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癫痫是各种原因所致脑神经元异常同步放电的临床综合征，具有发作性、短暂性和重复性的特点。我国约有1 000万癫痫患者(people with epilepsy，PWE)，每年新增加约40万例。随着城市化进程的发展，中国机动车迅猛增长，据公安部交管局统计(2017年1月)，截至2016年底，全国机动车达2.9亿辆，汽车驾驶人超过3.1亿人。越来越多的PWE和临床医师将面对癫痫与驾驶的困惑，本文结合最新研究和各国法规对癫痫与驾驶进行阐述。
公安部123令(2012年9月)规定：器质性疾病，包括癫痫等妨碍安全驾驶的，不得申请机动车驾驶证；机动车驾驶人罹患癫痫等疾病的，应注销其驾驶证。尽管明文禁止，调查发现中国西部675例成年PWE中128例(19.5%)在过去的1年内有驾驶经历，其中80例(62.5%)在此期间至少有1次癫痫发作；有176例已经持有驾照，而其中81例是在癫痫确诊后获得的。近期驾驶的PWE中，41例PWE知晓驾驶是受限制的，49例咨询医生能否驾驶，仅有1例咨询过驾校。全部PWE中共有19次癫痫发作发生于驾驶中，10起交通事故被报告，其中8起导致PWE和其他人员受伤，6例PWE收到保险的理赔，仅2例PWE在事故发生后停止驾驶。所有PWE均从未向执法部门汇报病情[1]。可见PWE担心会永久丧失驾驶的权利，因而选择隐瞒癫痫病史。PWE驾驶机动车潜在地威胁自身和公众安全，对医疗系统和执法部门提出新的挑战。
在发达国家，驾驶是日常生活的重要组成部分。如被诊断为癫痫，则可能被禁止驾驶，对PWE的工作和生活造成深远的影响[2]。PWE驾驶可能对道路安全构成威胁，但与非PWE比较，目前的证据不完全支持PWE驾驶机动车发生交通事故的风险是显著增加的，因此某些国家允许PWE有限制的驾驶[3]。2010-2012年的数据显示加拿大15岁以上PWE中有44%合法持有驾照，其中36.4%的PWE正常驾驶；无驾照的PWE中39.4%新获得了驾照[4]。不同国家的公众对PWE驾驶的态度不同：日本2002年修订的道路交通法开始允许PWE获得驾照，尽管接连发生PWE驾驶导致的致死性交通事故，公众对PWE有限制的驾驶并不持反对的态度[5]。而在牙买加的社区调查发现，72.8%的受访者反对癫痫患者驾驶，所以改变该国禁止癫痫患者驾驶的法规是一个大的挑战[6]。
尽管国外法律明文规定PWE驾驶是有限制的，却同样存在PWE违规驾驶的现象。在巴西，144例PWE中67.6%在过去1年有驾驶经历，其中89%的PWE发作没有得到控制[7]。希腊190例PWE中52%知晓法律对驾驶有所限制，实际上35.8%的PWE没有遵守[8]。意大利36例药物难治性PWE中12例常规驾驶，尽管医生强烈建议其停止驾驶[9]。美国的Tatum等[10]调查了236例PWE，发现在法律禁止驾驶的147例PWE中，23.8%仍然继续驾驶。所以国内外对于PWE违法驾驶的行为均应予以重视。
患者首次痫性发作后，甚至驾驶中的首次发作可能并不少见，要根据诊断和复发风险来评估患者是否适合继续驾驶[11,12]。Brown等[13]对1 386例癫痫首次发作的患者进行前瞻性分析发现，复发风险逐月下降2.5%，无诱因的首次发作需要停止驾驶8个月，而有诱因的首次发作后应停止驾驶5个月。Bonnett等[14]建立的预测模型，判断首次痫性发作的患者复发的风险，提示发作后立即开始AEDs治疗的PWE如6个月无发作，随后1年内的复发风险是14%，而未经治疗的PWE同期的复发风险是18%。这一预测模型在国际多中心、更大样本的研究中得到验证[15]。因此，欧盟国家规定，第一次非诱发的痫性发作后PWE在1年内复发的风险低于20%方可驾驶机动车。
探讨PWE发生交通事故可能的相关因素有助于降低驾驶的风险。PWE惯常的先兆发作曾经被认为是避免发生交通事故的保护性因素[22]。但新近一项针对药物难治性PWE的病例对照研究质疑了这一观点[17]。其他如男性、教育程度较低和发病年龄超过18岁可能是PWE发生交通事故的独立危险因素[7]。客观地监测各种癫痫发作类型对PWE驾驶的影响可以更好地理解PWE的意识障碍或其他功能的缺损如何影响驾驶。在视频脑电图监测中心，逼真的驾驶模拟器可评估PWE现实生活中癫痫惯常发作、先兆和发作间期的痫样放电对驾驶的影响，有望提供更多的依据来判断PWE是否适合驾驶[2]。研究发现PWE的视觉认知障碍和发作间期放电与模拟驾驶中错误和事故相关[3,23]。
PWE是否可驾驶要取决于发作完全控制的时间，但某些PWE可能意识不到自己的发作，继续驾驶则存在极大的风险。回顾性分析1 100例PWE，其中57例行24 h动态脑电图监测时癫痫发作并没有被PWE自己意识到，36例被诊断为药物难治性癫痫，随访发现其中52.7%(30/57)的患者是常规驾驶的[9]。所以长程脑电图监测有助于更准确地判断PWE发作是否真正地得到控制，更好地评估PWE是否可以驾驶。
各国对于PWE申请驾照的规定均不尽相同，对驾驶不同种类机动车的要求也不同，例如在挪威，癫痫无发作10年以上PWE才有可能驾驶商务车[24]。以美国为例各州对于PWE驾驶的规定都存在较大的差异，医生在这一决策中扮演了重要的角色，因此有必要不断更新知识以更好地判断PWE是否可驾驶[25]。
向执法部门报告的制度在各个国家也不同。英国、澳大利亚和新西兰的PWE有义务向执法机构报告自己的状况，例如英国PWE如未向管理部门汇报，最高可被处以1 000欧元的罚款，如造成交通事故，PWE将面临指控[26]。在加拿大即使医生告知PWE有向交通执法部门报告的法律责任，PWE却未很好地执行自我报告的制度[27]。
某些欧洲国家如瑞典、卢森堡、奥地利、丹麦和西班牙，强制规定医生有义务向管理机构报告，PWE是否适合驾驶机动车[28]。但是执行强制医师报告制度有效性的证据尚不充分。加拿大的研究提示执行强制医师报告的省份PWE交通事故发生的比率并未显著降低[29]。强制医师报告制度很早便饱受争议，例如侵犯患者隐私权，令医师不合适地卷进警察的执法过程，也只是让小部分驾驶者进入管理机构的视线，却有可能由于PWE的因素导致医生被误认为不诚实[30,31]。
美国[32]、韩国[33]、新西兰[34]、加拿大[35]、英国[36]、澳大利亚[37]的癫痫与驾驶的相关法规，对于癫痫的疾病状态和交通工具种类不同均有不同涉及(表1)。
6国的法律和指南关于癫痫与驾驶的汇总表
6国的法律和指南关于癫痫与驾驶的汇总表
| 癫痫 | 美国[32](2009) | 韩国[33](2010) | 新西兰[34](2012) | 加拿大[35](2013) | 英国[36](2013) | 澳大利亚[37](2016) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PV | CV | PV | CV | PV | CV | PV | CV | PV | CV | PV | CV | |
| 轻微发作 | A | NA | A | NA | NA | A | A | A | A | A | A | A |
| 首次发作 | A | A | A | NA | A | A | A | A | A | A | A | A |
| 癫痫明确诊断 | A | A | A | NA | A | A | A | A | A | A | A | A |
| 睡眠中发作 | NA | NA | A | NA | A | A | A | A | A | A | A | A |
| 减停药期间 | A | NA | A | NA | A | NA | NA | A | A | A | A | A |
| 癫痫手术 | A | NA | NA | NA | NA | NA | A | A | NA | NA | A | A |
注：PV：私家车；CV：商务车；A：该国的法律或指南中有明文规定；NA：该国的法律或指南中有无相关内容；轻微发作：指先兆发作或单纯部分性发作(不影响PWE意识障碍和功能的发作)
限于篇幅，仅简要介绍各国对于明确诊断的PWE患者驾驶的规定：在美国如被诊断为癫痫，控制无发作3~12个月即可继续驾驶；澳大利亚、新西兰和英国规定PWE如1年无发作方可有限制地持有驾照，但新西兰规定如发生1次以上与癫痫相关的交通事故，则必须5年以上的无发作方可重新驾驶；韩国规定对于新诊断的PWE如无发作1年以上，慢性癫痫控制无发作2年以上，才可持有驾照；加拿大的法律较为宽松，癫痫诊断明确的至少6个月无发作，无论治疗与否均可驾驶。
总之，PWE驾驶机动车潜在增加交通事故的风险，但如癫痫发作得到控制，某些国家规定可有限制地持有驾照。本文的初衷并非鼓励中国PWE驾驶，因为我国的法律严格禁止PWE获得驾照和驾驶机动车。对文献和其他国家法规的学习，将有助于中国的PWE、医生及执法部门提高认识，加强管理和宣教，避免PWE违规驾驶危及自身和公共安全。
