探讨成人习惯性髌骨脱位的临床分型及使用外侧松解、股外侧肌腱切断延长、胫骨结节近端移位、内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建治疗成人习惯性髌骨脱位的临床疗效。
回顾性分析2011年1月至2016年1月，治疗习惯性髌骨脱位并随访2年以上的36例患者资料，男12例，女24例；年龄15~44岁，平均24.0岁；翻修手术10例，初次手术26例。依据髌骨发生脱位的屈膝角度和手法内推复位髌骨的难易程度，将习惯性髌骨脱位分为轻度、中度和重度，轻度患者的脱位角度>90°，采用外侧松解联合MPFL重建治疗；中度患者的脱位角度约60°~90°，采用外侧松解、股外侧肌腱切断延长和MPFL重建治疗；重度患者的脱位角度< 60°，采用外侧松解、股外侧肌腱切断延长、胫骨结节近端移位和MPFL重建治疗。
36例患者均获得随访，随访时间23~78个月，平均38.6个月；无一例发生再脱位。轻度组1例患者的髌骨适合角由术前72°改善为术后5°，Caton-Deschamps指数为0.82，股骨滑车-胫骨结节间距（tibial tubercle-trochlear groove, TT-TG）为28 mm，股骨滑车沟角150°；Lysholm评分由术前59分改善为术后100分；Kujala评分由术前55分改善为术后83分。中度组6例患者的髌骨适合角由术前平均82.2°±11.7°改善为术后6.9°±26.4°，术前与术后比较差异有统计学意义。Caton-Deschamps指数、TT-TG和股骨滑车沟角术前与术后比较差异均无统计学意义；术后Lysholm评分的中位数为93分，术前61分，术前与术后比较差异有统计学意义；术后Kujala平均分，术前（55.0±4.1）分，术前与术后比较差异有统计学意义。重度组29例髌骨适合角由术前平均75.0°±27.3°改善为术后0.0°±21.0°；Caton-Deschamps指数由术前平均0.76±0.24改善为术后平均1.06±0.24；TT-TG由术前平均（22.9±5.1）mm减小为术后（6.0±4.9）mm；以上各指标术前与术后比较差异有统计学意义；股骨滑车沟角术前与术后比较差异无统计学意义；术后Lysholm评分平均（93.7±3.0）分，术前平均（66.0±8.0）分，术前与术后比较差异有统计学意义；术后Kujala评分平均（83.4±3.7）分，术前平均（52.3±3.7）分，术前与术后比较差异有统计学意义。轻、中度组没有屈膝受限的病例，重度组中6例患者屈膝受限，平均17.5°±7.6°（范围，10°~30°），没有伸直受限的病例。分型方法的一致性检验结果显示一致性检验较好（Kappa=0.918，P=0.000）。
习惯性髌骨脱位临床分为轻、中、重度，广泛松解、股外侧肌腱切断延长、胫骨结节近端移位和MPFL重建能有效恢复习惯性髌骨脱位的髌骨对合关系。
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习惯性髌骨脱位指膝关节每次屈膝时均发生髌骨向外侧脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能复位到膝关节中线或接近中线。对于习惯性髌骨脱位，如长时间未治疗，会导致髌股关节疼痛、响声、髌股关节骨关节炎和伸膝无力。因此，习惯性髌骨脱位即使没有症状也应治疗。对于习惯性髌骨脱位，如果手法强行限制髌骨脱位，则会出现膝关节屈膝受限。习惯性髌骨脱位可在儿童开始行走时表现出蹲下后无法站起、不能跑跳等症状。成人习惯性髌骨脱位的症状出现时间相对较晚，在髌骨脱位的疾病谱中，成人习惯性髌骨脱位较罕见。
成人习惯性髌骨脱位的主要病因是伸膝装置挛缩和髌骨外侧结构挛缩，而胫骨结节外偏、股骨和胫骨扭转畸形、股骨滑车发育不良[1]等，均可加重习惯性髌骨脱位的程度。
成人习惯性髌骨脱位的治疗原则与儿童不同，对儿童习惯性髌骨脱位，因儿童骨骺未闭，故可采用股四头肌延长治疗伸膝装置挛缩和低位髌骨[2]，而对成人习惯性髌骨脱位，如采用该方法，则手术风险和并发症发生率较高[3,4]。目前，治疗成人习惯性髌骨脱位的文献很少[5,6]，以个案报道为主[7,8,9]，缺乏大宗病例的临床结果。文献报告的手术治疗技术包括外侧松解、股四头肌腱延长、近端和远端重排[5]、胫骨结节内移[6]、股骨截骨[9]等。文献认为单一的手术技术不能有效治疗习惯性髌骨脱位，通常需要多种手术技术的联合应用[1]。
1994年，Dejour等[10]将髌股关节疾患分为髌骨脱位、潜在不稳定和髌股关节疼痛综合征三种类型；其中，髌骨脱位又分为习惯性或固定性脱位（每次屈膝均发生髌骨向外侧脱位）、复发性脱位（膝关节近伸直位脱位，屈膝复位，偶尔发作）两个亚型。对于习惯性髌骨脱位，作者并未进一步分型。
然而，我们在工作中发现习惯性髌骨脱位的严重程度和治疗方法并不相同，因此依据髌骨发生脱位的屈膝角度和手法内推复位髌骨的难易程度，将习惯性髌骨脱位进行分型，并指导手术。本研究对自2011年1月起治疗的成人习惯性髌骨脱位进行回顾性分析，目的是：①指出成人习惯性髌骨脱位与复发性髌骨脱位的鉴别方法；②提出成人习惯性髌骨脱位的临床分型；③评估使用外侧松解、股外侧肌腱切断延长、胫骨结节近端移位、内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建治疗成人习惯性髌骨脱位的临床结果。
纳入标准：①年龄14~45岁；②习惯性髌骨脱位，即每次屈膝均发生髌骨向外侧脱位；③采用手术治疗；④随访资料完整，随访时间超过2年。
排除标准：①膝关节外伤所致创伤性固定性髌骨脱位；②术前已出现严重的髌股关节骨关节炎症状，并以疼痛为主；③膝关节僵直。
从2011年1月到2017年1月，共60例患者诊断为习惯性髌骨脱位并接受手术治疗，根据纳入与排除标准，共36例患者入选本研究。其中男12例，女24例；年龄15~44岁，平均24.0岁；翻修手术10例，初次手术26例。
术前膝关节正、侧位X线片均示有不同程度的低位髌骨；双下肢负重位全长像示4例膝外翻；膝关节CT检查示患者的胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tubercle-trochlear groove, TT-TG）为14~30 mm，其中30例TT-TG≥20 mm，包括中度2例，重度患者28例；6例患者的TT-TG< 20 mm，包括轻度1例，中度4例，重度1例。
术前所有患者均存在主动伸膝困难，1例轻度患者表现为极度屈膝后主动伸直困难，35例（中度6例，重度29例）表现为屈膝超过90°后无法主动伸直，需要借助外力才能完成主动伸膝动作。
根据髌骨脱位时屈膝的角度和复位的难易程度，本组两位医生将习惯性髌骨脱位分为轻度、中度和重度。
轻度髌骨脱位指患者在大角度屈膝（>90°）时出现髌骨向外侧脱位。其脱位角度常>90°，且强行将髌骨复位后，患者屈膝可超过90°。本组1例。
中度髌骨脱位指患者在屈膝60°~90°时出现髌骨向外侧脱位。本组6例，其中1例为初次手术失效准备行翻修的患者。
重度髌骨脱位指患者在屈膝< 60°时即可出现髌骨向外侧脱位。对该类脱位，即使强行复位髌骨也无法复位至中线位置；或即使髌骨复位也会导致患者无法屈膝。本组29例，其中9例为初次手术失效准备行翻修的患者。
轻度脱位患者首先行单纯髌骨外侧支持带松解，松解后患者即可获得全范围屈膝时髌骨稳定，然后再行MPFL重建。
中度脱位患者首先行外侧松解，然后再行股外侧肌腱切断延长，以上操作完成后，患者即可获得全范围屈膝时髌骨稳定，最后行MPFL重建。
重度脱位患者，由于采用外侧广泛松解+股外侧肌腱切断延长后，仍然无法获得全范围屈膝时髌骨稳定，所以需要行胫骨结节向近端移位，期间可能需要反复调整胫骨结节的位置，直至全范围屈膝时髌骨能够维持复位，最后重建MPFL。
椎管内麻醉或全麻后患者取平卧位，患侧大腿上止血带。
轻度脱位的1例患者因同时存在膝外翻需行股骨远端内侧闭合截骨，故采用膝关节内侧直切口。切口自股骨内髁向近端延伸，约15 cm，分离皮下组织后，沿股内侧肌后缘分离，将股内侧肌向前方牵开，显露股骨内髁，行股骨髁上内侧闭合截骨。
中度和重度脱位患者均采用膝关节前正中直切口，从髌骨上极至胫骨结节切开，长度约15~20 cm。切开后向外侧游离皮瓣，显露髌骨外侧的股外侧肌腱止点和髂胫束，行外侧松解；向内侧适度游离皮瓣，显露髌骨内缘，后续行MPFL重建；显露胫骨结节，分离髌腱的内、外侧边缘，向远端游离至胫骨结节下方5~7 cm处，准备行胫骨结节移位；显露鹅足，切取半腱肌腱，用于MPFL重建。
外侧松解包括髌骨外侧支持带、髌骨外侧与髂胫束之间的异常连接、股外侧肌腱，甚至瘢痕化的髌前脂肪垫和髌骨内侧结构。松解需要逐步进行，按照髌外侧支持带→髂胫束→股外侧肌腱→髌前脂肪垫→髌骨内侧结构的顺序松解，每松解一个结构，需要评估髌骨的复位情况，决定是否需要继续松解下一个结构。
仔细触摸分辨股外侧肌腱与股中间肌腱之间的界限，将股外侧肌腱在髌骨上缘行"L"形切断（图1A）；切断后向近端分离至股外侧肌的肌腹，将切断的股外侧肌腱在松弛位置与股中间肌腱缝合（图1B），以达到股外侧肌腱延长的目的。
使用电刀沿髌腱在胫骨结节止点标记，根据髌腱止点的宽度，确定胫骨结节截骨的范围，一般胫骨结节截骨块宽度约3 cm，长度约5~7 cm，使用微动摆锯沿胫骨结节的上、下缘和内、外侧缘截骨，切下梯形的胫骨结节骨块。在骨槽近端使用电刀标记移位后的位置，通常向近端移位的距离为10~25 mm。胫骨结节向近端移位后，可使用克氏针临时固定截骨块，屈伸膝关节评估髌骨复位情况，如果大角度屈膝时仍会出现髌骨向外侧脱位，则可能与胫骨结节向近端移位距离不足或外侧结构松解不足有关，需要进一步移位或松解外侧结构。确认髌骨在膝关节全范围屈伸活动时均不会脱位后，使用2~3枚皮质骨螺钉固定胫骨结节的截骨块。
根据术前CT测量的TT-TG值决定是否向内侧移位及移位的程度。对TT-TG >20 mm者，需要行胫骨结节内移截骨，移位距离=（术前TT-TG值）-10 mm，通常可以与近端移位同时进行。本组30例患者行胫骨结节内移截骨，其中中度2例，重度28例。
确认髌骨在膝关节全范围屈伸活动时仍处于中立位后，行MPFL重建（图1C）。
松止血带后，充分止血，放置引流管，修补外侧关节囊，逐层缝合，关闭切口。术后使用膝关节支具固定。
术后使用伸直位支具固定6周，术后第2天开始行股四头肌主动收缩训练、膝关节伸直和弯曲训练。膝关节活动度要求在术后即刻达到完全伸直，术后1个月屈膝达到90°，术后2个月达到120°，如果术后3个月屈膝仍不能超过90°，则需行松解手术。术后2个月开始部分负重，术后3个月完全负重，并且锻炼上、下楼梯，术后6个月逐渐达到慢跑等轻量级体育活动。
采用Lysholm评分[11]评价患者的膝关节功能。该评分包括跛行、负重、疼痛、不稳定、交锁、关节肿胀、爬楼梯和下蹲功能，满分为100分，其中>90分为优，84~90分为良，65~83分为可，< 65分为差。
Kujala评分[12]评价患者的髌股关节症状。该评分包括跛行、负重、行走、爬楼梯、下蹲、跑步、跳跃、屈膝久坐后症状、疼痛、关节肿胀、髌骨脱位、股四头肌萎缩和屈膝受限，满分为100分，其中>95分为优，85~94分为良，65~84分为可，< 65分为差。
采用SPSS17.0软件包（SPSS公司，美国）进行统计学分析。术前与术后比较中度脱位组的Caton-Deschamps指数、Lysholm评分不完全符合正态分布，采用秩和检验；而重度脱位组Caton-Deschamps指数、Lysholm评分符合正态分布，采用均数±标准差的形式表示，术前与术后比较采用t检验。其他计量资料（髌骨适合角、股骨滑车沟角、TT-TG和Kujala评分）采用均数±标准差的形式表示，术前与术后比较采用t检验。分型方法有效性检验采用一致性检验，计算Kappa值。检验水准α值取0.05。
本组36例患者手术均顺利完成，术中无一例损伤血管及神经。轻度组1例患者手术时间1.5 h，术中出血量约20 ml；中度组手术时间平均1.9 h（范围，1.2~3 h），术中出血量平均35 ml（范围，20~50 ml）；重度组手术时间平均2.2 h（范围，1.4~3.5 h），术中出血量平均41.7 ml（范围，10~100 ml）。
本组患者均获得随访，随访时间23~78个月，平均38.6个月；无一例发生髌骨再脱位。
本组36例患者术后均未出现再次髌骨脱位，大角度屈膝至深蹲时髌骨不会向外侧脱位。
轻度脱位1例患者（图2），术后膝关节影像学检查结果示髌骨适合角由术前72°改善为术后5°，Caton-Deschamps指数为0.82，TT-TG为28 mm，股骨滑车沟角150°。因患者未行胫骨结节移位和股骨滑车成形术，故Caton-Deschamps指数、TT-TG、股骨滑车沟角均未变化。
中度脱位6例患者（图3），术后膝关节影像学检查结果示髌骨适合角由术前平均82.2°±11.7°改善为术后6.9°±26.4°，平均减少75.3°，术前与术后比较差异有统计学意义（t=4.064，P=0.027）。Caton-Des-champs指数由术前平均0.77（范围，0.64~1.14）改善为术后平均0.78（范围，0.75~1.14）（P=0.109），TT-TG由术前平均（18.8±2.2）mm改善为术后（15.7±5.9）mm（t=1.000，P=0.423），股骨滑车沟角由术前153.7°±8.8°改善为术后153.6°±8.5°（t=0.042，P=0.969）；以上各指标术前与术后比较差异均无统计学意义。
重度脱位29例患者（图4），术后膝关节影像学检查结果示髌骨适合角由术前平均75.0°±27.3°改善为术后0.0°±21.0°，平均减少75.0°（t=5.735，P=0.000）；Caton-Deschamps指数由术前平均0.76±0.24改善为术后平均1.06±0.24，平均增加0.30（t=-5.655，P=0.000）；TT-TG由术前平均（22.9±5.1）mm改善为术后（6.0±4.9）mm，平均减少16.9 mm（t=11.109，P=0.000）；以上各指标术前与术后比较差异有统计学意义。股骨滑车沟角术前155.9°±11.1°，术后148.5°±11.1°，术前与术后比较差异无统计学意义（t=1.877，P=0.093）。
本组1例轻度脱位患者Lysholm评分由术前59分改善为术后100分；Kujala评分由术前55分改善为术后83分。
中度6例患者，术后Lysholm评分为87~100分，中位数为93分，较术前61分（范围，59~70分）增加32分，术前与术后比较差异有统计学意义（P=0.027）；术后Kujala评分为81~86分，平均（83.8±1.9）分，较术前（55.0±4.1）分平均增加28.8分，术前与术后比较差异有统计学意义（t=-25.34，P=0.000）。
重度29例患者，术后Lysholm评分87~100分，平均（93.7±3.0）分，较术前（66.0±8.0）分平均增加27.7分，术前与术后比较差异有统计学意义（t=-23.608，P=0.000）；术后Kujala评分为74~91分，平均（83.4±3.7）分，较术前（52.3±3.7）分平均增加31.1分，术前与术后比较差异有统计学意义（t=-33.153，P=0.000）。
轻度和中度脱位患者术后均未出现膝关节活动受限。6例重度脱位患者在术后2年随访时发现存在屈膝受限10°~30°，平均17.5°±7.6°，未进一步处理，但未存在伸膝受限，其余23例重度脱位患者均未出现膝关节活动受限。
29例重度脱位患者中有4例出现术后并发症，包括2例行胫骨结节移位术后出现胫骨骨折，其中1例采用切开复位钢板内固定术治疗，另1例骨折无移位行支具固定治疗，2例患者骨折均愈合，膝关节活动度和功能未受影响；1例一期行股骨远端截骨矫正膝外翻，二期取钢板同时行外侧松解、胫骨结节移位、滑车成形和MPFL重建术患者，术后摔倒致股骨截骨处再骨折，行骨折复位内固定术后6个月骨折愈合，患者最终膝关节活动度正常；1例患者术后切口近端出现血肿，穿刺显示为活动性出血，二次手术探查发现VLO松解的肌肉断端内活动性出血，彻底止血后出血停止。
本组36例患者无一例发生伤口感染、血管及神经损伤。
一致性检验结果显示两位医生对成人习惯性髌骨脱位的分型一致性较好（Kappa=0.918，P=0.000）。
成人习惯性髌骨脱位的特点是屈膝位脱位和每次屈膝时均会脱位；而复发性髌骨脱位的特点是偶发性脱位，脱位多发生在膝关节近伸直位。这两种脱位的治疗理念不同，复发性髌骨脱位的主要致病因素是内侧结构松弛，因此MPFL重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手段。习惯性髌骨脱位的病因是挛缩，包括伸膝装置的挛缩和髌骨外侧结构的挛缩[13]，因此松解和伸膝装置延长是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。习惯性髌骨脱位与复发性髌骨脱位的鉴别诊断非常重要，具体见表1，如果混淆，将习惯性髌骨脱位按照复发性髌骨脱位进行治疗，则可能会导致治疗失败。本组10例翻修病例，其中6例是因将习惯性髌骨脱位按复发性髌骨脱位治疗而致失败。
复发性髌骨脱位与习惯性髌骨脱位的鉴别
复发性髌骨脱位与习惯性髌骨脱位的鉴别
| 项目 | 复发性髌骨脱位 | 习惯性髌骨脱位 |
|---|---|---|
| 年龄 | 青少年，年轻患者 | 青少年，年轻患者 |
| 性别 | 女性多见 | 男、女性无差别 |
| 脱位的角度 | 近伸直位，可能发生脱位 | 屈膝位脱位 |
| 脱位的频率 | 偶尔脱位 | 每次屈膝均会脱位 |
| 可复性 | 自动复位 | 伸膝复位 |
| 可能的发病机制 | 内侧过松（内侧髌股韧带损伤） | 伸膝装置挛缩+外侧挛缩 |
| 髌骨位置 | 可能高位髌骨 | 低位髌骨常见 |
| 合并症 | 高位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、前倾角、胫骨外旋、关节松弛 | 低位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、前倾角、胫骨外旋、关节松弛 |
轻度习惯性髌骨脱位患者的特点是大角度脱位，一般在屈膝超过90°时髌骨出现向外侧脱位，如强行将髌骨复位后，患者也能屈膝超过90°。对于此类患者，行外侧松解即可使髌骨复位，再联合MP-FL重建就能获得髌骨稳定。文献报告的外侧松解联合内侧紧缩[5]或MPFL重建[8,14,15]治疗成功的习惯性髌骨脱位的病例，可能就是属于轻度习惯性髌骨脱位。轻度习惯性髌骨脱位较罕见，本组仅有1例属于此类脱位。
中度习惯性髌骨脱位患者的特点是中等角度脱位，一般在屈膝超过约60°时髌骨出现向外侧脱位。对于此类患者，行外侧松解联合股外侧肌腱切断即可使髌骨复位。本组有6例属于此类脱位。
重度习惯性髌骨脱位患者的特点是小角度脱位，患者在屈膝< 60°时已出现髌骨向外侧脱位，甚至有些患者在伸直位髌骨就已经脱位（即固定性脱位），如强行复位髌骨会导致无法屈膝，或即使在伸直位髌骨也无法强行复位至中线位置。对于此类患者，除行广泛松解和股外侧肌腱切断外，还需将胫骨结节向近端移位，恢复伸膝装置的长度，才能复位髌骨。本组有29例属于此类脱位。
根据习惯性髌骨脱位患者的脱位角度和复位难易程度，将习惯性髌骨脱位分为轻、中、重三型，这不但能反映习惯性髌骨脱位的严重程度，而且能指导不同的治疗方案。临床医生可根据这种分型方法，评估手术治疗的难易程度和风险。另外，从本组病例的分型可以看出，轻度脱位例数最少，仅占2.78%（1/36），重度脱位最多，占80.56%（29/36），说明绝大多数习惯性髌骨脱位患者是复杂病例，无法通过单纯外侧松解和MPFL重建达到复位目的[2]。
术前根据习惯性髌骨脱位的分型确定松解范围。每松解一个结构，需评估髌骨的复位情况，决定是否继续松解下一个结构。先松解髌骨外侧支持带和髌骨与髂胫束之间的异常连接，松解后评估髌骨脱位的角度是否得到改善，如未复位，则继续切断股外侧肌腱。以上步骤完成后，多数患者能获得0°~90°屈膝范围的髌骨稳定，但继续屈膝会出现髌骨脱位。接下来行伸膝装置的延长，我们的经验是通过胫骨结节近端移位来延长伸膝装置。在胫骨结节近端移位时，可使用克氏针临时固定胫骨结节截骨块，以方便反复调整截骨块位置。胫骨结节近端移位后，需进一步松解瘢痕化的髌前脂肪垫和髌骨内侧结构，以完全恢复髌骨高度。再次评估屈膝时髌骨的稳定性，如果全范围屈膝时髌骨仍然脱位，则需要重复松解和胫骨结节近端移位的步骤。最终需要达到全范围屈膝时，髌骨均能维持复位。
对于延长伸膝装置，我们的经验是首选胫骨结节近端移位，矫正低位髌骨，恢复正常的髌骨高度。虽然文献报告可以使用股四头肌延长治疗儿童的习惯性髌骨脱位[16,17]，但是对于成人，股四头肌延长手术导致关节粘连的可能性大，与儿童有很大的区别，应慎重选择。
总之，习惯性髌骨脱位临床分为轻、中、重度，广泛松解、股外侧肌腱切断延长、胫骨结节近端移位和MPFL重建能有效恢复习惯性髌骨脱位的髌骨对合关系。
