探讨护理同质化管理对区域医疗联合体成员医院护理质量的影响。
在区域医疗联合体内建立新的护理指挥系统，于2014年10月—2016年10月，对郑州市中心医院附属的45家医疗联合体医院开展多元化培训，统一文化建设等方式来实现同质化管理，并应用PDCA循环管理模式贯彻至各项工作始终，每个成员医院各随机抽取10名护士和10例患者，分别进行区域医疗联合体成员医院护理现况调查和患者满意度调查。干预2年，统计分析区域医疗联合体成员医院护理现况和患者满意度的前后差异。
与实行同质化管理前比较，同质化管理后医疗联合体各成员医院护理急救质量合格率、病房管理合格率、患者满意度方面均升高，差异均有统计学意义（P<0.01）。
护理同质化管理可有效改进区域医疗联合体成员医院护理质量，确保护理安全，提高患者满意度。
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《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，探索建立区域医疗联合体，完善覆盖城乡的医疗服务体系，推动分级诊疗格局形成，是公立医院改革的重要目标之一。医疗联合体内的医疗质量同质化指的是联合体内任何一家医院医务人员所拥有的临床诊疗、护理技能基木一致，并不存在明显差异，并且具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服务[1]。为顺应公立医院的改革方向，怎样在医疗联合体内成员医院实现护理管理同质化也是护理管理者应该积极探讨的问题。郑州大学附属郑州中心医院自2012年与近域内一、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等45家医疗机构组成跨行政隶属关系的"郑州市中心医院区域医疗联合体"，初步构建起了分级诊疗、双向转诊、急慢分治、预防康复一体的诊疗模式。本研究将同质化管理对区域医疗联合体护理质量的前后影响做了系统的研究和探讨，为深化医药卫生体制改革提供了新的素材。现报道如下。
于2014年10月—2016年10月在"郑州市中心医院区域医疗联合体"45家医疗机构内各成员医院采用分层抽样法抽取10名一线护士与10例患者进行调查研究，最终共纳入450名护士和450例患者。纳入标准：（1）"郑州市中心医院区域医疗联合体"域内45家医疗机构内的临床一线护士和患者；（2）护士已取得护士资格证；患者为神志清醒，可以自主完成调查问卷；（3）均自愿参与此次调查。排除标准：未取得护士资格证或实习护士。
由院总部护理部制定统一的护理工作制度、流程、职责等，区域医疗联合体内护理管理体制实行由院长领导下的护理部主任负责制，建立护理质量办公室，分设二级医院、社区服务中心、乡镇卫生院三大组，护理管理统一标准，统一规范，统一目标，对护理质量进行综合管理。（1）带动各成员医院提高护理学科内涵，提升护理服务品质，在医疗联合体范围内组织护理技能操作比赛、知识竞赛、护理风采大赛活动，通过竞赛提高护士综合素质，通过交流增进团队凝聚力，营造和谐、奋进的集体氛围。（2）统一制定护理质量检查标准，建立健全质控组织架构，每月由医疗联合体理事单位按标准进行巡查，重点督查交接班制度、查对制度、抢救制度落实，重点人群由护士长跟班、加强重点时段人力调配；护士长参与床旁交班，对新入院、危重、手术、分娩等患者重点交班；对抢救车药品、器械全院规范管理，统一抢救制度及流程，并进行急救技术培训和指导。（3）总结经验，根据具体问题按计划进行指导。协助建立护理分级质控体系，完善护理质量考核标准，关注护理风险节点管理，提供护理技术指导、规范化培训，并及时追踪反馈，形成完整的PDCA质控循环。协助建立优质护理服务示范病房，提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（4）落实同质管理"医疗联合体"的纵向整合，根据需求既有"走下去"帮扶，也有"请上来"培训，与我院建立一体化或紧密型联合的医院护理部主任、护士长定期参加本院培训，保持管理同步化。（5）建立培训互通平台：①进修培训绿色通道，医疗联合体成员医院护士优先免费进修培训、参加继续教育项目等，达到教育培训"零距离"；②信息资源共享平台，提供图书馆、示教室等学习资源，开通远程心电、影像学诊断、远程疑难会诊，达到资源共享、信息互通；③进修护士享有相同的学习机会并受到相同制度约束，实行"一对一"带教，接受质量检查与考核，高标准、高起点、严要求，融入中心医院护理队伍，形成统一的护理工作思维和行为模式，为同质化管理奠定基础。
选派院总部护理专家在医疗联合体成员医院内进行调研，调研重点包括各成员医院内护理管理工作、护士工作质量、病房管理质量、急救管理质量等，现场查看优质护理服务落实情况并征求患者对护理工作的意见。调查时间分2个阶段进行：第一阶段为2014年9—10月，第二阶段为2016年9—10月。（1）护理质量：对医疗联合体内的每个成员医院随机抽取10名护理人员，针对护理急救质量、病房管理水平进行调查。（2）患者满意度调查：满意度调查表参考采用张金海[2]编制的住院患者满意度调查表。内容包括医疗设施病房环境、后勤服务、医疗技术水平、服务态度、医患勾通、医疗收费、医德医风、目前治疗效果满意度。问卷采用1~5级评分法，即完全同意（5分），比较同意（4分），一般（3分），不太同意（2分），完全不同意（1分）。经检验该调查表信度>0.7，信度较好。
数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
区域医疗联合体护理同质化管理前后护理质量及患者满意度比较：见表1。结果显示，区域医疗联合体护理同质化管理后护理急救治疗合格率、病房管理合格率及患者满意度均高于同质化管理前，差异均有统计学意义（P<0.01）。
区域医疗联合体护理同质化管理前后护理质量及患者满意度比较（
±s）
区域医疗联合体护理同质化管理前后护理质量及患者满意度比较（±s）
| 项目 | 护理质量 | 患者 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 人数 | 护理急救治疗合格率（%） | 病房管理合格率（%） | 例数 | 满意度（分） | |
| 同质化管理前（2014年9—10月） | 450 | 56.6±4.4 | 59.2±3.9 | 450 | 76.7±4.6 |
| 同质化管理后（2016年9—10月） | 450 | 75.6±4.1 | 73.9±4.4 | 450 | 90.1±2.7 |
| t值 | -67.017 | -53.036 | -53.293 | ||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
同质化管理可以提高区域医疗联合体成员医院护理急救质量。随着新型农村合作医疗的开展，乡镇卫生院医疗业务有了飞速发展，但护理质量发展缓慢，不能适应发展需要[3,4]，普遍存在基础设施落后，人力资源严重不足，护理人员风险意识差，护理文书书写质量不合格等问题，存在严重的护理安全隐患[5,6,7,8]。本研究通过2年的同质化管理，完善了质量组织体系，制定了统一护理质量检查标准，以指导为主，定期召开质量分析会通报问题，提出整改措施，下个月再重点督导，完善质量反馈系统，提高了护士护理急救质量。
同质化管理可以提高区域医疗联合体病房管理水平。创新和探索病房管理模式，在区域医疗联合体内实行医护一体化[9]。护理组长参与医生查房、术前讨论以及各种学术活动，并增加管理者管理知识的相关培训，加强基层医院护理人才培养，通过护理技术指导、专题讲课、护理查房、护理会诊等形式进行教学培训，免费提供进修学习机会，帮助其建立静脉输液小组等，为基层医院培养护理骨干及专科护士，为医院护理发展储备人才。本研究显示，同质化管理后提高了区域医疗联合体病房管理水平。
同质化管理可以提高区域医疗联合体患者满意度。通过护理专家对基层医院护士的培训指导及医疗联合体内同质化护理管理措施的普及，全面落实安全管理和优质护理工作，优化流程，改善患者感受，满意度得到明显提高[10]。区域医疗联合体护理同质化管理经过2年的实践，一方面在指导护理同行落实各项护理工作的过程中，我院不断地完善自我、修正不足，做好标杆作用，扩大了社会影响力；另一方面，区域医疗联合体成员医院也多方面受益，培养了一批护理骨干，提高了护理管理者的管理能力及整体护理服务水平，医疗护理安全得到保障，患者满意度提高。
综上，建立三级医院与社区卫生服务机构区域医疗联合体是一种革新，区域医疗联合体的实质是由政府牵头对医疗资源进行优化整合的一种医疗改革的方法。实践证明，区域医疗联合体同质化管理整合了护理资源，以护理质量为核心重点，患者安全为目标，最终达到社会满意，营造和谐护患关系，提升基层医院护理服务水平和能力。通过同质化管理，联合体成员医院的管理人员及医护人员扩展了专业视野、提高和丰富了专科知识，增强了管理意识，解决了日常工作中存在的困惑，并通过积极组织专科培训，提出合理化建议、制订或修订专科流程等，切实提高了各成员医院的护理水平。
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