咽喉反流是一种独立性疾病，严重影响儿童生活质量，其发病机制尚不明确，且缺乏统一的诊疗标准。近年来针对儿童咽喉反流的研究报道不断涌现，现就儿童咽喉反流的发病机制及诊治进展进行综述。
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咽喉反流(LPR)是指胃内物质从胃腔出来反流到食管上括约肌以上部位，包括咽、喉、鼻腔、中耳及支气管等。咽喉反流病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是胃动力学紊乱，胃内酸性氢离子和胃蛋白酶原经食管到达咽、喉、鼻、中耳、气管和支气管所引起的临床症候群的总称。其临床表现为日间较重，声音嘶哑、清嗓、喉部和鼻后部黏液过多、吞咽困难、饭后或躺下咳嗽、呼吸困难和窒息感、严重的咳嗽、喉部异物感；当合并胃食管反流病时有胃灼热、胸痛、消化不良、反酸等。以往认为儿童LPR是食管外反流的一种[1]，但近年来认为LPR是一种独立性疾病[2]。由于儿童LPR症状的多样性及客观检查的局限，目前各国尚无指南性文件指导临床诊疗，对于儿童LPR的认识限制于检查手段。随着对儿童呼吸消化道疾病的研究深入，有更多证据表明儿童吞咽困难、哮喘、睡眠呼吸暂停及鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等与LPR密切相关，漏诊和误诊也较常见[3]。因此，明确LPR的发病机制、研究其诊治方法具有重要的临床意义。
反流胃内容物的成分如胃酸、胃蛋白酶、胰酶及胆汁酸等可直接接触咽喉黏膜，且对其有侵蚀作用而引起咽喉部各种症状[4,5]。在黏膜组织损伤过程中，胃蛋白酶和胃酸两者具有协同作用，可以一起作用于咽喉黏膜造成损伤，较胃酸单独作用于咽喉黏膜的破坏程度更强。LPR时咽喉黏膜的受损程度与反流次数、反流物的量、周围环境pH值和酸暴露的持续时间密切相关。
当胃壁肌肉出现异搏点时，胃向贲门活动增多，活动至贲门的胃壁黏液增多，进而黏液经食道到呼吸道的胃蛋白酶原增多；胃内气体经食管到呼吸道也增多；胃内容物进入食道的概率增大，结果均可导致呼吸道损伤[6]。
认为食管和支气管存在共同的胚胎起源，都由迷走神经支配。胃酸刺激远端食管引起迷走神经反射而致支气管收缩，可引起患者反复清嗓、咳嗽，导致咽喉黏膜损伤。同时，咽喉部出现水肿，可影响咽喉感觉功能，进而导致喉痉挛和慢性咳嗽[7]。
Friedman等[8]研究表明，与单独的经验性治疗相比，应用DX-pH 24 h监测再进行治疗可以提高患者的依从性，且症状可以明显改善。其中24 h咽喉部、食管双探针24 h pH值监测是诊断LPR的"金标准"[9,10]，临床上常规应用的胃食道pH监测仅能监测液体反流，不能监测气体酸反流，只能检测到pH<4以下的反流，检测不到pH 4～6之间的反流，存在假阴性问题。除此之外，其定位方法不一致，电极放的位置不准确等问题，均影响24 h pH监测结果的准确性。由于pH值测定缺乏可重复性，且其被检查者强烈的不适感、检查费用过高等因素影响，绝大多数患儿不愿接受。美国2010年研发DX-pH探针采用锑合金传感器，可测量咽喉部微量的液体或气体，该设备已被证明是可靠的高灵敏度检测诊断咽喉气体与液体反流事件[11]，其使用DX-pH Data View Lite软件对每例患儿进行pH值评分[12]，该检测手段在国内少有报道。最新研究表明，DX-pH检测仪可同时监测到液体和气体酸反流，可用于LPR的临床诊断[13,14,15]。使用DX-pH检测仪研究LPR方便、无创，更易以被患者接受，有利于LPR的临床研究。
目前越来越多的证据表明，胃蛋白酶在喉黏膜的损伤过程中起重要作用，对唾液胃蛋白酶的研究成为近年来国内外研究热点[16,17]。Spyridoulias等[18]的研究表明，唾液胃蛋白酶可以作为LPR的辅助筛查。Ocak等[19]通过用双通道24 h食管pH监测LPR患者，并在24 h内取每位患者痰样本进行免疫荧光蛋白酶检测，并记录病理性胃食管反流征、LPR结果、痰标本近端和远端探头的pH值，研究结果表明，唾液中的胃蛋白酶检测是最简便、经济有效的技术，未来有望替代食管pH监测应用于怀疑患有LPR的患者，并且增加痰样品的数量可能会增加检测的阳性率。Na等[20]对57例LPR症状患者进行24 h多通道腔内阻抗-pH(24 h MII-pH)监测并和12例无LPR临床症状和体征作对比。所有受试者在醒来时、每次饭后1 h(每天3次)及任何LPR症状发生时收集唾液样品。通过使用酶联免疫吸附测定法测量唾液中的胃蛋白酶浓度，并同时监测反流指数。最终研究结果表明，在晨起及LPR症状出现时收集的唾液胃蛋白酶可以提高LPR的诊断率。Calvo-Henríquez等[21]回顾分析表明虽然在胃蛋白酶测定的最佳时机、位置、性质和阈值仍存在疑问，但胃蛋白酶仍是目前诊断LPR的最可靠指标。石力等[22]也认为痰液胃蛋白酶测定是LPR一种无创、简单易行的诊断方法，但其诊断准确性和阳性预测值、阴性预测值尚待提高。综上，咽喉黏膜胃蛋白酶对诊断LPR具有敏感性和特异性均较好，且成本效益亦较低，易于推广，值得进一步深入研究。
目前尚未见儿童LPR的治疗指南，经过胃食管反流病的治疗指南用于儿童LPR，需考虑是否影响患儿生活的质量、是否为安全性的治疗来选择相关治疗方式，以缓解症状为目的，预防并发症发生。症状较轻的、无器质性病变的患儿多采用生活方式调整治疗[23]，大多数患儿效果比较好；反复发作的患儿多采用药物治疗；而治疗无效或严重的患儿方选择手术治疗。
通过多种体位研究并作对比，俯卧位是婴幼儿最佳的体位[24,25]。此体位可以减少反流，促胃排空，减少胃内物反流，可以减少呼吸系统疾病的发生。对于小婴儿俯卧位可发生猝死综合征，因此不推荐。婴幼儿哭闹不安及可能增加腹部压力的行为均会加重反流，尽量避免。年长儿睡眠时保持头高脚低(床头抬高15～20 cm)，可以减少反流。
对蛋白、牛奶过敏的婴儿，使用低过敏配方奶可减少反流，添加米糊会减少呕吐；少食多餐，减小胃容量，睡前2～3 h尽量禁食。较大的患儿尽量避免高脂肪、高酸性的食物的食用，避免食用酸性饮品(如橘子汁、番茄汁等)及强刺激性饮品(咖啡、含乙醇饮料、辛辣饮料)。青少年需戒烟、戒酒[24]。肥胖者需减肥控制体质量。
药物治疗包括抑酸和抗酸、黏膜保护剂和促胃动力药[24,25]。根据年龄及症状选择合适的药物。
最佳的抗酸药，可使胃壁细胞上的H-K-ATP酶灭活。借助胃酸药物才能起效，因此餐前半小时服药疗效最好。常用药物奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、雷呗拉唑等适用于1～18岁患儿[24,25,26,27]。若使用质子泵抑制剂后症状仍不缓解，需考虑：(1)诊断是否正确；(2)用药方式是否正确；(3)个体基因突变，质子泵抑制剂能否被肝脏细胞色素C(P-450-2C19)快速代谢。通常口服质子泵抑制剂时，建议儿童使用微粒剂，其能够到达肠道溶解并吸收。
在静息状态下胃动力药可以增加食管下括约肌压力，使食管下括约肌一过性松弛减少，食管的蠕动增加和胃排空加快。常用胃肠动力药分别有多潘立酮、红霉素等[26]，但其目前用于儿童LPR尚缺乏足够的证据。
目前对儿童LPR的认识仍存在较多问题。例如：如何确定LPR客观存在？ LPR明确的发病机制是什么？如何使LPR的诊治规范？LPR纳入的标准是否统一？唾液胃蛋白酶标本判定是否合格？检测唾液胃蛋白酶的试剂是否有效？因此，对于儿童LPR的临床诊断亟待开发出有效、可靠的非侵入性方法，而唾液中胃蛋白酶的测定有望满足这一需求。
