随着诊断和治疗水平的提高，肿瘤已经成为一种慢性疾病，带瘤生存患者大量存在。这种变化，既导致了对重症监护治疗病房(ICU)需求的增长，也引发了对ICU传统治疗理念的挑战。对于肿瘤重症患者，其ICU抉择包括两方面内容：首先是收入ICU的抉择。需要拓宽ICU的收入标准，除了初治肿瘤患者享有与非肿瘤患者等同的ICU治疗外，治疗效果未知的患者也应获得ICU试验性治疗的机会，给予不限定力度的有创治疗，包括介入、抢救性化疗等抗肿瘤治疗，尽量挽救可通过ICU治疗获益的患者。其次是治疗终点抉择。ICU试验性治疗3～6 d后，通过序贯性器官功能评分等指标评估病情仍无改善，可召开包括伦理指导在内的跨学科会议，与患者家属讨论生命结束方式，治疗方向及时向姑息治疗和临终关怀转化。将伦理学、姑息治疗和重症监护治疗合理有效整合，可能是未来肿瘤专科ICU的发展方向之一。
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现代肿瘤医学、重症医学在飞速发展，临床医师却经常被一个问题困扰——当肿瘤患者出现了威胁生命的危重症疾患，包括非肿瘤并发症、肿瘤相关并发症或抗肿瘤治疗相关并发症等，而普通病房无力挽救其生命时，是否应当转入重症监护治疗病房(intensive care unit, ICU)，是否有必要接受ICU的一系列有创抢救治疗？当对象不仅限于与非肿瘤患者预后接近的围手术期肿瘤患者，而是延伸至肿瘤无法根治甚至已经出现转移的带瘤患者，这就成为一个涉及到肿瘤科、ICU和伦理学3个学科的抉择难题。
预计到2030年全球每年新发肿瘤病例将达到2 220万[1]。近年来，肿瘤的诊断和治疗水平都在提高，更多的患者得以早期诊疗，因而肿瘤相关病死率下降，势必产生更多的带瘤生存患者。
首先，全球人口老龄化已成趋势，伴有内科基础疾病的高龄肿瘤患者增多，肿瘤相关并发症，如肿瘤溶解综合征、癌性高钙血症等发病率亦增加[2,3]。其次，随着现代生物医学、手术仪器和新药研制等技术进步，复杂根治手术、高剂量化疗方案和针对性更强的靶向药物将拓宽适应证，让高龄伴内科潜在疾病的肿瘤患者也有机会尝试，以达到根治或长期带瘤生存目的。因此抗肿瘤相关并发症也将增多，药物相关性器官损害又导致患者易发生感染。美国1979—2001年流行病学数据显示，每10万肿瘤患者中有1 465人发生感染，这一概率是非肿瘤患者的9.8倍，已经超过了慢性阻塞性肺疾病患者，这可能与肿瘤的多重免疫机制及高风险治疗(包括联合放化疗、大剂量激素冲击治疗、干细胞移植等)广泛开展有关[4,5]。
ICU对重症患者器官功能不全的病理生理学机制理解比以往更为深入，拯救脓毒症指南逐渐普及，在机械通气、血流动力学监测、镇静镇痛和营养支持等方面的治疗策略不断革新，成功增加了重症患者的生还机会。
肿瘤重症患者如果接受与非肿瘤患者同等程度的ICU有创监护治疗，是否能改善其预后，而不是徒增痛苦，决定了这一举措实施的意义，最有说服力的指标是ICU短期病死率。Taccone等[6]在2009年回顾性分析了欧洲24个国家198家综合医院ICU、包括了肿瘤和非肿瘤重症患者的大规模临床观察数据，该统计数据有力证实，实体瘤患者的ICU短期病死率与非肿瘤患者没有差异，血液系统肿瘤患者的ICU短期病死率虽然比非肿瘤患者高，但是与以前的数据相比，已经有明显改善。关于血液系统肿瘤的ICU短期病死率数据，因具体病种划分标准和病情严重程度不同而稍有分歧。例如，澳大利亚Parakh等[7]的单中心数据就显示，血液系统肿瘤患者与实体瘤或非肿瘤患者比较，ICU病死率和院内病死率差异均无统计学意义，而且比实体瘤患者有更多机会接受以治愈为目标的强化化疗方案。总的说来，大部分数据支持血液系统肿瘤患者能够经过ICU治疗获得短期病死率的改善[8,9]。
相关研究表明，在肿瘤重症患者中，急性呼吸窘迫者[12]、重度脓毒症者[5]、接受肾替代治疗者[6,13]、接受机械通气者和应用血管活性药物者[13,14]，ICU病死率约为50%～70%，多与非肿瘤患者无差异，而且这种无差异不会因患者高龄，或具有基础心脏、肝脏慢性疾患而有所变化[3,15]。另外，对于肿瘤溶解、肿瘤压迫导致的阻塞性肺炎、尿道压迫导致的急性肾功能衰竭等，ICU在黄金治疗时间内，在脏器支持治疗的基础上，还可以结合化疗、介入等方法，同样能够延长患者的生存时间[16]。这种多学科治疗需要良好的团队协作，ICU医师擅长脏器功能支持，肿瘤科医师对患者的肿瘤相关病理生理特点和特殊并发症更为了解，可以评估患者的转归预后，提升ICU医师对于肿瘤的治疗理念。除了刻意要求限定治疗级别的患者外，对于收入ICU寻求重症监护治疗的肿瘤重症患者来说，应给予和非肿瘤患者同等级别的有创监护治疗手段。
ICU的医疗资源毕竟有限，这就要求ICU医师在患者收入ICU之前，首先筛选那些更可能通过ICU治疗获益的肿瘤重症患者。传统的ICU收入标准建立在相对成熟的评分体系之上，常用的急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)对肿瘤重症患者的预后提示意义尚不明确。由于肿瘤病种繁多、病种分类定义不同、不同地区具体收入ICU的标准各异，所以现有研究结果差异较大，机械通气、粒细胞缺乏、多脏器功能衰竭和骨髓移植等高危因素均未能适用于所有种类的肿瘤重症患者。对于肿瘤重症患者来说，研究数据和结论重复性较好的预后指标主要有美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体能状态(performance status, PS)评分、序贯性器官功能(sequential organ failure assessment, SOFA)评分、ICU干预时间。
PS评分床旁可简单评估，属于肿瘤专科评分。虽然PS对疾病严重程度的判断价值不高，但多数抗肿瘤治疗以其为标准评估放化疗或手术指征，这是重症相关评分无法代替的。很多学者认为，PS评分是肿瘤重症患者，特别是脓毒症患者和接受抢救性化疗的实体瘤患者预后差的独立影响因素[5,16,17,18]。
ICU治疗3～6 d后的SOFA评分，除了提示器官功能状态外，还反映了肿瘤重症患者对于ICU治疗的反应性，与收入ICU时的SOFA评分相比，对于评估ICU预后更有意义，且独立于任何肿瘤相关特点之外[2,3,6,7]。
肿瘤重症患者常在病情加重前数小时甚至数天出现生理紊乱表现，但是这些警示往往被忽视或误读，因而延误患者接受诊治和收入ICU的时机，造成非计划性转入ICU，其病死率明显高于普通内科重症患者。韩国三星肿瘤综合研究中心2009年在院内建立了院内医疗急救小组(medical emergency team, MET)，住院患者出现急性缺氧、心动过速或过缓、不明原因低血压等情况即启动MET会诊治疗。统计数据显示，MET是肿瘤重症患者无论ICU病死率还是院内病死率的独立影响因素[11,19]。美国一项研究也表明，院外接受临终关怀护理的晚期肿瘤患者，因为能够早期发现非肿瘤急症情况而接受早期干预，其收治ICU率和医疗费用反而低于无临终关怀护理者[20]。可见，器官功能恶化前的早期识别处理十分重要，比如及时拔除可疑感染的导管，对PS评分、SOFA评分差的患者增加关注等。肿瘤患者在病情相对较轻时，通过ICU团队的早期识别、早期干预治疗，能够更容易地纠正器官功能障碍，从而直接影响短期预后。这比研究是否拒绝肿瘤重症患者更有意义，毕竟潜在的肿瘤问题是难以立即解决的。
在临床工作中，肿瘤科医师与患者和家属接触最多，而ICU医疗团队基本不包括肿瘤专科医师。ICU医师往往通过院内床旁或电话会诊，在短时间内凭借有限而复杂的资料认识患者，如严格坚持并不适用于肿瘤患者的ICU传统收入标准筛选肿瘤患者，或以满床为由拒收患者，或根据当日病情选择治疗力度，很可能造成很多具有高死亡风险而又能够通过ICU全力治疗获益的患者失去治疗机会。法国Thiéry等[21]早在10年前就发现一个有趣的问题，依据ICU收入标准，医生认为适合收入ICU的肿瘤重症患者的病死率反而高于被拒收者。美国一项伦理研究也提示，拒绝医生安排的临终关怀治疗而要求积极ICU抢救者确实部分得以生存[22]。所以ICU医师在考虑是否接收肿瘤重症患者时，要尽量谨慎，不是一味拒绝。法国圣路易斯医院的Elie Azoulay教授等专家建议，针对肿瘤重症患者的新ICU收入标准应当综合考虑患者的急症状态、肿瘤转归、治疗价值及患者和家属的意愿4个主要因素。目前，有证据支持的ICU收入类型包括以下4种。
适用于初治或处于完全缓解期的肿瘤患者、低级别血液系统恶性肿瘤患者、可获得长期生存的骨髓瘤部分缓解患者和高危实体瘤患者。在给予和非肿瘤患者相同治疗力度之前，应和家属明确出现突发肿瘤相关并发症死亡的相关处理事宜。
ICU试验性治疗是一种替代拒收的方式，适用于对ICU治疗的临床反应尚未可知的患者。给予患者至少3～5 d限定时间内不受限制的治疗手段，到期通过SOFA评分等指标召开跨学科会议评估治疗效果。需向家属说明，如果治疗效果不理想则不具备进一步积极治疗的价值。
专门针对危重患者尝试可能有效的抗肿瘤治疗，包括抢救性化疗、介入治疗等。需向家属交代死亡率极高。
对于肿瘤专科医师和ICU医师均认为不适合收入ICU，但和患者或家属不能达成一致者，往往被迫也收入ICU治疗，直至争议解除。这样的情况医院需要制定相关管理措施有效避免。
肿瘤医学研究突飞猛进，肿瘤已经成为一种慢性疾病，肿瘤患者更多地是处于带瘤生存状态。因此，现代医疗对于非肿瘤患者的治疗终点是治愈，而对肿瘤患者则是延长带瘤生存时间和改善生存质量。从一方面看，在ICU的有创抢救治疗改善器官功能后，肿瘤患者即使获得3个月以上有质量的生存期，那么比起目前获益不甚明显的很多抗肿瘤药物，ICU治疗的意义已经十分确切，还能为进一步抗肿瘤相关治疗提供机会。而从另一方面考虑，肿瘤重症患者的ICU治疗是把双刃剑，ICU治疗有效者能够获得生存，但需要一段时间恢复生存质量，无效者患者和家属更加痛苦。另外，肿瘤重症患者在进行ICU抉择时，往往已失去自主决定能力，大多由患者家属和ICU医师进行讨论。家属出于对患者年龄、复杂医疗状态、宗教信仰、无陪护制度、家庭收入水平和预后的不确定性等考虑，特别是对初治晚期肿瘤患者ICU抢救成功后抗肿瘤治疗的期盼，容易在生命结束方式的讨论中和医师产生分歧，很难从ICU和肿瘤科两个专业水平上同时获益。这就要求临床医师合理掌握积极抢救和尊重伦理的平衡点，第三方伦理专家的介入不失为有效途径。
第三方伦理指导提倡在患者收入ICU时开始介入，提前确定肿瘤患者出现急症情况生命垂危时的生命结束方式。以足够的人文关怀为主，不采用过度复苏手段，最大限度地维持恶性肿瘤晚期患者离世的尊严。在ICU试验性治疗后，如病情无改善，伦理指导可本着自主、有益、无害和公平的原则，在道德和伦理的角度协调医患关系，促进以治愈为目标的支持治疗向姑息治疗、临终关怀治疗，甚至撤离支持治疗的转化，缓解患者痛苦，避免过度医疗。因此，加强肿瘤科、ICU、护理人员、心理科、疼痛科和伦理学专家的跨学科协作，能够发挥各自优势，回避不足。将姑息和临终关怀治疗与重症抢救治疗合理融合，是未来肿瘤重症患者ICU治疗的发展方向。
总之，随着带瘤生存患者越来越多、ICU器官功能支持者病死率明显改善，临床有必要拓宽ICU收入标准形成标准化流程。对于治疗效果未知的患者，尽量给予ICU试验性治疗的机会，包括血流动力学监测、机械通气、血液净化，甚至抢救性化疗等抗肿瘤治疗在内的一切有创监护治疗措施，挽救可通过ICU治疗获益的肿瘤重症患者。ICU试验性治疗3～6 d后，通过SOFA评分等指标评估病情仍无改善，可召开包括伦理指导在内的跨学科会议，与患者家属讨论生命结束方式，治疗方向及时向姑息治疗和临终关怀转化。将伦理学、姑息治疗和重症监护治疗合理有效整合，可能是未来肿瘤专科ICU的发展方向。
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