经典的Ph－慢性骨髓增殖性肿瘤(MPN)，包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)，是一组起源于造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病。其中，动静脉血栓形成是MPN的主要并发症与患者致残、致死的重要原因之一。目前研究结果表明，高龄(年龄>60岁)，既往血栓病史，均为MPN患者血栓形成最重要的危险因素。白细胞计数增高与白细胞激活为血栓形成的危险因素。同时有研究者指出，Janus激酶(JAK)2 V617F基因、钙网蛋白(CALR)基因、MPL等基因突变，亦影响MPN患者的血栓形成。MPN患者在接受治疗前需评估血栓形成的风险，针对患者血栓形成的风险，有目的性地采用不同的治疗方法。笔者拟就高龄(年龄>60岁)，既往血栓病史，心血管疾病危险因素，JAK2、MPL、CALR等基因突变，白细胞计数增高等方面对MPN血栓形成的影响，以及MPN的血栓形成风险评估与治疗等方面的研究进展进行综述。
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经典的Ph－慢性骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasma，MPN)，包括真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)，原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)，原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)，是一组起源于造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病，表现为髓系细胞一系或多系过度增殖，有形成动静脉血栓、出血、骨髓纤维化及转化为急性白血病的趋势[1]。其中，动静脉血栓形成是MPN的主要并发症及患者致残、致死的重要原因之一。为了探讨MPN患者血栓形成的影响因素、预后与治疗，笔者拟就高龄(年龄>60岁)，既往血栓病史，心血管疾病危险因素，Janus激酶(Janus kinase，JAK)2，MPL，钙网蛋白(calreticulin，CALR)等基因突变，白细胞计数增高等方面对MPN患者血栓形成的影响，以及MPN的血栓形成风险评估和治疗等方面的研究进展，进行综述如下。
McMahon和Stein[2]研究结果表明，在MPN首次确诊时，PV、ET、PMF患者的血栓发生率分别为33%、10%～29%、13%；当MPN确诊后，PV、ET、PMF患者每年的血栓累积增长率分别为2.50%～5.00%、1.90%～3.00%、1.75%～2.20%；当MPN患者血栓首次形成后，PV、ET、PMF患者再次血栓发生率分别为8.0%～19.0%、8.0%～31.0%、9.0%～10.7%。值得注意的是，MPN患者再次发生血栓的部位通常为首次血栓形成的部位[2]。MPN患者的动脉血栓发生率高于静脉栓发生率，动脉血栓约占整体血栓事件的75%，其中脑血栓发生率最高，其次为冠状动脉血栓。冠状动脉血栓引起的急性冠脉综合征，则是引起MPN患者死亡的最重要原因[3]。而静脉血栓主要发生在门静脉、肝内静脉、脾静脉等[4]。
目前，大量研究结果表明，高龄(年龄>60岁)、既往血栓病史均为MPN患者血栓形成最重要的危险因素[2,3,5]。高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等与心血管疾病密切相关，亦可能增加MPN患者的血栓形成风险。国内外研究结果均表明，白细胞计数增高、JAK2 V617F基因突变及JAK2 V617F基因突变负荷等均与MPN血栓形成存在一定关系[2,3]。Stein等[6]通过回顾性分析2005年5月至2009年1月就诊于约翰霍普金斯中心(Johns Hopkins Center)的164例MPN女性患者与106例MPN男性患者的血管并发症与性别的关系后发现，与MPN男性患者相比，MPN女性患者表型为ET与PV的比例较高，分别为26%(43/164)与63%(104/164)，而男性患者表型则多为PV与PMF，比例分别为54%(57/106)与29%(31/106)。MPN女性患者最常发生腹部静脉血栓，包括肝静脉、门静脉、肠系膜静脉及脾静脉血栓；其次较常发生短暂性脑缺血发作与深静脉血栓/肺栓塞；而男性患者最常发生心血管血栓(急性冠脉综合征)或深静脉血栓/肺栓塞。该研究者认为，与MPN男性患者相比，尽管MPN女性患者的确诊年龄更低(P<0.001)，有较低的血脂障碍发生率(9%比25%，P＝0.001)与有吸烟史的患者比例(9%比25%，P＝0.001)，有较低的白细胞计数(9.5×109/L比13.2×109/L，P＝0.02)与JAK2 V617F基因负荷(53%比63%，P＝0.05)，但是MPN女性患者仍较男性患者有更高的腹部静脉血栓发生率(60%比14%，P＝0.04)与差异无统计学意义的其他血栓事件发生率(27%比18%，P＝0.09)。
在MPN中，PV、ET、PMF均有各自的预后评分系统，并且每个预后评分系统均不断更新，但是仅ET的预后评分系统明确提出了与血栓形成危险度评分。具体的PV、ET、PMF患者的预后评分系统，以及ET患者血栓形成的危险度评分如下。PV患者根据高龄(>67岁积5分，57～66岁积2分)，白细胞计数增高(白细胞计数>15×109/L积1分)，既往静脉血栓病史(积1分)，这3个因素的总积分，可以将患者的预后分为3组：低危组积分为0分，中危组积分为1分或2分，高危组积分为3分或以上，并且积分越高提示预后越差。ET患者国际预后评分(International Prognostic System for ET，IPSET)中，ET患者的年龄>60岁积2分，既往血栓病史与白细胞计数增高(白细胞计数>11×109/L)各积1分。总积分为0分的ET患者为低危组，1分或2分为中危组，≥3分为高危组[7]。在探讨ET患者血栓形成的风险时，需要按照ET患者血栓形成国际预后评分(International Prognostic System for ET-thrombosis，IPSET-thrombosis)对患者ET血栓形成风险进行评估。其中，年龄>60岁、存在心血管疾病危险因素各积1分，既往血栓病史、JAK V617F基因突变分别积2分；总积分为0～1分为低危组，2分为中危组，≥3分为高危组[8]。ET患者白血病转化危险因素包括，血栓与血小板计数显著增高(血小板计数>1 000×109/L)，ET向骨髓纤维化转化的危险因素包括高龄与贫血。PMF患者最新预后评分系统国际动态预后评分系统加强版(dynamic International Prognostic Scoring System-plus，DIPSS-plus)中包括8个危险因素：年龄>65岁、血红蛋白水平<100 g/L、白细胞计数>25×109 /L、原始细胞比例≥1%、出现全身症状、不良核型、红细胞输注依赖、血小板计数<100×109/L。根据上述8个因素可以将PMF患者预后分为4组：低危组(0个危险因素)、中危-1组(1个危险因素)、中危-2组(2或3个危险因素)、高危组(4个及4个以上危险因素)[7]。
Virchow等[5]总结影响血栓形成的3个要素为血液流速缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态。MPN患者形成动静脉血栓的机制复杂且目前仍未被阐明。MPN患者血栓形成的原因可能与血液中细胞成分、血浆、及其与血管内皮细胞的相互作用，以及血流动力学改变相关。在MPN患者中，血小板具有自发聚集的特点，并且其表面有异常糖蛋白的表达。白细胞计数增高激活了MPN患者体内血小板自发聚集及异常糖蛋白表达的作用。红细胞计数增高则增高了MPN患者的血液黏滞度，同时亦增加了血细胞与血管内皮的黏附与相互作用。MPN患者血液中增高的微粒与促凝细胞因子水平亦被认为与血栓形成相关，尤其是细胞因子引起的炎症反应被认为可以促进血栓形成[4,5]。尽管白细胞、血小板、红细胞均参与了MPN患者的血栓形成，但目前研究结果表明，仅白细胞计数增高与激活为MPN患者血栓形成的危险因素之一，MPN患者的白细胞通常是处于多形核的激活状态，被激活的白细胞与血浆中增多的促凝物质，例如血栓调节蛋白、凝血酶-抗凝血酶复合体、凝血酶原片段1＋2、D二聚体与血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)相互作用，从而导致血栓形成[9]。而有报道指出，红细胞与血小板计数增高，并不是MPN患者血栓形成的危险因素[2,5]。
微粒是主要由血细胞与内皮细胞释放到血浆中的一种小的完整囊泡[10]，Duchemin等[10]通过对44例MPN患者与22例健康个体的对比研究发现，微粒具有促凝活性。这与微粒抑制血栓调节蛋白活性相关。血栓调节蛋白可以结合凝血酶并减低其活性，从而增高蛋白S水平与增高MPN患者血液的促凝活性。在MPN患者中发现的这种由循环微粒引起的获得性血栓调节蛋白抵抗，可能与JAK2基因突变相关。而这种获得性血栓调节蛋白抵抗在MPN患者血栓形成风险评估中的作用目前仍不明确，有待进一步的研究阐明。
随着2005年JAK2 V617F基因突变在MPN患者中被发现，应用分子生物学手段来探究MPN病因、血栓形成与治疗方法，逐步成为相关研究热点。JAK2 V617F基因突变及基因突变负荷、MPL基因突变、CALR基因突变等对于MPN患者MPN血栓形成有一定影响作用。
接近100%的PV患者与50%～60%的ET与PMF患者伴有JAK2 V617F基因突变[11]。2008年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将有无JAK2 V617F基因突变作为MPN主要的诊断指标。Reikvam和Kralovics [12]与Milosevic和Kralovics[13]研究均指出，JAK2 V617F基因突变负荷越高，MPN疾病表型为PV的比例越高，血栓形成的风险亦越高。反之，JAK2 V617F基因突变负荷越低，MPN疾病表型为ET的比例越高，而血栓形成的风险越低。此外，当JAK2基因未发生JAK2 V617F基因突变时，JAK2基因突变亦可能发生在外显子12上。此种突变发生于几乎全部JAK2 V617F基因突变呈阴性的PV患者中，约占PV总数的2%～4%[2,14]。Passamonti等[14]对106例PV患者进行研究发现，与JAK2 V617基因突变相比，JAK2基因外显子12突变可能仅引起红细胞计数增高，对PV患者的血栓形成则没有影响。
Klampfl等[15]对1 107例MPN患者的样本进行检测，67%(195/289)JAK2与MPL基因突变呈双阴性的ET患者与及88%(105/120)JAK2与MPL基因突变呈双阴性的PMF患者伴有CALR突变基因，而在PV患者中则没有检测到CALR基因突变，CALR基因突变主要有2种类型的突变，包括1型突变(外显子9上52 bp片段的缺失)及2型突变(外显子9上重复性5 bp片段的插入)。Barbui和Falanga [3]亦指出，20%的ET与PMF患者，以及70%～80%的JAK2 V617F基因突变呈阴性的PV患者伴有CALR基因突变。CALR基因突变蛋白通过细胞因子非依赖性方式激活JAK2-STAT信号通路，从而引起MPN的发生。多项研究结果证实，伴有CALR基因突变的ET及PMF患者较伴有JAK2 V617F基因突变的ET与PMF患者更年轻(54.7岁比61.0岁，P＝0.04)，有更低的血红蛋白水平(138 g/L比145 g/L，P<0.000 1)与白细胞计数(8.1×109/L比8.9×109/L，P＝0.001)，以及更高的血小板计数(866×109/L比726 ×109/L，P<0.000 1)；同时伴有CALR基因突变的ET患者，较伴有JAK2基因突变者，具有较低的血栓形成风险(血栓发生率：13.5%比30.1%，P＝0.011)[9,16,17,18,19]。
JAK2 V617F基因突变呈阴性的ET及PMF患者中，MPL W515L/K突变率分别为3%～5%与5%～8%[3,16]。Beer等[20]纳入776例ET患者的研究发现，伴有MPL基因突变患者较JAK2 V617F基因突变呈阴性者的年龄显著偏大(P<0.01)，更容易发生静脉血栓(OR＝34.3，95%CI：1.6～725.0，P<0.02)；与JAK2 V617F基因突变呈阳性患者相比，表现出较低血红蛋白水平(133 g/L比145 g/L；P<0.01)与较高的血小板计数(1 040×109/L比900×109/L；P<0.06)。但是，MPL基因突变并不影响MPN患者血栓形成的风险。
Tefferi[21]报道，TET2基因突变可能发生在JAK2基因突变之前，亦可能发生在JAK2基因突变之后，或者独立存在，并且TET2基因突变并不影响PV与PMF患者的生存期、向白血病转化与血栓形成的风险。但McPherson等[22]发现，与不伴有TET2基因突变的MPN患者相比，伴有TET2基因突变者向白血病转化的风险增高，总体生存率减低。部分MPN患者亦伴有CBL，异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)，额外性梳样(additional sex combs-like，ASXL)，IKZF1等基因突变，这些基因突变与TET2基因突变一样，并非特异地发生在MPN患者中，对于包括这些基因在内的其他基因突变对于MPN的血栓形成的影响，仍有待进一步研究予以证实[23]。
MPN患者在治疗前需要评估血栓形成的风险。根据MPN相关血栓形成风险评估方法，针对患者血栓形成的风险，有目的性地采用不同的治疗方法。MPN患者治疗的目标为减低血栓形成风险，改善疾病相关症状，延缓疾病进展。低危ET患者无论有无血小板计数极端增高(血小板计数>1 000×109/L)，当不伴有JAK2基因突变与心血管疾病危险因素时，均可暂时密切观察而不进行治疗；反之伴有JAK2基因突变与心血管疾病危险因素时，若患者的vWF∶RCoA>30%，均可应用低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)进行治疗[16]。但是，Pascale等[24]纳入32例ET患者的试验结果表明，对于ET患者的治疗，阿司匹林200 mg/次，2次/d比阿司匹林100 mg/次，1次/d的疗效好。高危的ET患者推荐接受低剂量阿司匹林联合羟基脲进行治疗；复发/难治性ET患者与无法耐受羟基脲的ET患者，年龄≤65岁的ET患者推荐接受低剂量阿司匹林联合α干扰素进行治疗，年龄>65岁的ET患者则推荐接受低剂量阿司匹林联合白消安进行治疗[25]。低危PV患者无论有无血小板计数极端增高(血小板计数>1 000×109/L)，如果患者的vWF∶RCoA>30%，均可以应用低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)进行治疗，同时联合静脉放血疗法；高危PV患者推荐在阿司匹林联合静脉放血疗法治疗的基础上联合羟基脲进行治疗；复发/难治性PV患者与对于羟基脲无法耐受的PV患者，年龄≤65岁的PV患者推荐在阿司匹林联合静脉放血疗法治疗的基础上联合α干扰素进行治疗，年龄>65岁患者则推荐联合应用白消安进行治疗[16]。对于患PV与ET的孕妇均推荐接受α干扰素替代羟基脲的治疗方法[16]。此外，JAK2抑制剂芦可替尼可以作为改善MPN患者全身症状的药物，但是目前其对于MPN患者血栓形成影响的研究仍未得出明确结论[25]。
血栓形成为MPN患者最重要的并发症之一，其形成最重要的独立危险因素为高龄(年龄>60岁)与既往血栓病史。近期研究结果表明，JAK2 V617F、MPL、CALR等基因突变、心血管疾病危险因素、白细胞计数增高亦均为影响MPN患者血栓形成的危险因素。根据危险因素，可以将MPN患者的血栓形成风险进行分层。根据不同的危险程度，针对性地进行有效的治疗。而相关MPN血栓形成的病理生理机制目前虽然研究较多，但尚无明确与统一的结果。因此，需要更多更深入的研究来阐释MPN血栓形成的真正原因，以期指导MPN患者的治疗。
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