患者男，38岁，厨师，因"步态失衡5 d，发热1 d"于2017年8月10日凌晨入院。患者于5 d前因酗酒，上消化道出血，出现四肢乏力，步态不稳，伴肢体不自主抖动，当时未予治疗，至入院前1 d发热，体温38.3 ℃，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，在当地医院就诊，拟"酒精性肝硬化及脑病"转入南昌大学附属感染病医院治疗。既往有饮酒史10余年，近4年饮酒量增加，未婚未育。入院体格检查：体温39.2 ℃，脉搏113次/min，呼吸20次/ min，血压144/67 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志尚清，计算力、定向力正常，颈项稍抵抗，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无异常。腹稍膨，腹壁静脉显露，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下缘，墨菲征阴性。肝浊音界上界位于右锁骨中线上第6肋间隙，肝区叩击痛阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性可疑，双下肢轻度水肿。扑翼样震颤阴性。外院CT显示：考虑酒精性肝硬化及脑病；脾脏增大。实验室检查：白细胞计数6.65×10⁹/L，Hb 59.00 g/L，血小板计数42.00×10⁹/L，中性粒细胞比例0.625 4。尿素5.56 mmol/L，肌酐63 μmol/L，钾2.97 mmol/L；钠130.3 mmol/L，氯90.0 mmol/L，钙2.02 mmol/L，镁0.61 mmol/L，磷0.65 mmol/L，C反应蛋白88.88 mg/L，降钙素原7.03 μg/L，PTA 71%。入院后10 h患者出现神志不清，四肢不自主抖动，仍高热，体温39.5 ℃，脉搏136次/min，呼吸20次/min，血压109/57 mmHg，定向力正常，颈部抵抗，颌胸距4指，布氏、克氏征查体不合作，四肢肌张力增高，双侧巴彬征阳性。当时即行腰椎穿刺，作脑脊液常规检查和培养。脑脊液检查：颜色为淡黄色，混浊度为清亮，有凝块，潘氏试验(＋＋)，有核细胞计数922×10⁶/L，单叶核细胞比例0.137，多叶核细胞比例0.863，腺苷脱氨酶2.2 U/L，乳酸脱氢酶113 U/L，葡萄糖0.30 mmol/L，氯化物96.7 mmol/L，脑脊液总蛋白433.9 mg/L，脑脊液墨汁染色阴性。考虑细菌性脑膜炎，经血培养后给予美罗培南抗感染，降颅压，物理降温，糖皮质激素等治疗以及对症支持治疗，治疗第2天神志转清，低热，体温37.5 ℃，脉搏96次/min，呼吸20次/ min，血压109/60 mmHg，仍有四肢不自主抖动，计算力、定向力正常，颈部稍抵抗，颌胸距1指。抗感染治疗第3天即体温正常，神志清楚，仍有颈部抵抗，颌胸距1指，四肢无不自主抖动，但肌张力仍高，不能站立。脑脊液培养：棒状杆菌属阳性。苯唑西林耐药，头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛钠、阿米卡星、庆大霉素(低浓度)、替考拉宁、万古霉素、阿齐霉素、红霉素、左氟沙星、诺氟沙星、克林霉素、复方新诺明、利奈唑胺、氨苄西林/舒巴坦、青霉素均敏感。诊断：棒状杆菌属脑膜炎(脑膜脑炎型)。头颅CT提示右侧顶叶局部缺血灶，神经内科会诊意见：右颞顶叶缺血灶，性质待定。建议：降颅内压治疗，甘露醇150 mL/次静脉输液，每8 h一次；美罗培南抗感染；护肝治疗；建议头颅MRI加磁共振血管成像技术(magnetic resonance angiography，MRA)。必要时给予蚯叶酸胶囊，30万U，3次/d；营养支持治疗，反复加强锻炼，维生素B₁₂ 500 μg肌内注射，1次/d。抗感染治疗1周后，患者颈部无抵抗，病理征阴性，四肢无不自主抖动，肌张力无明显升高，能站立，双下肢不能正常走动。头颅MRI提示：右侧颞顶叶及右侧脑室旁可见多个点片状等长T1长T2信号影，考虑多发急性脑梗死，MRA未见明显异常。复查脑脊液：颜色为无色，混浊度为清亮，凝块无，潘氏试验阴性，有核细胞计数6×10⁶ /L，单叶核细胞比例0.98，多叶核细胞比例0.02，腺苷脱氨酶0.9 U/L，乳酸脱氢酶34 U/L，葡萄糖3.00 mmol/L，氯108.7 mmol/L，脑脊液总蛋白75.8 mg/L，唾液酸8.2 mg/L。血糖5.80 mmol/L，C反应蛋白14.1 mg/L，降钙素原0.12 μg/L，提示治疗效果明显，继续抗感染治疗2周，逐渐减少甘露醇用量至停药。治疗2周后，患者四肢无不自主抖动，肌张力正常，能行走，但有左下肢跛行，嘱出院入神经内科治疗。半月后随诊，仍有左下肢跛行，与出院时相比无明显改善，其他无明显异常，嘱其继续神经内科治疗。

棒状杆菌属除白喉棒状杆菌外，其他棒状杆菌一般都被认为是条件致病菌，可以引起免疫力低下的患者发生各种类型的感染，其中革兰阳性杆菌感染以棒状杆菌属为主^[1]。对118例棒状杆菌属感染的研究显示，呼吸系统感染发生率最高，其次是败血症、泌尿系感染和皮肤创面感染，眼部感染也有报道^[2,3]。棒状杆菌属引起中枢神经系统感染国内偶见报道，但是临床资料非常有限，似乎都有脑炎表现^[4,5]。国外报道棒状杆菌属脑膜炎相对较多。比较早的报道有恶性淋巴瘤患者，存在肿瘤细胞浸润脑膜，最后并发严重的棒状杆菌属脑膜炎而死亡^[6]。干燥棒状杆菌在脊髓麻醉后引起化脓性脑膜炎也见于较早的报道^[7]，神经系统症状比较重，出现过昏迷，但经抗感染治疗痊愈。有基础病的高龄患者，在颅内手术后杰氏棒状杆菌脑膜炎偶见报道^[8]。而对于脑脊液分流术后的杰氏棒状杆菌感染报道相对多见，但是大多脑膜的炎性反应不是很严重^[9,10]。微小棒状杆菌脑膜炎也仅见个案报道，患者也有基础病镰刀形细胞病和有创操作中心静脉长期置管术，症状典型但可治愈^[11]。棒状杆菌属引起脑膜炎最常见的是纹带棒状杆菌，可以发生在免疫功能低下患者，如HIV感染合并肺结核患者发生纹带棒状杆菌脑膜炎可致死^[12] ，当然死亡可能也与基础病有关；也可以发生在免疫功能正常的患者，但一般都伴有中枢神经系统损伤的情况，如外伤后假性脑膜突出脑脊液引流术后或脑脊液转流术后或腰椎穿刺置管脑脊液引流术后^[13,14,15]。因此，棒状杆菌属脑膜炎绝大多数发生在免疫功能低下患者或者中枢神经系统有损伤的情况下发生。

棒状杆菌属为革兰阳性杆菌，一般是通过分泌外毒素引起局部炎性反应、组织损伤和全身中毒症状。本例患者有长期饮酒史，存在酒精性肝硬化和脾功能亢进，粒细胞数量下降。患者入院前5天有"上消化道出血"治疗史，可能用过止血药物，病情稳定后MRI提示右侧多发急性脑梗死，可能止血药物有促进脑梗死的发生。患者存在中枢神经系统损伤的情况，根据已有报道的病例特点，这些都是棒状杆菌属脑膜炎发生的易感因素。患者除了有脑膜炎的表现，还有昏迷、频繁四肢不自主抖动、四肢肌张力增高等脑实质受损的表现，是脑膜炎比较严重的类型。这种类型在以往报道的病例中不常见，应该引起临床医师的关注。由于外毒素是主要的致病因子，对于重症患者，及时的糖皮质激素治疗可以减轻症状，缩短病程。患者脑膜炎治愈后半月仍有左下肢跛行，考虑还是右侧颞顶叶梗死所致。因此，对于有粒细胞减少、中枢神经系病变或损伤，伴或不伴免疫功能下降的患者，如果出现脑膜炎甚至脑膜脑炎的临床表现，要考虑棒状杆菌属脑膜炎的可能性。