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随着人口老龄化和预期寿命延长，老年RA预期发病率和患病率将会越来越高。老年RA是指年龄≥60岁的RA患者，分为≥60岁发病的RA（elderly onset RA，EORA）和青壮年发病RA（younger onset RA，YORA）迁延至老年。由于老年RA与YORA相比在起病、临床表现和诊治等方面有明显不同，因此需要临床重视老年RA，采取适合于老年RA的治疗策略。
EORA患病率较RA总体发病率高，约2%[1]，占所有RA患者的10%~33%[1,2]。由于年龄对免疫系统的影响、性激素水平变化及并存的老年病等因素，EORA发病具有起病为急性多见，受累关节为大关节多见；关节外表现为相对多见，合并症为多见的独特之处。EORA患者中男性发病率较高[1]，且急性发病者多见，好发于膝、肩等大关节，常伴有OA、骨质疏松和高尿酸血症。部分EORA患者初期可有上肢、臀部肌肉僵硬和疼痛等风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）样表现，后逐渐出现四肢关节对称性肿痛，发展成为典型RA。最近有研究发现，脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查发现PMR患者肩关节肌腱端存在异常FDG浓聚[3]，而关节超声检查发现PMR患者肩关节病变主要存在于滑膜外软组织[4]，两者均有助于与EORA鉴别。由于机体衰老和长期炎症反应，EORA和YORA迁延至老年的患者更易并发血管炎、间质性肺炎、SS和继发性淀粉样变等关节外表现。此外，老年人常合并多种慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化、高血压病和糖尿病等，这些疾病本身也会影响肌肉骨骼功能且需长期服用多种药物。基于EORA患者往往表现不典型，并发症和伴发症多等特点，我们在诊断时需要与多种疾病鉴别。
2010年EULAR正式提出RA目标治疗[5]是达到临床缓解或低疾病活动度，患者应每1~3个月随访1次，及时调整治疗方案以达到治疗目标。一旦确诊RA就应立即使用控制病情DMARDs治疗，甲氨蝶呤是RA治疗的锚定用药，如不能耐受，可用来氟米特、柳氮磺胺吡啶替换，强调早期强化、个体化治疗[6]。2014年EULAR更新RA治疗推荐再次强调，RA患者治疗均应以达到临床缓解或低疾病活动度为目标，并首次强调了合并症在治疗中的重要地位。近年来，多项随机试验和队列研究证实，使用传统DMARDs或生物制剂治疗RA的模式可有效缓解临床症状和减少骨破坏进展[6]。新的治疗目标和原则也同样适用于老年RA治疗。ACR和EULAR共同提出RA缓解评价标准，包括Boolean标准或SDAI<3.3，然而这些标准均未考虑年龄因素，在老年RA疗效评估中可能存在标准过于严格、容易出现药物不良反应等问题。研究发现，在临床疾病活动性相似的情况下，EORA较YORA有更重的关节超声下炎症表现[7]。临床实践中，老年RA患者往往难以达到以上缓解标准。60~69岁女性老年RA中约46%患者视觉模拟评分（VAS）>20 mm，70岁以上者达55%，而这一数据在男性老年RA患者中分别为33%和58%[8]。
另一方面，由于共存疾病和高龄可能导致药物不良反应增加，治疗依从性下降。此外，不少老年人存在肾功能减退，药物代谢发生改变，易产生不良反应。一项观察性研究发现，疾病分期晚、呼吸道疾病、糖尿病是老年RA治疗过程中发生感染的危险因素，在随访中需要特别予以关注。因此，如何合理选择治疗药物以减少不良反应、提高治疗依从性，达到疗效和安全性并举，也是老年RA治疗中的重要策略。
NSAIDs通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸生成前列腺素，从而产生抗炎、解热、镇痛作用，缓解关节疼痛效果明显。非选择性NSAIDs可能引起胃肠道损伤，老年RA是潜在高危人群，应使用选择性环加氧酶（COX）-2抑制剂。指南推荐年龄≥65岁服用NSAIDs者应给予质子泵抑制剂或米索前列醇等护胃药物以预防消化道溃疡。同时，临床试验表明选择性或非选择性COX-2抑制剂都有可能引起严重心脑血管血栓性不良事件，而老年RA患者本身长期炎症反应亦可导致心血管不良事件风险增加，故处方NSAIDs前应仔细评估风险。研究表明，NSAIDs中仅萘普生未显示心血管事件风险增加，而双氯芬酸增加心肌梗死的风险最大[9]。所有NSAIDs均可能导致血压增高，且呈剂量依赖性。此外，NSAIDs抑制前列腺素生成影响其对肾脏有效血流量的调节，对已有肾脏有效血流量下降者，需慎重给药。年龄>75岁患者使用NSAIDs具有较大安全性问题，如果必须长期使用应平衡心血管和胃肠道危险性。
甲氨蝶呤是RA治疗"锚定"药物[6]，老年RA患者对甲氨蝶呤或甲氨蝶呤联合TNF抑制剂治疗的疗效与年轻患者相似，甲氨蝶呤也是老年RA首选DMARDs药物。甲氨蝶呤药物代谢与肾小球滤过率（GFR）相关，而非年龄相关，不良反应主要有胃肠道损害、肝功能损害和骨髓抑制等。因此，需根据GFR调整甲氨蝶呤剂量：GFR<15 ml/min者禁用甲氨蝶呤，而GFR在15~60 ml/min者甲氨蝶呤应从小剂量开始使用，每周2.5~7.5 mg起始，逐渐增大剂量，最高剂量可至每周15 mg[10]。血清胱抑素C水平作为肾功能指标可有效预测甲氨蝶呤诱发的骨髓抑制。研究显示，甲氨蝶呤疗效不随年龄增长而降低，不良反应也未随年龄而增加。但是，老年RA患者在使用甲氨蝶呤过程中较易出现肺部损害，特别是间质性肺炎，在治疗前后应特别予以关注。接受甲氨蝶呤治疗的RA患者每周补充小剂量叶酸可减轻甲氨蝶呤所致肝损害，减少胃肠不耐受及口腔炎的发生率，提高治疗依从性。此外，补充叶酸还能降低血浆同型半胱氨酸水平，降低心血管事件风险[11]。有关来氟米特、柳氮磺吡啶用于老年RA治疗的数据较少，使用时需密切观察，监测血常规和肝功能、肾功能，关注肺部改变。
TNF-α抑制剂是目前用于RA治疗最多的生物制剂。老年RA患者对TNF-α抑制剂治疗的反应略逊于年轻患者。当与甲氨蝶呤联用时，可明显改善临床症状和抑制骨破坏，且能提高TNF-α抑制剂治疗的持续性，尤其是英夫利昔单抗。在临床治疗中，相当一部分老年RA患者使用减量的TNF-α抑制剂治疗也可取得较好疗效。TNF-α抑制剂治疗的主要风险在于感染、肿瘤和心血管事件。老年人免疫功能低下，更易出现，因此要做好相关筛查，密切观察和随访。在多项随机、安慰剂对照研究中，依那西普治疗的总体感染风险未显示随年龄而增加[2]，而对单克隆抗体致感染风险的报道结果不一[12,13]。为此，EULAR推荐使用疫苗如灭活流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗[14]，以减少感染发生。近期一项回顾性研究显示，老年RA患者长期使用TNF-α治疗未显示严重感染风险增加，值得关注的是同时使用糖皮质激素即使是很小剂量（1~4 mg/d）也可明显增加严重感染的风险[15]。最近的真实世界研究发现，引起老年RA停用生物制剂的最常见原因是感染，而依那西普与其他生物制剂相比引起严重不良事件的风险最低[16]。
其他种类生物制剂在老年RA中使用的数据较少，有研究显示利妥昔单抗和妥珠单抗在老年RA患者中的疗效和安全性与年轻患者类似[17]。妥珠单抗耐受性较好，但老年RA患者的疗效差于年轻患者[18]。阿巴西普疗效不受年龄影响，但不良反应尤其是感染风险随年龄而增加[19]。
糖皮质激素治疗产生较多的不良反应，如感染、骨质疏松、糖尿病和心血管事件等，其风险与剂量和疗程相关。虽然糖皮质激素有益于降低RA疾病活动度、延缓骨质破坏等，但同时不良反应使其获益受限甚至引发新的问题，因此在RA治疗中的作用一直存在争议。短期使用糖皮质激素可迅速改善关节症状及功能，减轻患者痛苦，但长期治疗的负面作用始终存在，务必严格控制剂量、疗程并采取个体化治疗，遵循最低剂量和最短疗程的原则。
中医辨证结合西医治疗老年RA患者具有疗效好、个体化、不良反应小等优势。雷公藤多苷片、白芍总苷和昆仙胶囊等已广泛运用于临床。雷公藤制剂具有性腺毒性，对老年人联合甲氨蝶呤疗效好且不良反应少。白芍总苷具有一定护肝作用，可显著降低肝功能异常的发生率。
使用CAM在老年RA中较为常见，包括鱼油、植物油、草药复合制剂、食疗等。CAM可能会影响治疗依从性、DMARDs药物的药代动力学、影响合并症等，但是相当一部分老年RA患者不愿主动将服用CAM的情况告知医生，因此，医生应鼓励患者就CAM进行充分交流、给予正确引导，医生应对CAM缺乏科学依据有认知，但也不能偏见和武断[20]。
老年RA在临床表现、诊断治疗等方面有着自身特点，有关老年RA的临床研究较少，在治疗上有许多不确定之处，目前尚无针对老年RA的治疗指南。老年RA的治疗应遵循与年轻RA相同的原则，一旦确诊应立即使用DMARDs药物，甲氨蝶呤是首选药物，并根据肾功能情况调整剂量。如果不能达到目标，生物制剂也应及时使用，其安全性仍有待进一步研究证实。
