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术后肺炎预防和控制专家共识
中华临床感染病杂志, 2018,11(1) : 11-19. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.01.003
引用本文: 中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会　重点部位感染防控学组. 术后肺炎预防和控制专家共识 [J] . 中华临床感染病杂志, 2018, 11(1) : 11-19. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.01.003.
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术后肺炎(Postoperative pneumonia，POP)为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%[1]，往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复，应当予以重视。目前，国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。

由于缺乏统一的POP定义，国内外调查研究报道的POP发生率差异较大。就外科手术而言，几项大样本的国外调查研究显示，POP的发生率为0.9%～1.6%[2,3,4,5]，但Murff等[6]的调查数据则达到了15.8%(222/1 405)。国内关于POP整体性的调查研究多限定于特定部位的手术，故暂无外科手术整体POP的发生率数据。不同手术部位和同一手术部位的POP发生率差异也较大。国外研究数据显示，口腔癌、食管癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。口腔癌手术POP发生率可达30.6%[7]；食管癌手术POP发生率为8.7%～28.3%[8,9,10,11,12,13]；肺癌手术POP发生率差异较大，为2.2%～31.7%[14,15,16,17,18,19,20]；心脏手术POP发生率差异也较大，为1.5%～32.0%[21,22,23,24,25,26,27]；头颈部手术POP发生率为12.7%～27.2%[28,29,30]；上腹部大手术POP发生率为6.7%～39.0%[31,32,33]，其中肝脏手术POP发生率为1.8%～22.7%[34,35,36,37,38]，胃肠道手术POP发生率为2.3%～23.7%[39,40,41,42,43]。其他手术部位的POP发生率则相对较低，如结直肠手术(1.9%～4.3%)[44,45]、妇科手术(0.3%～1.2%)[46,47]和关节手术(0.3%～3.6%)[48,49]等。国内研究数据主要集中在胸部和上腹部大手术，各研究报道的发生率差异也较大，为1.3%～34.7%[50,51,52,53,54,55,56,57]。其他部位研究数据则较少，如结直肠手术(4.6%～21.0%)[58]、膀胱手术(4.7%)[59]和颈椎手术(2.1%)[60]等。

国内外研究显示，POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前瞻性研究。归纳起来，其危险因素可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素[61,62,63,64,65,66,67]。不可调整的危险因素：客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄(≥70岁)、性别(男性)、手术部位(上腹部和胸部)及全身麻醉等。可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间>3 h、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖(也有研究显示其不是危险因素)、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15 d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，还可能会增加ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。目前，关于POP的后果研究多为单因素分析，缺乏多因素分析。国内的研究也主要集中在POP增加患者病死率方面。Simonsen等[68]在对手术患者一项长期的随访过程中发现，术后发生肺炎者生存时间在31～365 d内的病死率为21.6%，而未发生者的病死率为16.8%；术后发生肺炎者生存时间在1～5年的病死率为62.2%，而未发生者病死率为53.0%。加拿大一项连续5年的队列研究表明，4 033名患者中，378名POP患者5年总体生存率远低于未发生POP者(62.8%比73.8%，P<0.001)[69]。POP不仅病死率高，还增加了患者的住院时间、住院花费，给社会造成人力、物力和财力的损失。许缤等[70]研究数据表明，胸外科POP患者的平均住院时间为21 d[70]。美国每年因POP要多花费12～20亿美元[71]。Thompson等[72]通过对618 495名腹腔手术患者临床资料的回顾分析发现，发生POP的患者病死率远远高于未发生者(10.7%比1.2%，P<0.001)，其平均住院时间也显著高于未发者(17.10比6.07 d，P<0.001)。并且POP患者将平均增加75%的住院费用。Thompson等[73]通过对13 292名腹腔手术患者临床资料的回顾性研究发现，术后发生肺炎的患者病死率为10.7%，平均增加33.34 d的住院时间，平均增加125 614美元的住院费用。Sabat等[74]报道，POP的病死率高达48%，在ICU住院患者中所占比例为9.5%～90%，平均住院时间延长约8 d，医疗费用增加2～12倍。

因此，形成一套符合我国实际情况的POP判断和防控指南，成为重点部位医院感染防控领域的迫切需要。我们对POP相关的国内外文献进行了回顾，综合国内感染控制领域相关专家的意见和建议，最终达成了POP的预防和控制专家共识，归纳了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案，并提出POP的进一步研究方向，以期为POP的防控提供参考指导。

1　POP的定义

目前，国内外尚无POP的统一定义，各文献报道中POP定义的差别主要体现在POP的时间范围上。较多文献将POP定义为外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎[75,76,77,78,79,80]。也有研究将POP定义为外科手术患者术后直到出院期间发生的肺炎(若30 d内出院则仍然要追踪到术后第30天)[65]。但也有不少研究并未给出POP的具体时间范围。

结合我国情况并兼顾可操作性，本共识将POP定义为：外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30 d内发生的肺炎。

2　POP的判断标准

2001年，我国卫生计生委发布了《医院感染诊断标准(试行)》[81]，该标准中包括了下呼吸道感染(含肺炎)的诊断标准。2012年，我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准——《肺炎诊断》(WS 382-2012，2013年2月1日实施)。两个标准各有优缺点。

《医院感染诊断标准(试行)》中肺炎感染诊断标准的优点：措辞简单、便于医院感染监测人员记忆和理解。缺点：(1)确诊需咳嗽、咯痰等症状，但部分POP患者可能无咳嗽、咯痰，而表现为气紧或神志改变；(2)确诊需湿啰音，而病程记录上常无记录，监测时可能遗漏部分病例；(3)部分患者(尤其是ICU患者)常为床旁胸片，监测人员常无法判断是否有新发浸润影或改变；(4)症状较为主观，且发热和白细胞总数未给出增多的量化标准，可操作性也较差。此外，该标准正在修订中。

《肺炎诊断》的优点：(1)首先基于胸片检查结果，在此基础上有临床症状才判断为肺炎，相对较为客观；(2)临床症状并不只有简单的咳嗽、痰粘稠、湿啰音，更为详细、多样和具体，且为四选二，更全面，在一定程度上可减小主观因素和病历质量的影响。缺点和局限性：(1)较为复杂，掌握起来较为困难，临床可操作性较差；(2)对胸片的质量和数量要求高，尤其是有心肺基础疾病者需2次胸片，而我国很多医院受患者经济条件和医师习惯的影响，做胸片的依从性往往不高，因此，胸片的变化可能因未做检查而延迟发现甚至被遗漏，进而造成POP的判断遗漏；(3)临床表现方面仍是多项主观性较强的指标，如痰的性状变化或呼吸道分泌物增多等；(4)该标准翻译自美国疾病控制中心国家医疗安全网(CDC-NHSN)2012年医院感染监测中肺炎标准，但只翻译了成人临床方面的内容，无病原学标准，也未翻译婴幼儿部分，因此并不完整，美国CDC-NHSN自2013年起已不再使用该肺炎标准进行医院感染监测。此外，由于肺叶切除术后患者往往出现因肺叶创伤导致的胸片肺部浸润影、72 h内手术吸收热(<38.5℃)、白细胞升高、呼吸道分泌物增多或肺部呼吸音等症状体征，易混淆POP的判断，可能造成POP的发生率比实际更高，如苏建华等[82]的研究指出，肺癌患者术后72 h内平均白细胞计数(WBC)在15×109/L左右，将POP根据WBC>10×109/L和>15×109/L进行判定，发生率显著不同。

尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一致，但鉴于《肺炎诊断》(WS 382-2012)为我国卫生行业强制性标准，且规定相对较详细，因此本共识将其采用为POP的判断标准。外科手术患者术后30 d内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条[83]：(1)至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查)，并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；(2)至少符合以下一项，如发热(体温>38℃)且无其他明确原因，外周血WBC>12×109/L或<4×109/L和年龄≥70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；(3)至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。

3　预防控制措施

文献报道中，关于POP防控研究多采用针对呼吸机相关性肺炎(VAP)的集束化防控措施。且国内外为数不多的现有研究往往针对特定手术部位的POP防控，尚缺乏针对所有外科手术POP的整体防控措施的研究。另外，由于术后是否使用抗生素预防POP尚存在较大争议，因此本共识不讨论抗生素预防性使用问题，详细措施参照国家《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[84]或相关学科指南。

本共识将POP的防控措施分为2类：基本措施(有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行)和额外措施(具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高；在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施；或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选择)。推荐等级和具体措施见表1,表2,表3。

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表1

推荐等级说明[85]

表1

推荐等级说明[85]

推荐等级分级标准
Ⅰ 
 证据最强，来自于设计良好的随机对照研究或Meta分析
Ⅱ证据质量中等，来自于设计良好的非随机化对照研究，如队列研究、病例对照研究、有疾病模式和/或微生物病因学系统分析的大样本的病例研究，以及没有做随机对照的新疗法报告等
Ⅲ证据等级最低，来自个案研究或专家建议等
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表2

推荐强度说明

表2

推荐强度说明

强度等级分级标准
a直接基于普遍外科手术的证据
b只基于某个部位手术或术后肺部并发症的证据
c集束化措施之一的证据

注：推荐强度为本共识专家根据现有研究制定

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表3

术后肺炎防控措施及其循证依据

表3

术后肺炎防控措施及其循证依据

措施分类干预措施说明循证依据样本量(试验∶对照)手术类型研究设计年份推荐等级
基本措施抬高床头30°～45°无禁忌时抬高，患者不耐受或治疗＋护理需要时放平来自重点部位学组王莉的Meta分析(尚未发表)，抬高床头30°～45°可有效降低POP发生率801∶734外科手术Meta分析2016Ⅰa
 术后肠内营养术后无禁忌时优先肠内营养来自重点部位学组李阳的Meta分析(尚未发表)，相对于肠外营养而言，术后肠内营养后肺炎发病率降低118∶117外科手术Meta分析2016Ⅰa
 围手术期呼吸训练如咳嗽、深呼吸训练、端坐位腹式呼吸、术前呼吸肌伸展训练、使用可以测量和调节呼吸压力的电子呼吸练习设备等，至少术前2周开始David等[86]发现，围手术期呼吸训练可以降低包括POP在内的术后肺部并发症的发生率661∶－心脏手术Meta分析2014Ⅰb
 戒烟至少术前1个月开始来自重点部位学组成员韩颖的Meta分析(尚未发表)，术前1个月戒烟可有效预防术后肺部并症的发生，效果优于术前2个月开始6 540∶3 863外科手术Meta分析2016Ⅰb
 术前口腔清洁至少术前一周开始，5次/d(醒来，三餐后，睡前)Akutsu等[87]发现对于食管癌手术患者，术前刷牙可将POP的发生率从32%降低到9%45∶41食道癌手术RCT2010Ⅰb
额外措施用含洗必泰制剂进行口腔护理围手术期进行Spreadborough等[88]的Meta分析表明，围手术期洗必泰口腔护理能显著降低择期心脏手术POP发生率。但目前关于该措施尚有争议，有研究[89]指出其可能增加非心脏手术患者的死亡率1 093∶1 112心脏手术Meta分析2016Ⅰb
 预防误吸术后恢复饮食前实施Starks等[22]通过实施包括口腔护理、病人教育、喂养操作等在内的一组预防误吸的措施，将心胸外科手术患者POP的发生率从11%降到了079∶65心胸外科前瞻性队列研究2011Ⅱb
 吞咽能力评估术后经口喂食前实施Berry等[90]研究表明，食管切除术后病人在恢复经口饮食前对病人吞咽能力进行综合性评估，可将食管切除术POP的发生率从18%降到11%420∶379食管切除术回顾性队列研究2010Ⅱb
 健康教育对相关人员进行预防宣教Wren等[91]和Cassidy等[92]的集束化措施都提出了对患者进行POP预防的健康教育措施。但Reid等[93]的研究表明术前的健康教育并未降低开胸手术患者的术后肺部并发症发生率1 651∶1 668/1 542∶1 569胸部手术/普外手术队列研究2010/2013Ⅱc/Ⅱc
 尽早下床活动无禁忌时术后第二天开始，包括坐到床旁椅子上或行走，至少每天1次Cassidy等[92]实施的包含尽早下床活动的集束化干预项目都表明尽早下床活动可降低手术患者POP的发生率1 542∶1 569普外手术队列研究2013Ⅱc
 改善术后镇痛术后实施Ubben等[94]和Güldner等[95]通过综述指出改良的术后镇痛方式：如局部镇痛、病人自控镇痛等，可以降低患者术后发生肺部并发症的风险，但主要降低患者的肺不张风险－外科手术综述2014/2015Ⅲ

注："－".无相关数据；RCT.随机对照试验

4　POP的监测

国家卫生计生委医院感染相关规范并未要求对POP进行目标性监测。但由于POP发生率较高、后果严重，同时又具有可预防性，因此可对其进行目标性监测。系统性开展POP的目标性监测，获得准确的感染数据，了解各类型手术部位POP的发生率和危险因素，并采取有效的预防控制措施，通过监测进行反馈，最终减少POP的发生，对POP的防控具有重要的意义。医疗机构应结合自身实际决定是否开展POP监测及监测的方式。有条件的医院(如三级甲等教学医院)宜开展POP的目标性监测，可在充分风险评估的基础上确定监测的人群和手术部位。如不具备监测条件(如人力、物力不足)，可结合医院感染综合性监测或横断率调查结果进行分析以获得POP的相关数据。

目标性监测方案包括监测范围、监测前准备和POP病例的发现等。监测范围：结合本机构实际情况，可对所有手术科室进行普遍监测，也可通过横断面调查和散发病例监测对POP发生率较高的手术类型或科室进行重点监测。监测对象：所有选定手术类型或科室/病房的手术患者，从手术结束开始立即进行监测(包括术后进入麻醉复苏室或监护室的患者，可通过病历进行追踪)，直至术后30 d；若术后30 d内患者转出至其他科室则进行病历追踪，若出院则进行电话追踪。监测前准备：对参与监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握POP的定义及判断标准，准确、如实记录患者相关症状，及时送检，保证收集数据的质量和一致性。POP病例的发现：监测人员(如医院感染管理专职人员或病房感控医师和护士)应持续观察每一个被调查的术后患者直至术后第30天；每天查看医师病程记录、检验报告单(主要是胸部X光片和呼吸道分泌物培养)、护理记录、体温单等，向管床医师、护士了解患者情况等。确定有POP的患者做好记录。术后30 d内出院患者则在术后第30天进行一次电话追踪，了解患者出院至术后30 d内有无肺部感染症状体征，如有术后新发的咳嗽、咳痰、痰量增多、发热、呼吸困难或急促等，则指导患者及时就医检查，并追踪检查结果。监测人员记录POP例数和所监测手术的例数，还可监测防控措施依从性。监测数据统计：POP发生率＝(指定时间内某种手术患者的术后肺炎例数/指定时间内某种手术患者例数)×100%，POP防控措施依从性＝(指定时间内某种手术术后肺炎防控措施执行项目数/指定时间内某种手术术后肺炎防控措施应执行项目数)×100%。

监测数据总结反馈：医院感染管理专职人员负责收集和核对调查表，发现数据缺失，应及时查找和分析原因并采取补救措施，保证资料的准确性和完整性；医院感染管理专职人员及时将监测资料录入数据库。每月或每季度和每年度进行总结，整理统计出上月或上季度和上年度各手术部位或各科室POP感染率，写成报告，并及时反馈临床。根据统计结果，查找引起感染率增高的原因，提出下一步的改进措施；同时分析感染率下降的原因，如是否存在漏报、预防控制措施取得成效等。

5　进一步研究方向

本共识虽然基于现有研究结果提出了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案，但现有研究在数量和质量上仍存在极大的局限性，而且绝大多数研究来自于西方发达国家，由于国情不同，这些研究结果也不一定适合我国。因此，亟需对POP开展全方位的研究，一些主要的研究方向如下。

5.1　POP的判断标准

需要通过研究建立符合我国医疗卫生实际，易掌握和可操作性强的肺炎判断标准，用于监测(而非临床诊断，临床诊断已经有WS 382-2012强制性标准)。尤其需要注意不宜直接翻译西方发达国家的标准，以免造成缺乏可操作性。可参考美国CDC-NHSN的呼吸机相关事件监测模式，建立POP的分级事件监测模式(如疑似的POP、确定的POP)，尽量选择可量化且获取简便的客观指标。

5.2　流行病学

需要开展大规模多中心的流行病学调查以明确手术患者POP的总体发生率以及主要手术部位的POP发生率。在这些大规模调查中还可有针对性地去研究POP的病原学、危险因素和后果(包括病死率、住院时间等临床预后指标以及卫生经济学评价)等。没有条件组织多中心流行病学调查的医疗机构，也宜开展针对本机构内POP流行情况的调查。

5.3　干预措施

需开展大规模多中心的前瞻性研究以明确各种干预措施的有效性，为下一步修订该共识提供依据。可针对该共识提出的措施进行有效性的研究，也可对该共识尚未涉及到的其他措施(如选择性口腔或肠道去污染、限制抑酸剂、针对呼吸机相关事件预防而提出的减少液体输注和尽最大可能减少输血等)进行研究。可针对多项措施并举的集束化措施开展研究，也可对某一项措施进行研究。可针对措施的有效性进行研究，也可研究如何提高措施的依从性。研究干预措施时需要注意采集措施依从性的数据。

委员会成员

起草人：宗志勇、朱仕超

中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会重点部位感染防控学组参与本共识讨论及编写的成员名单(按姓氏笔画排序)

车国卫　王　莉　王　悦　刘永华　刘荣辉　刘海涛　朱仕超　李　阳　李宝珍　李福琴　狄建忠　张祎博　宗志勇　卓　超　胡必杰　徐子琴　袁咏梅　高晓东　葛茂军　傅小芳　覃金爱　韩　颖　翟红岩

利益冲突
利益冲突

无

参考文献
[1]
FujitaT,SakuraiK. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia[J]. Am J Surg, 1995, 169(3)：304-307.
[2]
RedelmeierDA,McAlisterFA,KandelCE, et al. Postoperative pneumonia in elderly patients receiving acid suppressants: a retrospective cohort analysis[J]. BMJ, 2010, 340：c2608. DOI: 10.1136/bmj.c2608.
[3]
WakeamE,HyderJA,TsaiTC, et al. Complication timing and association with mortality in the American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program database[J]. J Surg Res, 2015, 193(1)：77-87. DOI: 10.1016/j.jss.2014.08.025.
[4]
KimY,ChoSH,JuneKJ, et al. Effects of hospital nurse staffing on in-hospital mortality, pneumonia, sepsis, and urinary tract infection in surgical patients[J]. J Korean Acad Nurs, 2012, 42(5)：719-729. DOI: 10.4040/jkan.2012.42.5.719.
[5]
HawnMT,HoustonTK,CampagnaEJ, et al. The attributable risk of smoking on surgical complications[J]. Ann Surg, 2011, 254(6)：914-920. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31822d7f81.
[6]
MurffHJ,FitzhenryF,MathenyME, et al. Automated identification of postoperative complications within an electronic medical record using natural language processing[J]. JAMA, 2011, 306(8)：848-855. DOI: 10.1001/jama.2011.1204.
[7]
YeungJK,HarropR,McCrearyO, et al. Delayed mobilization after microsurgical reconstruction: an independent risk factor for pneumonia[J]. Laryngoscope, 2013, 123(12)：2996-3000. DOI: 10.1002/lary.24241.
[8]
SakamotoK,OkaM,YoshinoS, et al. Relationship between cytokine gene polymorphisms and risk of postoperative pneumonia with esophageal cancer[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(7)：1247-1253. DOI: 10.1007/s11605-014-2531-3.
[9]
SomkiatS,SakchaiR,SupparerkL, et al. Prediction of major postoperative complications and survival for locally advanced esophageal carcinoma patients[J]. Asian J Surg, 2012, 35(3)：104-109. DOI: 10.1016/j.asjsur.2012.04.029.
[10]
TsujimotoH,TakahataR,NomuraS, et al. Predictive value of pleural and serum interleukin-6 levels for pneumonia and hypo-oxygenations after esophagectomy[J]. J Surg Res, 2013, 182(2)：e61-e67. DOI: 10.1016/j.jss.2012.11.015.
[11]
FujitaT. Minimally invasive versus open oesophagectomy for oesophageal cancer[J]. Lancet, 2012, 380(9845): 884. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61499-8.
[12]
YoshidaN,WatanabeM,BabaY, et al. Risk factors for pulmonary complications after esophagectomy for esophageal cancer[J]. Surg Today, 2014, 44(3): 526-532. DOI: 10.1007/s00595-013-0577-6.
[13]
YangCK,TengA,LeeDY，et al. Pulmonary complications after major abdominal surgery: National Surgical Quality Improvement Program analysis[J]. J Surg Res, 2015, 198(2)：441-449. DOI: 10.1016/j.jss.2015.03.028.
[14]
SandriA,PapagiannopoulosK,MiltonR, et al. Major morbidity after video-assisted thoracic surgery lung resections: a comparison between the European Society of Thoracic Surgeons definition and the Thoracic Morbidity and Mortality system[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(7)：1174-1180. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.06.07.
[15]
SchusslerO,AlifanoM,DermineH, et al. Postoperative pneumonia after major lung resection[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(10)：1161-1169. DOI: 10.1164/rccm.200510-1556OC.
[16]
LeeJY,JinSM,LeeCH, et al. Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery[J]. J Korean Med Sci, 2011, 26(8)：979-984. DOI: 10.3346/jkms.2011.26.8.979.
[17]
KanedaH,NakanoT,TaniguchiY, et al. Impact of previous gastrectomy on postoperative pneumonia after pulmonary resection in lung cancer patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 14(6)：750-753. DOI: 10.1093/icvts/ivs083.
[18]
DoddoliC,ThomasP,ThirionX, et al. Postoperative complications in relation with induction therapy for lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20(2)：385-390. DOI: 10.1016/S1010-7940(01)00764-3.
[19]
Dominguez-VenturaA,AllenMS,CassiviSD, et al. Lung cancer in octogenarians: factors affecting morbidity and mortality after pulmonary resection[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(4)：1175-1179. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2006.04.052.
[20]
WhiteM,Martin-LoechesI,LawlessMW, et al. Hospital-acquired pneumonia after lung resection surgery is associated with characteristic cytokine gene expression[J]. Chest, 2011, 139(3)：626-632. DOI: 10.1378/chest.10-0016.
[21]
AllouN,BronchardR,GuglielminottiJ, et al. Risk factors for postoperative pneumonia after cardiac surgery and development of a preoperative risk score[J]. Crit Care Med, 2014, 42(5)：1150-1156. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000143.
[22]
StarksB,HarbertC. Aspiration prevention protocol: decreasing postoperative pneumonia in heart surgery patients[J]. Crit Care Nurse, 2011, 31(5)：38-45. DOI: 10.4037/ccn2011462.
[23]
ArcêncioL,VentoDA,BassettoS, et al. Exhaled nitrite/nitrate levels as a marker of respiratory complications after heart valve surgery[J]. J Crit Care, 2013, 28(4)：533. DOI: 10.1016/j.jcrc.2012.12.009.
[24]
VamvakasEC,CarvenJH. Exposure to allogeneic plasma and risk of postoperative pneumonia and/or wound infection in coronary artery bypass graft surgery[J]. Transfusion, 2002, 42(1)：107-113.
[25]
BerganEH,TuraBR,LamasCC. Impact of improvement in preoperative oral health on nosocomial pneumonia in a group of cardiac surgery patients: a single arm prospective intervention study[J]. Intensive Care Med, 2014, 40(1)：23-31. DOI: 10.1007/s00134-013-3049-y.
[26]
FukuiT,ManabeS,ShimokawaT, et al. Incidence and outcomes of pneumonia after isolated off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Heart Surg Forum, 2009, 12(4)：194-198. DOI: 10.1532/HSF98.20091021.
[27]
PoelaertJ,HaentjensP,BlotS. Association among duration of mechanical ventilation, cuff material of endotracheal tube, and postoperative nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: a prospective study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(4)：1622-1627. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.085.
[28]
PenelN,MalletY,Roussel-DelvallezM, et al. Factors determining length of the postoperative hospital stay after major head and neck cancer surgery[J]. Oral Oncol, 2008, 44(6)：555-562. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2007.07.003.
[29]
SavardekarA,GyurmeyT,AgarwalR, et al. Incidence, risk factors, and outcome of postoperative pneumonia after microsurgical clipping of ruptured intracranial aneurysms[J]. Surg Neurol Int, 2013, 4：24. DOI: 10.4103/2152-7806.107894.
[30]
GalloO,DeganelloA,GittiG, et al. Prognostic role of pneumonia in supracricoid and supraglottic laryngectomies[J]. Oral Oncol, 2009, 45(1)：30-38. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2008.03.013.
[31]
CloydJM,MaY,MortonJM, et al. Does chronic kidney disease affect outcomes after major abdominal surgery? Results from the National Surgical Quality Improvement Program[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(3)：605-612. DOI: 10.1007/s11605-013-2390-3.
[32]
ScholesRL,BrowningL,SztendurEM, et al. Duration of anaesthesia, type of surgery, respiratory co-morbidity, predicted VO2max and smoking predict postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery: an observational study[J]. Aust J Physiother, 2009, 55(3)：191-198.
[33]
HainesKJ,SkinnerEH,BerneyS, et al. Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilisation following major abdominal surgery: an observational cohort study[J]. Physiotherapy, 2013, 99(2)：119-125. DOI: 10.1016/j.physio.2012.05.013.
[34]
SakamotoK,TamesaT,TokuhisaY, et al. Perioperative microbiologic monitoring of sputum on postoperative day one as a predictor of pneumonia after hepatectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(9)：1662-1667. DOI: 10.1007/s11605-015-2869-1.
[35]
LevesqueE,HotiE,AzoulayD, et al. Pulmonary complications after elective liver transplantation-incidence, risk factors, and outcome[J]. Transplantation, 2012, 94(5)：532-538. DOI: 10.1097/TP.0b013e31825c1d41.
[36]
AduenJF,HellingerWC,KramerDJ, et al. Spectrum of pneumonia in the current era of liver transplantation and its effect on survival[J]. Mayo Clin Proc, 2005, 80(10)：1303-1306. DOI: 10.4065/80.10.1303.
[37]
PiratA,OzgurS,TorgayA, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver transplant recipients[J]. Transpl Proc, 2004, 36(1)：218-220. DOI: 10.1016/j.transproceed.2003.11.026.
[38]
ImaiD,IkeqamiT,ToshimaT, et al. Preemptive thoracic drainage to eradicate postoperative pulmonary complications after living donor liver transplantation[J]. J Am Coll Surg, 2014, 219(6)：1134-1142. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.006.
[39]
ParkCH,KimH,KangYA, et al. Risk factors and prognosis of pulmonary complications after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasia[J]. Dig Dis Sci, 2013, 58(2)：540-546. DOI: 10.1007/s10620-012-2376-0.
[40]
DaisukeT,NaohikoK,AkiraS, et al. Postoperative complications in elderly patients with gastric cancer[J]. Journal of Surgical Research, 2015, 198(2)：317-326. DOI: 10.1016/j.jss.2015.03.095.
[41]
EphgraveKS,Kleiman-WexlerR,PfallerM, et al. Postoperative pneumonia: a prospective study of risk factors and morbidity[J]. Surgery, 1993, 114(4): 815-819.
[42]
HokariS,OhshimaY,NakayamaH, et al. Superiority of respiratory failure risk index in prediction of postoperative pulmonary complications after digestive surgery in Japanese patients[J]. Respir Investig, 2015, 53(3)：104-110. DOI: 10.1016/j.resinv.2014.12.004.
[43]
HuangTS,HuFC,FanCW, et al. A simple novel model to predict hospital mortality, surgical site infection, and pneumonia in elderly patients undergoing operation[J]. Dig Surg, 2010, 27(3)：224-231. DOI: 10.1159/000274485.
[44]
KuboT,OnoS,UenoH, et al. Elevated preoperative C-reactive protein levels are a risk factor for the development of postoperative infectious complications following elective colorectal surgery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2013, 398(7)：965-971. DOI: 10.1007/s00423-013-1107-0.
[45]
HendrenSK,MorrisAM. Evaluating patients undergoing colorectal surgery to estimate and minimize morbidity and mortality[J]. Surg Clin North Am, 2013, 93(1)：1-20. DOI: 10.1016/j.suc.2012.09.005.
[46]
SolomonER,MufflyTM,BarberMD. Common postoperative pulmonary complications after hysterectomy for benign indications[J]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 208(1)：54.e1-e5. DOI: 10.1016/j.ajog.2012.11.006.
[47]
PappachenS,SmithPR,ShahS, et al. Postoperative pulmonary complications after gynecologic surgery[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2006, 93(1)：74-76. DOI: 10.1016/j.ijgo.2006.01.014.
[48]
RasouliMR,MaltenfortMG,PurtillJJ, et al. Has the rate of in-hospital infections after total joint arthroplasty decreased？[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(10)：3102-3111. DOI: 10.1007/s11999-013-2949-z.
[49]
SimunovicN,DevereauxPJ,SpragueS, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis[J]. CMAJ, 2010, 182(15)：1609-1616. DOI: 10.1503/cmaj.092220.
[50]
冷应蓉，游灿青，李凌竹，等. 贵州省112所医院医院感染质量控制指标调查分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014, 24(19)：4890-4892. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132524.
LengYR,YouCQ,LiLZ, et al. Data analysis related to healthcare-associated infections of 112 hospitals in province Guizhou in 2012[J]. Chin J Nosocomiol Vol, 2014, 24(19)：4890-4892. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132524.
[51]
LiL,YuanW,ZhangS, et al. Analysis of risk factors for pneumonia in 482 patients undergoing oral cancer surgery with tracheotomy[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2016, 74(2)：415-419. DOI: 10.1016/j.joms.2015.08.018.
[52]
XiaD,YanLN,XuL, et al. Postoperative severe pneumonia in adult liver transplant recipients[J]. Transplan Proc, 2006, 38(9)：2974-2978. DOI: 10.1016/j.transproceed.2006.08.184.
[53]
AllonN,BronchardR,GuglielminottiJ, et al. Risk factors for postoperative pneumonia after cardiac surgery and development of a preoperative risk score[J]. Crit Care Med, 2014, 42(5)：1150-1156. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000143.
[54]
高杨，李岩，周海英，等. 食管癌患者术后肺部感染的影响因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014, 24(13)：62-64. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132970.
GaoY,LiY,ZhouHY, et al. Risk factors for lung infections after esophagectomy for esophageal cancer patients[J]. Chin J Nosocomiol Vol, 2014, 24(13)：62-64. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132970.
[55]
易永祥，胡亮，韩建波，等. 切除肝癌联合定量微波消融治疗脾功能亢进患者术后并发症的相关因素分析[J]. 中华老年医学杂志，2014, 33(9)：969-972. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014.09.012.
YiYX,HuL,HanJB, et al. Analysis of risk factors for postoperative complications of hepatectomy combined with microwave ablation of spleen in the treatment of splenomegaly and hypersplenism with liver cancer[J]. Chin J Geriatr, 2014, 33(9): 969-972. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014.09.012.
[56]
王丽君，高蓉，许仄平，等. 食管癌根治术患者单/双肺通气术后肺部感染的发生情况[J]. 临床麻醉学杂志，2012, 28(9)：844-846.
WangLJ,GaoR,XuZP, et al. Postoperative pneumonia of esophageal patients undergoing single/two lung ventilation[J]. J Clin Anesthesiol, 2012, 28(9)：844-846.
[57]
肖华，左朝晖，欧阳永忠，等. 胃癌根治术后肺部感染的危险因素分析[J]. 中华医学杂志，2014, 94(42)：3310-3313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.42.007.
XiaoH,ZuoZH,OuyangYZ, et al. Multivariate analysis of risk factors for pulmonary infection after radical gastrectomy for gastric cancer[J]. Natl Med J China, 2014, 94(21)：3310-3313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.42.007.
[58]
林明霞，严世英，黄英. 结直肠癌手术部位感染病原学及影响因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014, 24(9)：2244-2246. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132181.
LinMX,YanSY,HuangY. Etiological analysis of surgical site infections in colorectal cancer patients and influencing factors[J]. Chin J Nosocomiol Vol, 2014, 24(9)：2244-2246. DOI: 10.11816/cn.ni.2014-132181.
[59]
王声政，陈凌武，林焕懿，等. 改良Clavien分级系统在根治性膀胱切除术围手术期并发症中的应用[J]. 中华外科杂志，2012, 50(10)：902-904. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.10.009.
WangSZ,ChenLW,LinHY, et al. The analysis of perioperative complications during radical cystectomy using a standardized reporting system[J]. Chin J Surg, 2012, 50(10)：902-904. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.10.009.
[60]
余鹏，汤逊，徐永清，等. 颈椎前路手术的早期并发症及其预防和处理[J]. 中国矫形外科杂志，2012, 20(10)：874-876. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2012.10.04.
YuP,TangX,XuYQ, et al. Prevention and management of early complications in anterior cervical spine surgery[J]. Orthopedic Journal of China, 2012, 20(10)：874-876. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2012.10.04.
[61]
姜丽岩，何礼贤，李善群，等. 手术相关肺炎的高危因素[J]. 上海医科大学学报，2000, 27(5)：390-392. DOI: 10.3969/j.issn.1672-8467.2000.05.020.
JiangLY,HeLX,LiSQ, et al. Risk factors of postoperative pneumonia[J]. J Shanghai Med Univ, 2000, 27(5)：390-392. DOI: 10.3969/j.issn.1672-8467.2000.05.020.
[62]
陈纪伟，贺银成，曹军，等. 腹部手术后院内肺炎的危险因素分析[J]. 临床外科杂志，2001, 9(2)：94-95. DOI: 10.3969/j.issn.1005-6483.2001.02.016.
ChenJW,HeYC,CaoJ, et al. Analysis of risk factors for nosocomial pneumonia following abdominal surgery[J]. J Clin Surg, 2001, 9(2)：94-95. DOI: 10.3969/j.issn.1005-6483.2001.02.016.
[63]
Evaristo-MéndezG,Rocha-CalderónCH. Risk factors for nosocomial pneunomia in patients with abdominal surgery[J]. Cir Cir, 2016, 84(1)：21-27. DOI: 10.1016/j.circir.2015.05.051.
[64]
LiL,YuanW,ZhangS, et al. Analysis of risk factors for pneumonia in 482 patients undergoing oral cancer surgery with tracheotomy[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2016, 74(2)：415-419. DOI: 10.1016/j.joms.2015.08.018.
[65]
ChenP,AY,HuZ, et al. Risk factors and bacterial spectrum for pneumonia after abdominal surgery in elderly Chinese patients[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2014, 59(1)：186-189. DOI: 10.1016/j.archger.2014.03.007.
[66]
Ji YeonL,J Sang-ManJ,Chang-HoonL, et al. Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery[J]. JKMS, 2011, 26(8)：979-984. DOI: 10.3346/jkms.2011.26.8.979.
[67]
董明，李大鹏，张建斌. 老年患者腹部手术后肺炎的术前危险因素研究及护理对策[J]. 医学理论与实践，2014, 27(15): 1985-1987.
DongM,LiDP,ZhangJB. A multivariate analysis of preoperative risk factors associate with postoperative pneumonia among elderly patients with abdominal surgery and nursing[J]. J Med Theor & Prac, 2014, 27(15)：1985-1987.
[68]
SimonsenDF,ThomsenRW. Response to letter to the editor: " Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival" [J]. Respir Med, 2016, 112：133. DOI: 10.1016/j.rmed.2016.01.004.
[69]
AndalibA,Ramana-KumarAV,BartlettG, et al. Influence of postoperative infectious complications on long-term survival of lung cancer patients: a population-based cohort study[J]. J Thorac Oncol, 2013, 8(5)：554-561. DOI: 10.1097/JTO.0b013e3182862e7e.
[70]
许缤，陈红岩，孙嫣，等. 胸外科手术后医院获得性肺炎危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2012, 22(1)：64-66.
XuB,ChenHY,SunY, et al. Risk factors of hospital-acquired pneumonia after thoracic surgery[J]. Chin J Nosocomiol Vol, 2012, 22(1)：64-66.
[71]
RelloJ,OllendorfDA,OsterG, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J]. Chest, 2002, 122(6)：2115-2121. DOI: 10.1378/chest.122.6.2115.
[72]
ThompsonDA,MakaryMA,DormanT, et al. Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients[J]. Ann Surg, 2006, 243(4)：547-552. DOI: 10.1097/01.sla.0000207097.38963.3b.
[73]
ThompsonDA,NeedhamDM,PronovostPJ. Clinical and economic outcomes of postoperative hospital-acquired pneumonia patients receive invasive diagnostic testing or ventilation [J]. JCOM, 2006, 13(12)：685-691.
[74]
SabatéS,MazoV,CanetJ. Predicting postoperative pulmonary complications: implications for outcomes and costs[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27(2)：201-209. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000045.
[75]
CDC. National center for preparedness, detection and control of infectious diseases[EB/OL]. [2008-01-10] (2017-09-22). https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44166.
[76]
HiramatsuT,SugiyamaM,KuwabaraS, et al. Effectiveness of an outpatient preoperative care bundle in preventing postoperative pneumonia among esophageal cancer patients[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(4)：385-388. DOI: 10.1016/j.ajic.2013.11.017.
[77]
SimonsenDF,SøgaardM,BoziI, et al. Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival[J]. Respir Med, 2015, 109(10)：1340-1346. DOI: 10.1016/j.rmed.2015.07.008.
[78]
GuptaH,GuptaPK,SchullerD, et al. Development and validation of a risk calculator for predicting postoperative pneumonia[J]. Mayo Clin Proc, 2013, 88(11)：1241-1249. DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.06.027.
[79]
HokariS,OhshimaY,NakayamaH, et al. Superiority of respiratory failure risk index in prediction of postoperative pulmonary complications after digestive surgery in Japanese patients[J]. Respir Investig, 2015, 53(3)：104-110. DOI: 10.1016/j.resinv.2014.12.004.
[80]
GuptaPK,GuptaH,KaushikM, et al. Predictors of pulmonary complications after bariatric surgery[J]. Surg Obes Relat Dis, 2012, 8(5)：574-581. DOI: 10.1016/j.soard.2011.04.227.
[81]
中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行)[J]. 中华医学杂志，2001, 81(5)：314-320. DOI: 10.3760/j:issn:0376-2491.2001.05.027.
Ministry of Health of the People’s Republic of China. Diagnostic criteria for nosocomial infections(proposed)[J]. Natl Med J China, 2001, 81(5)：314-320. DOI: 10.3760/j:issn:0376-2491.2001.05.027.
[82]
苏建华，喻鹏铭，周渝斌，等. 影响肺癌手术住院费用和快速康复的临床因素分析[J]. 中国肺癌杂志，2014, 17(7)：536-540. DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.07.06.
SuJH,YuPM,ZhouYB, et al. Influencing factor of postoperation fast-track recovery and in hospital cost after lobctomy for lung cancer[J]. Chin J Lung Cancer, 2014, 17(7)：536-540. DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.07.06.
[83]
中华人民共和国卫生部. 肺炎诊断(WS 382-2012)[S]．北京：中国标准出版社，2012.
Ministry of Health of the People’s Republic of China. Diagnosis criteria for pneumonia[S]. Beijing: Standards Press of China, 2012.
[84]
《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[S]. 北京：人民卫生出版社，2015.
The Working Group for the Revision of Antibacterial Clinical Guidelines. Antibacterials clinical application guidelines(2015)[S]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2015.
[85]
GuyattGH,OxmanAD,VistGE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2008, 336(7650)：924-926. DOI: 10.1136/bmj.39489.470347.AD.
[86]
DavidS,TerryPH,ElizabethHS. Preoperative intervention reduces postoperative pulmonary complications but not length of stay in cardiac surgical patients: a systematic review[J]. Journal of Physiotherapy, 2014, 60：66-77.
[87]
AkutsuY,MatsubaraH,ShutoK, et al. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients[J]. Surgery, 2010, 147(4)：497-502. DOI: 10.1016/j.surg.2009.10.048.
[88]
SpreadboroughP,LortS,PasqualiS, et al. A systematic review and meta-analysis of perioperative oral decontamination in patients undergoing major elective surgery[J]. Perioper Med (Lond), 2016, 5：6. DOI: 10.1186/s13741-016-0030-7.
[89]
KlompasM,SpeckK,HowellMD, et al. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Intern Med, 2014, 174(5)：751-761. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.359.
[90]
BerryMF,AtkinsBZ,TongBC, et al. A comprehensive evaluation for aspiration after esophagectomy reduces the incidence of postoperative pneumonia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140(6)：1266-1271. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.08.038.
[91]
WrenSM,MartinM,YoonJK, et al. Postoperative pneumonia-prevention program for the inpatient surgical ward[J]. J Am Coll Surg, 2010, 210(4)：491-495. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.01.009.
[92]
CassidyMR,RosenkranzP,McCabeK, et al. I COUGH: reducing postoperative pulmonary complications with a mulptidisciplinary patient care program[J]. JAMA Surg, 2013, 148(8)：740-745. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.358.
[93]
ReidJC,JamiesonA,BondJ, et al. A pilot study of the incidence of post-thoracotomy pulmonary complications and the effectiveness of pre-thoracotomy physiotherapy patient education[J]. Physiother Can, 2010, 62(1)：66-74. DOI: 10.3138/physio.62.1.66.
[94]
UbbenJF,LanceMD,BuhreWF, et al. Clinical strategies to prevent pulmonary complications in cardiac surgery: an overview[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2015, 29(2)：481-490. DOI: 10.1053/j.jvca.2014.09.020.
[95]
GüldnerA,SpiethPM,Gama de AbreuM. Non-ventilatory approaches to prevent postoperative pulmonary complications[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015, 29(3)：397-410. DOI: 10.1016/j.bpa.2015.08.007.
　
　
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