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四逆散是《伤寒论》名方，临床应用颇广，其条文见于《伤寒论•辨少阴病脉证病治第十一》，"少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。"四逆散由炙甘草、枳实、柴胡、芍药四味各十分捣筛为末，并以白饮和服。中医院校方剂学教材将四逆散归为和解剂，言"本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方"[1]，归类阐释是合理的。临床用以疏肝解郁、调肝和胃多效，不少医者将此方所治之阳郁等同肝郁，据其药物组成将其归为柴胡类剂，很大程度上忽略了四逆散为少阴病方的本质。笔者认为，四逆散为少阴病初萌之时调和阴阳之剂，大有用武之地，不应片面将其局限于疏肝解郁之途。正如国医大师薛伯寿赞四逆散为刚柔并济之方，言其"常可调治诸补剂不效……轻剂缓调，往往可起沉疴"[2]143。因此，为还原四逆散的本质原貌，笔者不揣鄙陋，对少阴病方四逆散的一些问题进行分析如下。
后世医家对四逆散一证可否归属少阴病颇有争议，清代伤寒大家舒驰远认为四逆散证所用之药"殊属荒唐"，少阴病虚寒证候用此方"不通之至"。近代名医陆渊雷也说四逆散是柴胡剂的类方，"其病绝非少阴"，李中梓言其"此本肝胆之剂"。他们的认识与当前很多医者的认识相同，主要是由于以药测证的观念先入为主，认为方中药物多苦酸微寒，与少阴病衰弱征象应用之药所差甚远。且后世医家阐释此方多侧重对柴胡功用的分析，以柴胡为主药进行解释虽更利于临床疏肝理脾之应用，但并不能据此认为四逆散为柴胡剂、为少阳病方，进一步认为此条文存在错简，此种认识未免有以否定回避四逆散存在于少阴病篇事实之嫌，不利于四逆散的临床运用与理论研究。
不少医家囿于"少阴当补"之言，认为少阴病或温阳、或益阴才为正治，岂不知少阴补法仅就一般而言，少阴病篇中其余治法，如四逆散之和解法、麻黄附子甘草汤之发汗法及大承气汤急下存阴法等亦不容忽视。正如柯琴所言"正气之夺，亦有邪气之盛，故少阴亦有汗、吐、下者"[3]260，有属少阴初病、阴虚阳躁之轻症需和解平调者，四逆散即是此类。正如薛伯寿所言"若从少阴病始萌，阳郁不达去理解领悟，再从加味有附子、干姜、五味子，更知为少阴病初起之方"[2]143。
一般认为，少阴病以阳虚为病机关键，且多以少阴提纲证作为论据。如清代钱潢据"脉微细"辨少阴病为阳虚阴盛证，更言"以后凡称少阴病者，必见此等脉证者是也"[4]335。近代曹颖甫也说"阴寒之证，血为水气所败而热度低弱，故脉微细。阳热主动，而阴寒则主静，故但欲寐"[5]，意也在言少阴病为阴寒阳损致病为先。但有医家认为，少阴病以真阴耗伤为先，柯琴认为"微为水象，微而细者，阴之少也"[3]165。对于少阴病的两种认识，笔者认为均有可取之处，应结合来看。首先，"少阴之为病"一条所交代的脉证并不等于"少阴病"之脉证，"之为病"从古代文法来讲只是"初发病之时"的意思。"少阴之为病"的脉证仅为"传经之热"所致少阴病发病之初的一般典型症状，并非少阴病全程必见。其次，也正如尤怡所说，少阴发病诱因既有直中之寒，亦有传经之热[6]125。少阴病篇中麻黄细辛附子汤一证即为寒邪直中少阴，阳气为寒邪闭阻于里所致。而少阴病提纲证一条仅就太阳传经之热传至少阴所致的症状而言，这也就解释了为何麻黄细辛附子汤一条《伤寒论》言"始发病，反身热脉沉者"。如果是顺经而传之阳邪所致的少阴病，初发病当见微细脉，而不是始发病即见脉沉，《伤寒论》也就不会用"反"字强调了。同时，若"传经热邪，一到少阴，经中之阴液先伤"[7]12，阴损同时阳气亦不能藏，阳躁之虚性亢奋正如"但欲寐"之表现。四逆散虽为传经热邪至少阴时，为少阴病初萌所设，但脉微细、或但欲寐的典型症状未必皆具。四逆散证除四逆一症外其余皆为或然证，应明确四逆散之四逆症状绝非四逆汤证急需回阳之厥逆，也非邪热耗竭阴液的大承气汤证所致的热厥。结合少阴病病理特点、少阴枢机之功能及少阴多寒热杂居之特性，四逆散之四逆是由于传经热邪入于少阴，耗伤阴气，阴不平阳难秘，枢机之能自然受阻，以致寒热相持局面所致。阳躁之邪侵入先虚之阴，躁阳内陷，阳气不伸，肢末失荣，发为四逆。
少阴病初萌，出现寒热相持局面，阳躁之邪侵入先虚之阴，躁阳内陷，阳气不伸，肢末失荣，发为四逆，此即阳郁。当前不少医者应用四逆散治疗肝脾不和、肝胃不和有效，故多以肝郁为阳郁，更以四逆散疏肝理气之功阐释阳郁证治是不妥的。一提"郁"就想到气滞，想到肝胆、肝气，应抛开此刻板想法。
四逆散证为阳郁之证，病在少阴，少阴为阴枢。如徐灵胎言："敷布元阴谓之开；受纳阴气谓之阖，转输阴气谓之枢。"四逆散之阳郁是由于传经热邪入于少阴，耗伤阴气，躁阳内陷所致的转输受阻。"少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在阴，退而出则就阳。邪气居之，有可进可退时上时下之势"[6]127。因此，可以说少阴病之转归关键在于其少阴枢机之功能状态，柯琴言"少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，为病不可捉摸"[3]260，恢复枢机功能所用之方务必求其平和。四逆散用方精简、刚柔并济，起到调和阴阳作用，四逆散条目下诸多加减之法也可看出张仲景应用此方的丰富经验。但若失治误治，少阴枢机功能久不能复，当出现或津液丧亡，虚热之邪转属阳明出现大承气汤急下存阴证；或阴损及阳、阳气虚极出现四逆汤急温回阳之证。总之，张仲景选四逆散一方，而未加任何温阳药，正为少阴病初萌，枢机不利而设，其中原理颇为奥妙，为缓阴和阳、既病防变之法，不可单以疏肝解郁理解。
少阴与太阳常表里同病，枢机不利或引起太阳阳气敷布功能之障碍，故肺寒咳逆、大肠受寒则或咳、或下利，加五味子、干姜各五分以温阳化气；少阴枢机无力，水火失于交济，或发为心悸则加桂枝五分温通心阳；枢转无力，水液下输膀胱受阻，则小便不利，加茯苓五分利小便而通阳；阳气郁而内耗，或腹中痛加附子一枚可温煦中阳；或枢机障碍，病至厥阴，则见泄利下重，加薤白三升通阳止泻。
后世方书多论四逆散为调和肝脾之剂，《方剂学》将其归为和解剂[1]。其认识并无不妥，但将和解法归为少阳病所独有，并根据四逆散中出现的柴胡，就将四逆散划归少阳病方的认识是不妥的。少阴为三阴之枢，和解之法同样适用，前文已述四逆散即少阴病初萌和解之剂。应注意的是，四逆散首位药为炙甘草，按《伤寒论》中其他诸方多将主药置于方中首位之体例规律，后世阐释此方侧重柴胡是错误的。明医家许宏《金镜内台方义》中对于四逆散的解释颇为得当，"四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散，将若传阴而未入也。此只属阳，故与凉剂以治之。用甘草为君，以和其中，而行其四末；以枳实为臣，而行结滞；以芍药为佐，而行荣气；以柴胡为使，而通散表里之邪也。"而如今处方，甘草多置于方尾，方解时多以调和诸药一言简单带过，甚为不妥。
徐荣斋《重订通俗伤寒论》言"盖少阴有温清二法：其宜温者，则由胃阳偏虚，太阴湿土偏盛而致；其宜清者，则由胃阴偏虚，厥阴风木偏盛而致"[7]26。四逆散兼顾脾胃中土及肝木，既非温法、亦非清法，而是调和上下、化合阴阳，待少阴枢机归复、水火既济、阴阳自和之法，此即四逆散虽非肝胆之剂，但可治肝脾不和诸症的道理。四逆散"甘缓升解，开结敛阴"[4]361，为治疗少阴病初萌正治之方。方中四味药于《神农本草经》中记载皆有治疗"寒热"的功效，正与少阴病初萌阴阳失和、寒热相持的病机关键相一致。从药物组成看，甘草甘和守中，且《汤液本草》言"盖甘之味有升降浮沉，可上可下，可内可外，有和有缓，有补有泄，居中之道尽矣"。甘草为君不仅可缓解寒热相持之势，更能通达上下、刚柔并济，加快少阴枢机功能恢复；枳实味苦，以开破寒热相持之局面；柴胡升发，可将内陷于阴的躁阳之气轻提而出；芍药既敛阴气，又能配合甘草调和阴阳。从其药量、剂型、服法看，四药仅各十分且捣筛用，更以护胃和中之白米汤和服方寸匕。轻剂缓投之意可见一斑，张仲景此等细思妙想均旨在求其阴阳和解而已。"若和之而证减厥除，则其邪解矣。若阴邪盛，厥逆不解，则温经复阳之四逆等汤具在。若厥后发热，不恶寒而反恶热，口燥舌干，烦躁不眠，谵语便秘，则为自阴还阳，已非阴经之旧证，前治阳明法可用也"[4]362。钱潢此言不虚，四逆散为缓和之剂，若四逆散之力可和解则邪解病去，若未能见效也不致病进生变，仍可应用少阴病篇其余对证之法。
总之，四逆散为调和阴阳之方，可"疏达阳郁、升清降浊、刚柔相济"[2]143，大有用武之地。临床既要重视此方，理论阐释理解也应进一步加强。所论不当之处，欢迎同道前辈批评指正。
本研究不涉及任何利益冲突
