疗手段，但接受移植的淋巴瘤患者仍有复发、移植物无功能、继发第二肿瘤等风险，因此寻找有效敏感的预后因素预测移植后疗效以及制定更加合理、个体化的移植方案是非常有必要的。本文就AHSCT在不同ML亚型中应用的意义，患者个体因素、动员方案及预处理方案的选择等对AHSCT预后的影响进行讨论。
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是临床最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型。Yoon等[1]研究表明，依据Ann-Arbor分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和年龄国际预后指数（aaIPI）积分等筛选出高危DLBCL患者，发现相比于单纯化疗，一线行自体干细胞移植（ASCT）治疗可以使患者受益。Smith等[2]回顾分析了226例经一线治疗后复发的DLBCL患者，其中65例患者一线治疗方案包含利妥昔单抗（R组），R组与常规化疗组中位总生存（OS）时间分别为44个月和67个月，提示无论一线治疗是否应用利妥昔单抗，ASCT均可以改善复发DLBCL患者的生存。
滤泡细胞淋巴瘤（FL）是NHL的第二大常见亚型。Le等[3]回顾性分析了GELA/GOELAMSFL2000研究中175例一线治疗后首次复发FL患者的资料。结果显示，无论一线治疗是否应用利妥昔单抗，复发后接受AHSCT治疗均能使患者3年OS获得显著提高。Kothari等[4]提出不论AHSCT前利妥昔单抗的暴露情况如何，病程早期移植的FL患者都最受益于AHSCT，部分患者甚至可能获得治愈。基于GELA/GOELAMS FL2000的研究数据，Klyuchnikov等[5]研究对比了复发的Ⅲ期FL患者行AHSCT和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的长期预后，197例患者均接受了包括利妥昔单抗的初治方案，移植后11个月，两组患者的复发率和无进展生存（PFS）率大致相当。但11个月后AHSCT组有较高的复发率和较差的PFS，移植后前2年AHSCT组患者有OS优势，但随后这一优势逐渐丧失，提示低强度预处理后的allo-HSCT对此类患者的长期生存更有利。
套细胞淋巴瘤（MCL）复发后预后较差，中位生存时间短，临床上倾向予患者更为积极的治疗手段以控制病情进展。美国国家综合癌症网络（NCCN）淋巴瘤数据库的一项前瞻性队列研究显示，对于年轻初治MCL患者，诱导化疗（R-hyperCVAD方案或R-CHOP方案）序贯AHSCT较单纯R-CHOP方案能显著延长PFS[6]。基于Nordic MCL2试验更新的研究数据，对ASCT治疗后的160例MCL患者进行长时间的随访观察，10年OS率和无事件生存（EFS）率分别为58%和43%，仅观察到6例患者疾病复发，但该项研究中仅有23%的患者有较高的MCL国际预后指数（MIPI）评分[7]。上述研究表明MCL患者初次缓解后行ASCT能较好地控制病情和改善生存状况。
外周T细胞淋巴瘤（PTCL）常规化疗疗效差。Yin等[8]对21项临床研究共1 021例PTCL患者进行了荟萃分析，评估AHSCT在PTCL一线治疗中的价值，发现与历史对照相比，HDT/AHSCT具有改善患者生存的趋势。我国PTCL发病率高于西方国家，中国医学科学院回顾性分析了移植前不同缓解状态对PTCL疗效的影响，结果显示第一次完全缓解（CR）后接受AHSCT巩固治疗的患者疾病控制及生存状况都得到显著改善，5年OS率和PFS率分别达89%和83%[9]。但Yam等[10]研究发现取得CR1的患者行ASCT巩固治疗相对于随访观察组并未获得短期病情控制和生存优势。AHSCT在PTCL治疗中的意义仍需大量前瞻性临床研究证实。
有研究认为年龄大于60岁是ML的预后不良因素，近年来多项研究倾向给予高龄淋巴瘤患者更为积极的治疗方案。Chihara等[11]回顾分析了接受ASCT治疗的484例复发难治性DLBCL的老年患者，发现无复发死亡率（NRM）在60~64岁、65~69岁、≥70岁三个年龄组段中差异无统计学意义（P=0.60）。在一项单中心回顾性研究中，202例高龄NHL患者接受HDT/ASCT治疗，其中57%的患者有较高的HCT-CI评分，结果显示3年PFS率和OS率分别为60%和73%[12]。另一项包含81例年龄超70岁接受AHSCT的NHL患者的研究中[13]，73%的患者HCT-CT评分为0，移植后100天和1年的NRM分别为5.4%和8.5%。样本量相近的同类研究中NRM表现出较大差异，提示非年龄因素对老年患者ASCT后NRM产生影响，研究认为即使是老年患者也能动员出足够的CD34+细胞，在移植后顺利重建造血免疫功能。
患者ASCT前后通过各种检查、检验手段获取的临床资料有助于评估移植疗效。Gentzler等[14]的研究肯定了PET-CT的预测价值，该研究中经典型HL患者接受TLI联合AHSCT治疗，移植前PET评估达CR患者的5年PFS率和OS率分别高达85%和100%，明显优于PET评估未达CR的患者。Palmer等[15]的研究同样肯定移植前PET对患者的预后有预测价值，多因素分析认为阴性结果与患者长期PFS相关，同时否定了移植后早期的PET对ASCT患者预后的预测价值。一项包含FDG-PET及其他19种预后因素的研究中[16]，经多因素分析仅移植前阳性FDG-PET（P=0.04）和纵隔侵犯（P=0.05）有较高的疾病别死亡率，且只有阳性FDG-PET和疾病的进展情况相关（P=0.01）。
临床上最佳动员方案仍在探索中，动员失败是ASCT失败的重要原因之一。有研究表明G-CSF联合其他化疗药物组成的动员方案可改善动员结果。一项大型回顾性多机构研究的分析显示，单用G-CSF或在此基础上加用依托泊苷2 g/m2，后者2 d内采集完成的比例明显提高[19]。Wood等[20]的研究中，159例NHL患者采用VP16 375 mg/m2第1、2天和G-CSF 5 mg/kg每天2次第3天的动员方案，观察到94%的患者动员成功，57%的患者2 d内产生≥5×106 CD34+干细胞。Cooper等[21]研究认为Plerixafor在单用G-CSF动员欠佳或动员失败时有较好的利用价值，几乎所有患者均可动员出足够的干细胞，但其在骨髓瘤患者中的动员效果要明显好于淋巴瘤，应用单剂量Plerixafor后两组患者中动员出最小推荐剂量（2×106/kg）干细胞的比例分别为85%和55%，动员干细胞数量>5×106/kg的比例分别为51%和15%，其原因可能与淋巴瘤患者化疗造成的干细胞毒性有关。有研究发现R-Hyper-CVAD作为MCL患者的一线化疗方案因存在明显的化疗不良反应，常会导致后期造血干细胞动员失败[22]，同时提出VP16+G动员方案可有效改善这一不利影响。目前尚鲜见研究提出动员方案直接影响ASCT预后。
预处理方案的选择是移植成败的重要环节之一，选择高效低毒的预处理方案可以在降低不良反应的同时减少复发率。有研究认为BuMelTT预处理方案与BEAM、BEAC和CBV等方案同样适用于行ASCT治疗的病情进展的NHL和复发HL患者，可获得相近的生存结果，但与BEAM方案相比，可能由于BuMelTT方案包含3倍剂量的烷化剂，患者3~4级黏膜炎以及心、肝、肺等脏器不良反应发生率更高[23]。Sellner等[23]回顾对比了以噻替派为基础（TEAM）的预处理方案和BEAM预处理方案，通过大宗病例对比研究，两种预处理方案在生存、化疗不良反应、继发第二肿瘤等方面均未显示出明显差异[24]。Głowala-Kosińska等[25]总结了225例AHSCT后无病生存2年以上HL患者的研究资料，观察到了良好的长期预后，其中预处理以BEAM方案优于CBV方案。之前有研究结果显示，将放疗加入预处理的治疗方案能明显延长DFS及EFS，该方案是来自于研究者观察到HL复发多发生在淋巴结部位，尤其是先前治疗中未放疗的部位，放疗可以降低这些部位的复发风险，但Montoto等[26]研究结果显示包含TBI的预处理方案继发第二肿瘤及治疗相关死亡较高；Liu等[27]回顾了73例行AHSCT的淋巴瘤资料，结果提示含TBI组和BEAM组5年OS率和5年无复发生存率差异无统计学意义；上述研究结果显示TBI并未改善患者生存，反而因放疗损伤增加了移植相关死亡率。
AHSCT是治疗难治、复发、疾病进展的ML的有效手段，其治疗效果受诸多因素影响，目前仍需大量研究，以更有效地筛选出可能从AHSCT中获益的ML患者，并制订更加合理且有针对性的移植方案。
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