分析以不同挂号方式就诊的门诊患者满意度的影响因素，为进一步改善医院预约挂号等门诊服务提供依据。
基于"全国改善医疗服务行动计划第三方评估"(2016—2017年)门诊患者调查结果，分析采用不同挂号方式就诊的门诊患者构成情况。采用二分类多因素logistic逐步回归法，对影响预约和窗口挂号门诊患者就诊总体满意度的因素进行分析。
29 105例参与调查的门诊患者中，16 588例(56.99%)通过窗口挂号，12 517例(43.01%)选择了预约挂号。东部地区医院门诊患者预约挂号比例高于中部和西部地区。除妇幼医疗机构外，综合医院、中医医院及其他专科医院均仍以窗口挂号为主。窗口挂号患者本次就诊总体满意度显著低于预约挂号患者(P<0.05)。控制门诊患者人口社会学特征后，就诊体验是不同挂号方式门诊患者就诊满意度共同的显著保护因素(P<0.001)，候诊时间是影响两组患者本次就诊总体满意度最显著的共同危险因素(P<0.001)。
预约挂号患者的满意度高于窗口挂号患者。我国大型三级医院预约挂号就诊有待进一步普及。
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2017年以来，全国范围内取消窗口挂号的医院越来越多[1,2]。北京市部分市属医院已经实现非急诊挂号全面预约挂号[3,4]。本研究比较分析了来自不同地区、管署和类型医院的门诊患者就诊挂号方式及其就诊相关指标满意度，并进一步分析了不同挂号方式的门诊患者总体就诊满意度的影响因素，为预约挂号改革提供患者层面的参考意见。
北京协和医学院公共卫生学院于2016年12月至2017年1月在全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的136家三级公立医院(92家地方医院，44家委属委管医院)中，通过现场调查的方式开展了门诊患者就诊满意度调查。
本研究基于该调查获得的门诊患者就诊挂号方式信息，将调查对象分为预约挂号和窗口挂号两组进行比较分析。就诊满意度的调查包括就诊流程、就诊体验、就诊环境、整体评价和医患关系5个维度下的27个Likert 5级评价指标，2个等待时间自填指标(候诊时间和与医生沟通时间)。应答者被要求对每个指标选择"非常同意""同意""一般""不同意"和"非常不同意"5种回答之一，分别赋值为5、4、3、2、1分。指标满意度以[(选择"非常同意"频数×5＋选择"同意"频数×4＋选择"一般"频数×3＋选择"不同意"频数×2＋选择"非常不同意"人数×1)/被调查人数表示。维度满意度为指标满意度的等权平均值。采用独立样本t检验比较窗口和预约挂号患者的满意度差异(P<0.05)。
采用二分类logistic回归进行满意度的多因素分析。将选择"非常满意"或"同意"的定义为满意＝1，选择"一般""不满意"或"非常不满意"者定义为不满意＝0，分别将2种挂号方式人群的就诊总体满意度指标按照上述定义作为二分类因变量。将门诊患者的维度满意度、候诊时间、与医生沟通时间作为自变量。将门诊患者的人口社会学特征作为协变量纳入logistic回归模型进行逐步回归(P<0.05)。使用SAS 9.4软件进行统计分析。
回收到29 105份有效问卷，问卷应答率为50.25%，回收有效率为99.82%。其中预约挂号的门诊患者12 517例(43.01%)，采用窗口挂号的患者16 588例(56.99%)。窗口和预约挂号患者性别和年龄分布特点相同，均为65岁以上老人占少数(8.11%和8.08%)，女性患者占多数(64.37%和71.40%)。
预约挂号患者高学历者占比(65.72%)明显高于窗口挂号患者(47.32%)。窗口挂号患者中退休人员比例(16.12%)几乎是预约挂号患者中退休人员占比(8.63%)的2倍。预约挂号患者中高收入者占比(20.52%)明显高于窗口挂号患者(12.55%)，而窗口挂号患者中低收入者占比(66.69%)明显高于预约挂号患者(53.41%)。预约挂号患者中有固定医生者占比(38.83%)高于窗口挂号患者(25.73%)。
预约挂号患者中不同科室占比最高的为妇科(28.07%)，窗口挂号患者中占比最高的为内科(29.30%)。预约挂号就诊患者中复诊患者占比(60.11%)超过窗口挂号患者(51.12%)。
不同地区门诊患者挂号方式存在差异，东部地区的预约挂号占比最高(48.23%)，西部地区较低(26.92%)。委属委管医院的预约挂号门诊患者占比(35.49%)高于地方医院(28.36%)。不同医院类型中，妇幼医疗机构的预约挂号门诊患者占比较高(30.36%)，中医医院占比较低(17.56%)。
如表1所示，窗口挂号患者本次就诊总体满意度为(4.20±1.10)分，显著低于预约挂号患者的(4.30±0.91)分。窗口挂号患者的5个维度满意度均低于预约窗口。除了"为了创收，医生过度开药或过度检查是普遍现象""我认为，近2年来医患关系正在好转"和"我愿意让我的子女从事医务工作"3个指标，窗口挂号患者其余指标的满意度均显著低于预约挂号患者(P<0.05)。
以不同挂号方式就诊的门诊患者指标及各维度满意度评分(
±s)
以不同挂号方式就诊的门诊患者指标及各维度满意度评分(±s)
| 维度 | 指标 | 窗口挂号 | 预约挂号 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 就诊流程 | 4.37±0.72 | 4.53±0.58 | －19.20 | <0.01 | |
| 缴费方式便捷 | 4.40±0.80 | 4.60±0.70 | －12.08 | <0.01 | |
| 自助查询和打印检查报告设备方便省时 | 4.50±0.70 | 4.60±0.60 | －12.99 | <0.01 | |
| 医院利用信息化手段，提供了多种渠道指导合理用药 | 4.30±0.80 | 4.50±0.70 | －11.77 | <0.01 | |
| 就诊体验 | 4.32±0.65 | 4.36±0.65 | －5.83 | <0.01 | |
| 医护人员耐心询问病史、沟通病情 | 4.30±0.80 | 4.40±0.80 | －4.53 | <0.01 | |
| 医护人员详细讲解检查报告 | 4.30±0.90 | 4.30±0.90 | －2.24 | 0.03 | |
| 医护人员耐心讲解治疗方案、用药方法及注意事项 | 4.30±0.80 | 4.40±0.80 | －2.70 | 0.01 | |
| 我感受到了医护人员给予的尊重和安慰 | 4.30±0.80 | 4.40±0.80 | －4.10 | <0.01 | |
| 我感到个人隐私受到了保护 | 4.40±0.80 | 4.40±0.80 | －3.41 | <0.01 | |
| 服务窗口工作人员态度好 | 4.20±0.90 | 4.20±0.90 | －4.94 | <0.01 | |
| 本次就诊社工或志愿者提供了有用的帮助 | 4.40±0.80 | 4.40±0.70 | －7.83 | <0.01 | |
| 我对本次接诊医生充分信任 | 4.40±0.70 | 4.50±0.70 | －9.18 | <0.01 | |
| 就诊环境 | 4.10±0.76 | 4.13±0.76 | －3.12 | <0.01 | |
| 遇到问题时有工作人员及时解答和引导 | 4.30±0.80 | 4.40±0.80 | －6.92 | <0.01 | |
| 乘坐电梯便捷 | 4.20±1.00 | 4.20±1.00 | －2.06 | 0.04 | |
| 卫生间清洁无异味 | 4.00±1.00 | 4.00±1.00 | －4.90 | <0.01 | |
| 休息等候区有足够座椅 | 4.10±1.00 | 4.00±1.10 | 5.22 | <0.01 | |
| 休息等候区提供饮水服务 | 4.20±1.00 | 4.30±0.90 | －8.74 | <0.01 | |
| 整体评价 | 4.06±0.77 | 4.18±0.73 | －12.54 | <0.01 | |
| 我会向亲友推荐本次就诊的医院 | 4.20±0.90 | 4.30±0.80 | －11.50 | <0.01 | |
| 本次就诊的药费可以接受 | 3.90±1.00 | 4.10±0.90 | －12.13 | <0.01 | |
| 本次就诊的检查费用可以接受 | 4.00±1.00 | 4.10±0.90 | －12.05 | <0.01 | |
| 本次就诊的医疗服务费用体现了医护人员的劳动价值 | 4.20±0.90 | 4.20±0.80 | －7.72 | <0.01 | |
| 本次就诊费用明白合理 | 4.20±0.90 | 4.30±0.80 | －10.51 | <0.01 | |
| 医患关系 | 3.97±0.62 | 4.02±0.59 | －5.57 | <0.01 | |
| 为了创收，医生过度开药或过度检查是普遍现象 | 3.45±1.32 | 3.44±1.33 | 0.54 | 0.59 | |
| 我认为，近2年来医患关系正在好转 | 3.90±1.00 | 3.90±1.01 | －1.11 | 0.27 | |
| 医护人员值得社会的认同与尊重 | 4.40±0.70 | 4.50±0.70 | －7.44 | <0.01 | |
| 我愿意让我的子女从事医务工作 | 3.90±1.10 | 3.90±1.10 | －1.67 | 0.09 | |
| 总体上，我对本次就诊感到满意 | 4.20±1.10 | 4.30±0.91 | －7.64 | <0.01 | |
控制预约和窗口挂号患者的人口社会学特征，就诊体验维度满意度是影响两组患者本次就诊总体满意度最为显著的共同保护因素(P<0.001)，候诊时间是影响两组患者本次就诊总体满意度最为显著的共同危险因素(P<0.001)。
高收入相比低收入(P＝0.01)，儿科相较内科(P＝0.04)，外地户口相较本地户口(P＝0.01)显著降低窗口挂号患者本次就诊总体满意度。西部地区相较东部地区(P<0.01)，高收入相较低收入(P＝0.03)显著降低预约挂号患者本次就诊总体满意度。
与国家目前正在大力推进的门诊预约挂号制度的预期相反，本次调查显示，只有不到一半的门诊患者是通过预约挂号就诊的，多数患者仍直接到医院窗口挂号就诊。这说明预约就诊制度还有待于进一步加大宣传力度和不断完善。
65岁以上的老年人及职业显示为退休的门诊患者中，通过预约挂号的比例低于年轻及其他职业的患者。主要原因是退休和老年患者相比年轻及其他职业的患者一般更为传统，倾向于采取传统的窗口挂号方式。这样的情形同样适用于学历和收入比较低的患者。低收入患者的学历通常低于高收入患者，由于知识水平和获取方式的限制，低收入和低学历患者更习惯于采用简单、传统的窗口方式挂号，不太容易接受现代化的科技产物[4,5]。
妇产科和妇幼机构的门诊患者选择预约挂号的比例较高，这与科室诊疗特点有关。妇产科患者的复查率高于其他科室，接诊医生会给予诊间预约挂号。有固定医生和复诊患者同样会得到接诊医生的诊间预约号。
预约挂号的方式是医院信息化水平的标志和一个地区经济实力的反映[6]。东部地区医疗资源丰富，医院信息化水平高，经济发达，预约挂号的患者比例更高。委属委管医院相较于地方医院在美誉度、政府投入和信息化建设方面具有优势，选择在委属委管医院就医的门诊患者会更多的采用预约挂号的方式进行就诊，提高就医效率。
相比窗口挂号，预约挂号具有平均挂号时间更少和便捷程度较高等特点[7]。预约挂号患者的总体满意度高于窗口挂号患者，与预约挂号有利于患者提前安排就医计划、优化就诊流程、减少候诊时间和提高患者满意度的预期一致[8]。随着医院信息化水平逐渐提升，挂号作为就诊流程的第一步，对患者的就诊体验十分重要[9]。本研究结果也显示，就诊体验维度满意度对两组患者本次就诊总体满意度的影响均最显著，即就诊体验越好，满意度越高。共同影响预约和窗口挂号患者总体满意度的另一重要因素是候诊时间。候诊时间越长，满意度越低。漫长的等待时间会降低患者就诊满意度[10,11,12]。本调查结果提示，预约挂号(25.95 min)和窗口挂号患者的平均候诊时间(25.98 min)都接近半小时，中位时间分别为12 min和15 min。这说明样本医院的预约挂号制度在缩短患者候诊时间方面发挥了一定作用，但作用并不明显。
在影响窗口挂号患者总体满意度的因素中，高收入患者相比低收入患者，对医疗服务有更高的期望[13]。儿科患者一般由家长陪同就诊。家长会因为患者年龄小而对医疗服务有更高的期望和要求，从而影响总体满意度。由于调查样本医院多为省级医院，在省级医院就医的外地户口患者多为省内农村户口，可能经历了漫长的等待后才在窗口挂上号。这意味着他们要支出更多的食宿等经济负担，因此影响这部分患者的满意度。
在影响预约挂号的因素中，西部地区由于相对于东部地区的医院信息化基础相对薄弱，即便进行了挂号方式改革，也很可能由于信息化等技术手段限制，反而影响患者总体满意度[14,15]。高收入患者相比低收入患者，会对医疗服务有更高的期望，满意度反而比较容易受各种因素的影响。
医疗机构在推进预约挂号制度的过程中，首先应进一步加强预约诊疗工作的宣传，提高不同受众的知晓度，并关注特殊人群，特别是老年人的需要。老年人普遍偏保守，接受新型就诊方式较为缓慢。另外，不熟悉预约方式和操作有一定困难也会给其进行预约挂号带来一定障碍。为此，医院应在进一步加大预约挂号宣传的同时，为老年患者提供各种形式的帮助，特别是现场人工帮助。
由于患者的就诊体验和候诊时间是影响其满意度最为显著的因素，因此合理配置医疗资源，实行分时段预约，充分利用现代化信息手段缩短候诊时间和提高患者体验，都是提高患者满意度的首要手段[16]。
诊间预约是医生主导的预约，使得需要复诊的患者挂号更为便捷。但本次调查结果显示，诊间预约患者仅占全部预约患者的11.16%。一项在复旦大学附属妇产科医院杨浦院区4个普通门诊内开展的调查显示，诊间预约还不到全部预约的1%[17]。诊间预约率低，反映了相关激励机制的欠缺。不断完善预约制度建设，结合公立医院综合改革中医生收入激励、疏通诊间预约就诊和接诊各环节的障碍，完善制度衔接，提高需要复诊患者的诊间预约率，将有利于提高预约挂号比例。
预约挂号制度作为分级诊疗制度的一个重要环节，在全国三级医院尚未全面普及。预约挂号不仅是要提高门诊就医患者的计划性，更重要的是通过预约挂号的调控，推进落实"大病在医院，小病在社区"的医改目标[18]。实现在统一的预约和转诊规则下，上级医院提前预留预约就诊号，并将预约号优先开放给通过基层首诊、明确需要转诊的患者[19]。应从目前多数医院实行的患者直接面向医院的预约挂号模式，探索转向三级医院与下级医疗机构之间的预约挂号转诊模式。
