对脐带绕颈多圈(≥3圈)与脐带绕颈1～2圈患者母胎结局进行比较。
回顾分析2014年1月至2017年4月浙江大学医学院附属妇产科医院37～42周出生的160例脐带绕颈多圈、枕先露分娩患者病例资料，对每例患者随机选择当天出生的2例枕先露分娩、脐带绕颈1～2圈病例作为对照组。比较两组母胎结局。Logistic回归分析寻找脐带绕颈多圈组羊水粪染相关因素。
(1)脐带绕颈多圈发病率0.45%。(2)组间比较：病例组中胎动异常或监护异常发生率高于对照组[33.13%(53/160)比8.13%(26/320)]，P＝0.000；脐动脉S/D值低于对照组[2.00(0.40)比2.14(0.40)]，P＝0.000；剖宫产率高于对照组[81.25%(130/160)比7.50%(24/320)]，P＝0.000；新生儿出生体质量低于对照组[(3 143±367) g比(3 323±349) g]，P＝0.000。(3)亚组间比较：病例组中阴道分娩者(n＝30)侧切或产钳率高于对照组中阴道分娩者(n＝296)[30.00%(9/30)比12.50%(37/296)]，P＝0.009；新生儿出生1及5 min Apgar评分均低于对照组中阴道分娩者[10(1.25)(分)比10(0)(分)，10(0)(分)比10(0)(分)]，P分别为0.000、0.012；而两组羊水粪染率、新生儿出生1 min Apgar评分≤7分率、NICU入住率差异均无统计学意义，均P>0.05。(4)Logistic回归表明：4个因素与病例组羊水粪染发生相关：孕周≥39周、胎儿体质量>3 500 g，脐带绕颈≥4圈及阴道试产。
(1)脐带绕颈多圈临床处理更积极，阴道分娩导致APGAR评分降低，但未增加新生儿窒息发生率。(2)孕周≥39周、胎儿体质量>3 500 g、脐带绕颈≥4圈、阴道试产是脐带绕颈多圈发生羊水粪染的独立危险因素。
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分娩中脐带绕颈发生率20%～50% [1]。理论上脐带绕颈在产程中导致脐带受压，脐血流阻断，胎儿心动过缓，心输出量降低，引起代谢性酸中毒。研究表明，脐带绕颈与产程中变异减速、脐动脉血pH下降，1 min Apgar评分异常以及羊水粪染率有关。然而脐带绕颈却很少与不良围产结局有关[2]。但也有一些病例死胎产后未见显性病理学报告，脐带紧绕是仅有的诊断[3]；少量研究表明，脐带紧绕能影响分娩及远期新生儿预后[3]；亦有报道脐带绕颈多圈导致胎儿死亡病例[4]。目前，有关脐带绕颈的处理尚未达成共识，且没有明确指南意见。随着脐带绕颈圈数增多，缠绕较紧，可能对胎儿有一定影响。脐带绕颈≥3圈对母胎结局的影响，目前研究较少。本研究回顾浙江大学医学院附属妇产科医院脐带绕颈≥3圈患者160例，与绕颈1～2圈组进行比较，分析两组间母胎结局的差异，并寻找脐带绕颈多圈组发生羊水粪染的危险因素。
为2014年1月至2017年4月期间的病例，共59 270例，其中脐带绕颈≥3圈共257例，共160例纳入研究。纳入标准：37～42周分娩；枕先露分娩。排除标准：早产，宫内死胎、医学指征引产者，合并脐带绕体或饶肩、有其他手术指征者。选择病例组出生当天分娩的2例脐带绕颈1～2圈，枕先露分娩者为对照组。纳入及排除标准同病例组。
记录与母胎结局可能相关的因素。母体因素：如年龄、孕产次、体质量指数(BMI)及主诉。胎儿情况：脐动脉S/D值、胎心监护情况、分娩方式、出生体质量、脐带长度、脐带绕颈圈数、羊水粪染情况、产程时长、出生Apgar评分及入住儿童重症监护病房(NICU)情况。胎心监护由专门监护室医生进行。第二产程延长以经产妇>1 h，初产妇>2 h为标准。
采用SPSS 16.0软件，两组间BMI、胎儿出生体质量、脐带长度符合正态分布，用
±s描述，其比较采用两独立样本t检验；年龄、产次、出生孕周、脐动脉S/D值、脐带绕颈圈数属于非正态分布，用M(QR)——中位数(四分位数间距)描述，其比较采用秩和检验；剖宫产率、羊水粪染率、新生儿窒息率、NICU入住率等计数资料用例(%)——频数(百分比)表示，其比较采用χ2检验，必要时Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。病例组内对羊水粪染相关因素进行比较，对差异P<0.10的变量，采用多因素Logistic回归分析，计算OR值及95%CI。
2014年1月至2017年4月浙江大学医学院附属妇产科医院总分娩量59 270例，除去死胎643例(其中胎儿畸形364例、妊娠期高血压疾病45例、胎盘早剥45例、胎儿生长受限30例、双胎之一胎死宫内84例、子宫破裂2例、剩余73例病因不明但无脐带绕颈导致死胎病例)及医学指征引产1 571例，28～42周活胎分娩量共57 056例，所有脐带绕颈病例共15 202例，脐带绕颈发病率26.64%(15 202/57 056)；脐带绕颈≥3圈257例，发病率0.45%(257/57 056)。脐带绕颈≥3圈257例中，排除臀位41例，瘢痕子宫24例，前置胎盘12例，其他20例(横位3例、早产儿3例、重度子痫前期2例、双胎妊娠2例、重度妊娠期肝内胆汁淤积症3例、胎盘早剥1例、巨大儿2例、子宫畸形2例、生殖器疱疹1例及3次试管婴儿要求剖宫产1例)，共有160例纳入病例组(其中绕颈3、4、5及6圈分别有138、17、4、1例)。随机选取病例组当天出生的头位分娩绕颈1～2圈病例共320例(其中绕颈1、2圈分别有286、34例)。
(1)如表1所示为病例组与对照组母体特征比较。其中病例组胎动异常或监护异常发生率高于对照组，P＝0.000；两组间年龄、产次及BMI均差异无统计学意义，P分别为0.119、0.215及0.769。(2)如表2所示，为两组新生儿出生特征比较。病例组剖宫产率明显高于对照组(81.25%比7.50%)，P＝0.000；脐动脉S/D低于对照组[2.00(0.40)比2.14(0.40)，P＝0.000]；新生儿出生孕周小于对照组[38(1)比39(1)]，P＝0.000；新生儿出生体质量小于对照组[(3 143±367) g比(3 323±349) g]，P＝0.000；出生体质量<2 500 g发生率高于对照组(4.375%比0.625%)，P＝0.012；脐带长度大于对照组[(75±19) cm比(57±9) cm]，P＝0.000。其中病例组脐带长度范围(45～140) cm，对照组脐带长度范围(30～120) cm。两组巨大儿出生率差异无统计学意义，P＝0.501。
两组脐带绕颈患者母体特征比较
两组脐带绕颈患者母体特征比较
| 母体特征 | 病例组(n＝160) | 对照组(n＝320) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 胎动异常或监护异常[例(%)] | 53(33.13) | 26(8.13) | 0.000 | |
| 胎动异常[例(%)] | 16(30.19) | 3(11.54) | ||
| 监护异常[例(%)] | 35(66.04) | 22(84.62) | ||
| 胎动异常＋监护异常[例(%)] | 2(3.77) | 1(3.84) | ||
| 年龄[岁，M(QR)] | 29.00(5) | 29.00(6) | 0.119 | |
| 产次M(QR) | 0(0) | 0(1) | 0.215 | |
| 初产妇[例(%)] | 124(77.50) | 231(72.19) | 0.211 | |
BMI(kg/m2， ±s) | 26.05±2.96 | 26.13±2.70 | 0.769 | |
两组脐带绕颈患者胎儿特征比较
两组脐带绕颈患者胎儿特征比较
| 胎儿特征 | 病例组(n＝160) | 对照组(n＝320) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 剖宫产率[例(%)] | 130(81.25) | 24(7.50) | 0.000 | |
| 胎儿窘迫[例(%)] | 47(36.15) | 21(87.50) | ||
| 脐带绕颈[例(%)] | 75(57.69) | 0(0) | ||
| 产程停滞[例(%)] | 5(3.85) | 1(4.17) | ||
| 引产失败[例(%)] | 3(2.31) | 2(8.33) | ||
| 脐动脉S/Da[M(QR)] | 2.00(0.40) | 2.14(0.40) | 0.000 | |
| 新生儿出生孕周[M(QR)] | 38(1) | 39(1) | 0.000 | |
新生儿出生体质量(g， ±s) | 3 143±367 | 3 323±349 | 0.000 | |
| 体质量<2 500 g [例(%)] | 7(4.375) | 2(0.625) | 0.012 | |
| 体质量≥4 000 g [例(%)] | 1(0.625) | 6(1.875) | 0.501 | |
脐带长度(cm， ±s) | 75±19 | 57±9 | 0.000 | |
注：a.病例组及对照组分娩前分别有147、278例行此项检查，为减少S/D测量的偏倚，选择分娩前后脐带绕颈圈数一致者纳入研究，病例组115例，对照组192例
两组中阴道分娩者的产程比较：如表3所示，病例组中有30例阴道分娩，对照组中有296例阴道分娩。其中病例组中阴道分娩者侧切或产钳率、产程中胎心减速发生率均高于对照组中阴道分娩者，P值分别为0.009、0.030；新生儿出生1及5 min Apgar评分均低于对照组中阴道分娩者，差异有统计学意义，P分别为0.000、0.012；而两组中羊水粪染率、新生儿出生1 min Apgar评分≤7分率、产程时长、第二产程延长率、NICU入住率差异均无统计学意义，均P>0.05，且产程时长根据初产妇、经产妇以及第一产程、第二产程分别比较，差异均无统计学意义。
两组脐带绕颈患者阴道分娩者产程情况
两组脐带绕颈患者阴道分娩者产程情况
| 产程中特征 | 病例组(n＝30) | 对照组(n＝296) | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 羊水粪染率[例(%)] | 8(26.67) | 66(22.30) | 0.586 | ||
| 侧切或产钳率[例(%)] | 9(30.00) | 37(12.50) | 0.009 | ||
| 产程中胎心减速发生率[例(%)] | 17(56.67) | 108(36.49) | 0.030 | ||
| 潜伏期减速(例) | 6 | 15 | |||
| 活跃期减速(例) | 9 | 83 | |||
| 潜伏期＋活跃期均有减速(例) | 2 | 10 | |||
| 产程时长比较(min) | |||||
| 第一产程[min，M(QR)] | 360(354.25) | 360(370.00) | 0.517 | ||
| 初产妇[min，M(QR)] | 465(382.00) | 410(400.00) | 0.809 | ||
| 经产妇[min，M(QR)] | 272(274.00) | 267.5(272.50) | 0.500 | ||
| 第二产程[min，M(QR)] | 38.50(60.25) | 33.00(42.00) | 0.688 | ||
| 初产妇[min，M(QR)] | 59(76.00) | 44(50.25) | 0.106 | ||
| 经产妇[min，M(QR)] | 10(15.00) | 16(16.00) | 0.154 | ||
| 第二产程延长[例(%)] | 3(10.00) | 18(6.08) | 0.658 | ||
| 新生儿出生Apgar评分 | |||||
| 1 min[分，M(QR)] | 10(1.25) | 10(0) | 0.000 | ||
| 1 min≤7分[例(%)] | 2(6.67) | 7(2.36) | 0.197 | ||
| 5 min[分，M(QR)] | 10(0) | 10(0) | 0.012 | ||
| NICU入住情况[例(%)] | 2(6.67) | 11(3.71) | 0.766 | ||
病例组按照羊水是否粪染分为两组，羊水粪染组(n＝30)，羊水清组(n＝130)。(1)病例组中羊水粪染组与羊水清组比较，羊水粪染组孕周≥39周发生率高于羊水清组(73.33%比36.15%)，P＝0.000；阴道试产率两组比较(43.33%比21.54%)，P＝0.014；两组间新生儿出生体质量>3 500 g发生率比较(26.67%比11.54%)，P＝0.079；两组间脐带绕颈≥4圈发生率(23.33%比11.54%)，P＝0.091；两组间脐动脉S/D值、新生儿出生体质量、足月小样儿发生率、脐带长度、孕妇年龄、高龄产妇发生率、产次、初产妇发生率、BMI及缩宫素引产率比较均差异无统计学意义，均P>0.10。(2)通过以上单因素方差分析，对差异P<0.10者行Logistic回归分析。回归方程：Logit P＝－2.878＋1.512 X1＋0.695 X2＋1.271 X3＋0.699 X4(其中X1：孕周≥39周；X2：胎儿体质量>3 500 g；X3：脐带绕颈≥4圈；X4：阴道试产。)有4个因素与脐带绕颈≥3圈以上发生羊水粪染相关，其OR及95%CI分别为：孕周≥39周(OR＝4.535，95%CI：1.727～11.908)、胎儿体质量>3 500 g(OR＝ 2.004，95%CI：0.704～5.707)，脐带绕颈≥4圈(OR＝3.563，95%CI：1.147～11.066)，阴道试产(OR＝2.012，95%CI：0.814～4.977)。
脐带绕颈≥3圈发病率较低，临床处理仍存在争议。研究表明，随着脐带绕颈圈数增加，脐带缠绕紧，脐带血流受影响，分娩中易发生胎儿窘迫[1]，亦有报道脐带绕颈多圈导致胎死宫内[4]。然而，目前却无明确指标来预测脐带绕颈多圈发生胎儿窘迫的风险。
本组数据表明，脐带绕颈在分娩中发生率为26.64%，脐带绕颈≥3圈在分娩中发病率0.45%。与国外报道0.2%～0.5%相近[5]。
本研究显示，脐带绕颈≥3圈比绕颈1～2圈组更易出现胎动增多、减少或监护异常。原因可能与脐带绕颈增多导致脐带部分或间歇性受压率升高有关。由于脐静脉比动脉更易受压，来自胎盘血流进入胎儿减少，但脐动脉持续将血液从胎儿泵入胎盘中，导致胎儿体内血液丢失，胎儿血液发生分流，收缩四肢血管，将血液分配至中枢循环(如心、肾上腺、大脑)，而引起胎儿胎动增多或减少及胎心率变化[6,7]。在羊动物模型中，脐带受压导致胎动过多，引起胎儿位置重新摆正，释放脐带受压；兔模型中脐带受压引起侧身卷曲、摇头、前肢伸展[8]。该研究表明，脐带绕颈≥3圈剖宫产率明显升高。原因有以下两方面：(1)客观方面：随着脐带绕颈圈数增多，胎儿脐带受压增加，引起胎动异常以及胎心率变化(机制如上述)，可疑胎儿窘迫增加，剖宫产率增加，与文献报道相符[9]。(2)主观方面：目前脐带绕颈多圈与胎儿窘迫及新生儿预后关系不明确，孕妇及家属存在过度焦虑，医疗单位为避免医疗法律诉讼，选择性剖宫产率增加[6]。本研究中，脐带绕颈≥3圈，剖宫产率81.25%(其中胎儿窘迫36.15%，脐带绕颈57.69%，其他6.16%)。
若脐动脉S/D高于相应孕周第95百分位值，舒张期血流缺如或倒置被认为异常。随着孕周增加，舒张期血流量逐渐增加，从而降低胎盘阻力[5]。有关脐带绕颈圈数与脐动脉S/D的关系研究，国内外未见相关报道。本研究发现，病例组脐动脉S/D低于对照组，差异有统计学意义。推测可能与随着脐带绕颈圈数增多，脐带受压率增加，引起胎儿体内血液丢失(机制如上述)，为了满足胎儿对氧的需求并及时清除体内二氧化碳，脐动脉血流阻力下降有关[6]。病例组新生儿出生孕周<对照组，这可能与孕晚期超声发现脐带绕颈≥3圈，一部分孕妇担忧胎儿窘迫，要求行选择性剖宫产。另外，绕颈多圈容易出现胎动异常或监护异常，又有一部分孕妇选择急诊剖宫产有关，而脐带绕颈1～2圈多选择在孕41周进行引产。本研究发现，病例组新生儿出生体质量小于对照组，均值相差约179 g，且足月小样低体质量儿发生率明显高于对照组。一方面可能与病例组分娩孕周提前有关，另一方面可能与脐带绕颈多圈，脐带持续慢性受压，导致胎儿慢性缺氧有关。Ogueh等[10]报道，脐带缠绕组胎儿出生体质量比非缠绕组小55 g。作者认为慢性持续脐带压迫导致慢性缺氧影响胎儿生长，而且，低体质量儿在子宫内更有空间游动，更易发生脐带缠绕。病例组脐带长度较对照组长，与脐带绕颈圈数的增加，脐带被相应拉长有关。与报道一致[6,11]。
本研究病例组中阴道分娩者侧切或产钳率高于对照组中阴道分娩者，主要与病例组脐带绕颈圈数增多，脐带受压，发生胎心减速有关。这些胎心减速主要发生在活跃期，这与随着胎头下降，脐带受压逐渐增多有关。目前已有多项研究表明[2,12,13]，脐带受压与胎心变异减速有关。本研究表明，两组间羊水粪染率差异无统计学意义。Choi等[2]研究表明，脐带绕颈3圈以上，羊水粪染率提高(P＝0.011)。由于脐带绕颈多圈，导致脐带变短，能够影响胎先露的下降，导致产程延长或停滞[1]。但本结果表明，两组产程比较，差异无统计学意义，第二产程延长发生率差异也无统计学意义。Yum等[6]报道，47%脐带绕颈(1或2圈)有第二产程延长，而无绕颈组只有2%，差异有统计学意义，而脐带绕颈1圈与绕颈≥2圈相比，差异无统计学意义，这与本研究结果一致。极有可能，产程与脐带"线性"段长度(绕颈末端到胎盘的长度)有关，而与绕颈圈数无关。Ogueh等[10]也报道，脐带绕颈组比无绕颈组第二产程延长发生率提高。
本研究病例组中阴道分娩者新生儿1及5 min Apgar评分均低于对照组中阴道分娩者，但1 min评分≤7分率、NICU入住率无差异。表明，脐带绕颈≥3圈阴道分娩容易出现低Apgar评分，但不增加新生儿窒息率及NICU入住率。Choi等[2]报道，脐带绕颈与新生儿1及5 min Apgar评分<7分无相关性。Ondero˘glu等[14]研究报道，脐带绕颈≥2圈组Apgar评分1 min<7分发生率高于无脐带绕颈组。
是指胎儿宫内缺氧或酸中毒状态，与胎儿宫内死亡、死产、新生儿窒息及神经系统损伤有关。其中羊水粪染是胎儿窘迫病理生理变化之一[1]。本研究发现，4个因素与脐带绕颈≥3圈发生羊水粪染相关：孕周≥39周、胎儿体质量>3 500 g、脐带绕颈≥4圈及阴道试产。目前，脐带绕颈≥3圈发生羊水粪染的相关因素，在国内外未见相关报道。虽然目前羊水粪染并不作为胎儿窘迫诊断金标准，但羊水粪染率升高能导致新生儿发生胎粪吸入综合征，新生儿更容易进入NICU。因此这些指标可以帮助产科临床医生对脐带绕颈≥3圈者进行胎儿窘迫的预判，并引起警惕。
本研究是目前国内外最大样本量有关脐带绕颈≥3圈的临床回顾性研究，对母胎结局进行了详细的阐述，首次报道脐带绕颈≥3圈胎动异常及监护异常发生率高，发现脐带绕颈多圈反而脐动脉S/D下降。本研究首次采用羊水粪染作为胎儿窘迫的参考依据，对脐带绕颈≥3圈发生羊水粪染相关因素进行了探究，这在国内外文献中未见相关报道。目前脐带绕颈多圈带来的过度焦虑，导致许多医疗单位仍然将其作为剖宫产指征，但剖宫产会增加再次妊娠前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂风险。胎动异常及胎心监护反复异常需警惕脐带绕颈多圈的存在。脐带绕颈≥3圈与绕颈1～2圈阴道分娩过程中新生儿窒息率、NICU入住率未升高，故可以尝试阴道分娩。然而，这些患者在阴道分娩同意书中需告知产程中易出现低Apgar评分、侧切及产钳率提高。尤其强调孕周≥39周、估计胎儿体质量>3 500 g、脐带绕颈≥4圈，在阴道试产过程中发生羊水粪染率提高，有发生胎粪吸入综合征风险。关于脐带绕颈多圈与母胎结局的关系，仍然需要更大样本、多中心研究，从而帮助减少患者焦虑情绪，减少不必要的剖宫产。
