观察老年慢性心力衰竭(CHF)患者的临床特点以及药物治疗状况。
采用多中心回顾性横断面调查，分析2014年3月至2016年2月天津市9所三级医院，以CHF为主要病因、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ的患者共计1 799例，按照年龄分为非老年组(年龄<65岁)、普通老年组(65～79岁)和高龄老年组(年龄≥80岁)。分析不同年龄组CHF患者临床特点及药物治疗状况。
(1)一般资料：1 799例CHF患者年龄(70±13)岁，65岁以上老年患者占69.87%；男性居多占61.53%，但随着增龄男性占比逐渐下降，女性占比逐渐增加(三组男性占比分别为74.35%、56.87%和54.64%，P<0.05)；平均住院天数11.33 d，高龄老年组住院天数明显延长为13.26 d(P<0.05)；(2)心功能分级比较：随着增龄，NYHA心功能Ⅱ级患者占比逐渐下降(三组分别为31.9%、22.3%和15.9%，P<0.05)，Ⅳ级患者占比逐渐增加(三组分别为22.7%、27.1%和36.3%，P<0.05)；(3)CHF类型分布：随着增龄，射血分数减低的心衰(HFrEF)患者占比逐渐减少(三组分别为51.1%、44.0%和33.8%，P<0.05)，射血分数保留的心衰(HFpEF)患者占比逐渐增加(三组分别为13.7%、21.0%和33.0%，P<0.05)；射血分数中间值的心衰(HFmrEF)患者占比不随年龄发生变化(三组分别为35.2%、35.1%和33.2%，P>0.05)，约占1/3；(4)病因及并发症：前八位疾病依次为冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、肺感染、脑血管疾病、肾功能不全和房颤；高龄老年组合并肺感染、脑血管疾病、肾功能不全和房颤的比率明显高于非老年组(均P<0.05)；高龄老年组、普通老年组并发疾病数明显高于非老年组，分别为3.74、3.37和2.82(P<0.05)；(5)CHF用药情况：普通老年组、高龄老年组心衰患者β受体阻滞剂、ACEI的应用率低于非老年组，ARB、洋地黄、能量代谢药、硝酸酯类药物的应用率高于非老年组(均P<0.05)。
随着增龄，CHF患者中男性占比逐渐减少，女性占比逐渐增加，高龄老人男女比例趋于持平；随着增龄，HFrEF占比逐渐减少，HFpEF占比逐渐增加，HFmrEF保持占比约1/3，不随年龄变化；老年CHF住院患者并发疾病更多，心功能更差，心衰更严重；老年CHF住院患者抗心衰药物应用比例尚有待提高。
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老年人慢性心力衰竭(CHF)较非老年人群相比，除具有高发病率、高死亡率外，其在CHF类型分布、CHF严重程度、病因及共病、药物治疗及指南依从性等方面的特点，目前中国大规模临床研究数据有限。本研究采用多中心回顾性横断面调查，分析天津市老年CHF患者，特别是高龄老年CHF患者的临床特点和治疗CHF药物应用状况，调查老年人CHF药物治疗在指南与"真实临床实践"之间的差距，为我国老年CHF数据库丰富数据，为临床上更加规范化管理和治疗老年CHF提供依据。
选择2014年3月至2016年2月期间，在天津市9所三级医院以CHF为主要病因住院、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ的住院心衰患者为研究对象，共计1 799例。天津市9所三级医院含6所市区医院、3所郊区医院，涵盖范围较广，具有一定代表性。
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[1]、《欧洲急慢性心力衰竭诊治指南(2016)》[2]对慢性心衰、慢性心衰分类和心功能分级(NYHA分级)诊断标准纳入患者。CHF分类诊断标准：将CHF分为射血分数减低的心衰(HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)三种类型。HFrEF纳入标准：(1)有明确的CHF症状±体征；(2)左室射血分数(LVEF)<40%。HFmrEF纳入标准：(1)有明确的CHF症状±体征；(2)LVEF 40%～49%；(3)血利钠肽水平升高；(4)至少包含以下任一项：①有相关结构性心脏病存在的证据[左心室肥厚和(或)左心房扩大]；②舒张功能不全证据(如二尖瓣E/A>2或<1)。HFpEF纳入标准：(1)有明确的CHF症状±体征；(2)LVEF≥50%；(3)血利钠肽水平升高；(4)至少包含以下任一项：①有相关结构性心脏病存在的证据(左心室肥厚和/或左心房扩大)；②舒张功能不全证据(如二尖瓣E/A>2或<1)。
(1)第一次住院期间死亡；(2)CHF的超声或临床证据不足；(3)瓣膜病：主动脉瓣、二尖瓣重度狭窄，瓣膜置换术后；(4)剔除资料不全病例，重复住院取首次。
本研究数据收集采用自制的CHF调查表，固定收集人员，根据指南的推荐标准与调查表内容给予团队培训，培训后严格按照统一标准收集病例；以病案室查阅病历的方式，从9个分中心病案室收集符合条件的CHF患者临床资料，记录患者一般资料、心功能分级、心衰类型、病因及并发疾病、药物治疗等相关数据。
根据年龄将CHF患者分为3组：非老年组(年龄<65岁)、普通老年组(65～79岁)和高龄老年组(年龄≥80岁)。
应用SPSS 23软件进行统计分析，计量资料用
±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料用百分数(%)表示，采用χ2检验进行比较。
共1 799例CHF患者符合研究标准纳入本研究，年龄(70±13)岁，65岁以上老年患者占69.87%；男性居多占61.53%，但随着增龄男性占比逐渐下降，女性占比逐渐增加(非老年组、普通老年组和高龄老年组男性占比分别为74.35%、56.87%和54.64%，P<0.05)；平均住院天数11.33 d，与之比较，高龄老年组住院天数明显延长为13.26 d(P<0.05，表1)。
慢性心衰患者一般资料及各组间基本情况比较
慢性心衰患者一般资料及各组间基本情况比较
| 项目 | 合计 | 非老年组 | 普通老年组 | 高龄老年组 | F或χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数(%) | 1 799(100) | 542(30.13) | 772(42.91) | 485(26.96) | － | － | |
年龄(岁， ±s) | 70±13 | 55±9 | 72±4a | 85±4bc | 28.047 | 0.000 | |
| 男[例(%)] | 1 107(61.53) | 403(74.35) | 439(56.87)a | 265(54.64)b | 54.486 | 0.000 | |
住院天数(d， ±s ) | 11±8 | 10±7 | 11±8 | 13±11bc | 19.746 | 0.000 | |
| 心功能分级[例(%)] | |||||||
| NYHAⅡ | 422(23.5) | 173(31.9) | 172(22.3)a | 77(15.9)bc | 9.991 | 0.000 | |
| NYHAⅢ | 869(48.3) | 246(45.4) | 391(50.6) | 232(47.8) | 3.587 | 0.166 | |
| NYHAⅣ | 508(28.2) | 123(22.7) | 209(27.1) | 176(36.3)bc | 9.207 | 0.000 | |
| 心衰类型[例(%)] | |||||||
| HFrEF | 780(43.4) | 277(51.1) | 339(43.9)a | 164(33.8)bc | 31.335 | 0.000 | |
| HFmrEF | 623(34.6) | 191(35.2) | 271(35.1) | 161(33.2) | 0.606 | 0.739 | |
| HFpEF | 396(22.0) | 74(13.7) | 162(21.0)a | 160(33.0)bc | 56.581 | 0.000 | |
共病数(种， ±s) | 3.3±1.4 | 2.8±1.4 | 3.4±1.4a | 3.7±1.5bc | 35.587 | 0.000 | |
| 病因及合并疾病[例(%)] | |||||||
| 冠心病 | 1 443(80.2) | 421(77.7) | 621(80.4) | 401(82.7) | 4.084 | 0.130 | |
| 高血压 | 1 095(60.9) | 307(56.6) | 494(64.0)a | 294(60.6) | 7.235 | 0.027 | |
| 高脂血症 | 702(39.0) | 197(36.3) | 309(40.0) | 196(40.4) | 2.236 | 0.322 | |
| 糖尿病 | 603(33.5) | 182(33.6) | 288(37.3) | 133(27.4)c | 13.057 | 0.001 | |
| 肺感染 | 552(30.7) | 106(19.6) | 228(29.5)a | 218(44.9)bc | 74.429 | 0.000 | |
| 脑血管疾病 | 500(27.8) | 94(17.3) | 226(29.3)a | 180(37.1)bc | 51.330 | 0.000 | |
| 肾功能不全 | 426(23.7) | 107(19.7) | 171(22.2) | 148(30.5)bc | 18.190 | 0.000 | |
| 房颤 | 404(22.5) | 113(20.8) | 151(19.6) | 140(28.9)bc | 15.967 | 0.000 | |
| 抗心衰药物使用[例(%)] | |||||||
| ACEIs/ARBs | 1 016(56.5) | 329(60.7) | 426(55.2) | 261(53.8) | 5.860 | 0.053 | |
| β受体阻滞剂 | 1 413(78.5) | 457(84.3) | 604(78.2)a | 352(72.6)bc | 21.008 | 0.000 | |
| 醛固酮受体拮抗剂 | 1 038(57.5) | 299(55.2) | 453(58.7) | 286(59.0) | 2.049 | 0.359 | |
注：与非老年组比较，aP<0.05；与非老年组比较，bP<0.05；与普通老年组比较，cP<0.05; HFrEF：射血分数减低的心衰，HFmrEF：射血分数中间值的心衰，HFpEF：射血分数保留的心衰
CHF患者NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级的患者分别占23.5%、48.3%和28.2%；随着增龄，NYHA心功能Ⅱ级患者占比逐渐下降(三组分别为31.9%、22.3%和15.9%)，Ⅳ级患者占比逐渐增加(三组分别为22.7%、27.1%和36.3%)(均P<0.05)；NYHA心功能Ⅲ级患者三组间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。
CHF患者中HFrEF、HFmrEF和HFpEF分别占43.4%、34.6%和22.0%；随着增龄，HFrEF患者占比逐渐减少(三组分别为51.1%、44.0%和33.8%)，HFpEF患者占比逐渐增加(三组分别为13.7%、21.0%和33.0%)(均P<0.05); HFmrEF患者占比不随年龄发生变化(三组分别为35.2%、35.1%和33.2%)(P>0.05)，约占1/3。见表1、图1。
CHF患者常见的病因及合并症前八位依次为冠心病80.2%、高血压60.9%、高脂血症39.0%、糖尿病33.5%、肺感染30.7%、脑血管疾病27.8%、肾功能不全23.7%和房颤22.5%；高龄老年组合并肺感染、脑血管疾病、肾功能不全和房颤的比率明显高于非老年组(均P<0.05)；高龄老年组、普通老年组合并疾病数高于非老年组(均P<0.05)；高龄老年组合并疾病数高于普通老年组(P<0.05，表1)。
CHF患者应用较多的药物依次为β受体阻滞剂(78.5%)、利尿剂(72.9%)、硝酸酯类(68.3%)、醛固酮受体拮抗剂(57.7%)、ACEIs/ARBs(56.5%)、洋地黄类(28.4%)。其中高龄老年组、普通老年组β受体阻滞剂、ACEI的应用率低于非老年组(均P<0.05)，高龄老年组低于普通老年组(均P<0.05)；普通老年组、高龄老年组应用能量代谢药、硝酸酯类药物高于非老年组(均P<0.05)；高龄老年组应用ARB高于非老年组(P<0.05)。表明随着增龄，CHF患者β受体阻滞剂、ACEI的应用率逐渐降低，而洋地黄、能量代谢药、硝酸酯类药物的应用率逐渐增高(表2)。
不同年龄组心衰患者用药情况比较[例(%)]
不同年龄组心衰患者用药情况比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | ACEI | ARB | ACEIs/ARBs | β受体阻滞剂 | 醛固酮受体拮抗剂 | 利尿剂 | 洋地黄 | 钙离子拮抗剂 | 硝酸酯类 | 能量代谢药 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 非老年组 | 542 | 212(39.1) | 117(21.6) | 329(60.7) | 457(84.3) | 299(55.2) | 379(69.9) | 114(23.5) | 124(22.9) | 338(62.4) | 195(36.0) |
| 普通老年组 | 772 | 229(29.7)a | 197(25.5) | 426(55.2) | 604(78.2)a | 453(58.7) | 568(73.6) | 220(28.5)a | 150(19.4) | 546(70.7)a | 331(42.9)a |
| 高龄老年组 | 485 | 121(24.9)b | 140(28.9)b | 261(53.8) | 352(72.6)bc | 286(59.0) | 364(75.1) | 177(32.7)bc | 115(23.7) | 345(71.1)b | 230(47.4)b |
| χ2值 | 30.024 | 7.245 | 5.860 | 21.008 | 2.049 | 3.738 | 30.134 | 3.943 | 12.728 | 14.164 | |
| P值 | 0.000 | 0.027 | 0.053 | 0.000 | 0.359 | 0.154 | 0.000 | 0.139 | 0.002 | 0.001 |
注：与非老年组比较，aP<0.05；与非老年组比较，bP<0.05；与普通老年组比较，cP<0.05; ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂
既往国内外CHF大型临床研究虽然对CHF年龄及性别特征进行描述[3,4]，但鲜有对CHF患者按年龄分层后观察不同性别随增龄CHF患病情况的变化趋势。本研究对CHF患者按年龄分层后显示，非老年人CHF男性明显多于女性，随着增龄女性占比逐渐增加，高龄老人男女比例趋于持平。说明CHF患者存在着明显的年龄和性别差异。
关于心衰分型，2016 ESC心衰指南新增了HFmrEF类型[2]，虽然HFmrEF包含的射血分数区间较小，仅为0.4～0.49，但本研究中HFmrEF患者占比并不低，约占1/3(34.6%)，较国内外一些研究报道的16%～24.3%偏高[5,6,7]。原因推测与不同研究纳入人群存在差异有关，本研究收集资料时排除了第一次住院期间死亡病例和主动脉瓣、二尖瓣重度狭窄及瓣膜置换术后的患者，而HFpEF患者中心脏瓣膜病较多见，有可能导致研究结果差异。由于全球范围内对HFmrEF这一新增CHF类型研究相对匮乏，目前鲜有对HFmrEF随增龄变化趋势的报道。本研究对CHF患者按年龄分层后显示，非老年人心衰以HFrEF常见，而随着增龄，HFrEF患者占比逐渐减少，HFpEF患者占比逐渐增加，高龄老年CHF患者更容易发生HFpEF, HFmrEF患者占比保持不变，不随年龄发生变化。
关于CHF患者病因和合并症，本研究结果显示，三组患者最常见的病因和合并症是冠心病，这与国内外的研究结果一致。本研究肺感染是普通老年组、高龄老年组CHF加重的主要原因，与张健等[8]报道的原因一致，但与EHFS Ⅱ研究发现心律失常是加重CHF的主要原因[9]结果不完全一致，但本研究也显示房颤是CHF患者重要的合并疾病之一，并且随着增龄房颤对慢性CHF影响增加，因此防治肺感染、心律失常是减少CHF再住院的重要措施。与非老年CHF患者相比较，老年CHF患者合并疾病更多，心功能更差，CHF更严重。
本研究结果显示硝酸酯类、利尿剂、洋地黄制剂不再是CHF的主要干预药物，CHF的药物治疗从以往的改善心衰症状为主要治疗向改善心衰预后的治疗转变。对于国内外心衰指南推荐的CHF药物的使用，本研究显示ACEIs/ARBs、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂使用率分别为56.5%、78.5%和57.5%。而最近中国的多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究结果显示，ACEIs/ARBs、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂使用率分别为54.7%、50.6%和55.4%[8]；欧洲六国进行的一项研究(MAHLER survey)显示，ACEIs/ARBs、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂使用率分别为88%、58%和36%[10]。与国内外数据比较，本研究CHF住院患者药物治疗情况略优于目前全国水平，特别是β受体阻滞剂使用率较高；但本研究对CHF患者按年龄分层后发现，β受体阻滞剂、ACEIs的使用率随增龄逐渐下降，原因推测可能与老年人合并疾病较多导致用药的禁忌证也较多，以及老年人治疗依从性较差等有关。与欧洲六国数据比较，ACEIs/ARBs应用比例尚有明显差距，有待进一步提高。
本研究存在一定的局限性和不足。本研究系回顾性观察性研究，不可避免存在某些混杂因素，可能会对研究结果产生影响；入组病例均来自天津市三级医院住院患者，未纳入三级医院以下及门诊病例。本研究中CHF患者终点事件(包括CHF再住院、心因死亡等)的追踪随访期尚未结束，因此本研究未比较不同年龄组、不同CHF类型终点事件差异，待以后报告。
9个分中心及其负责人分别为：天津医科大学总医院(田建立、孙宁)；天津市胸科医院(郭绪昆、姜华)；天津市人民医院(李青)；天津武清区人民医院(冯国鹏)；天津医科大学第二医院(杨丽敏)；天津中医药大学第一附属医院(刘湘玲)；中医药研究院附属医院(阚建英)；天津市西青医院(于慧春)；天津市第五中心医院(张春霞)；感谢各分中心在病例收集中给予的支持
