卡波西样血管内皮瘤(KHE)是一种组织形态类似于卡波西肉瘤(KS)且具有侵袭性的肿瘤，好发于婴幼儿和儿童，较罕见，多发于四肢、躯干上部、颌面部的皮肤及深部软组织，也可发生于纵隔、腹膜后等。KHE是引起婴幼儿卡梅现象(KMP)的主要肿瘤之一，病死率高达10%～37%，甚至达52%。目前国内外并无统一、有效的治疗方法，现就KHE的临床表现、诊断、治疗等进行综述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
卡波西样血管内皮瘤(KHE)是一种组织形态类似于卡波西肉瘤(KS)且具有侵袭性的肿瘤，好发于婴幼儿和儿童，较罕见，多发于四肢、躯干上部、颌面部的皮肤及深部软组织，也可发生于纵隔、腹膜后等[1]。1993年由Zukerberg首先报道，2014年国际脉管异常研究协会(ISSVA)将其归为"有局部侵袭行为或交界性脉管肿瘤"[2]。KHE是引起婴幼儿卡梅现象(KMP)的主要肿瘤之一[3]，即伴严重血小板减少、贫血、继发性纤维蛋白原降低和凝血因子消耗等表现，发病急，短期内症状进行性加重，病死率高达10%～37%，甚至达52%。现就KHE研究进展综述如下。
KHE好发于婴幼儿和10岁以下儿童，60%发病于出生1个月内，男女比例接近[4]，少见于成人[5]。常见症状：约75%的KHE患儿表现为逐渐增大的皮肤损害；约56%伴血小板减少；23%有肌肉骨骼疼痛和功能障碍；11%无皮肤病损。71%的KHE可发展为KMP，其中腹膜后伴KMP的有85%、胸腔内100%可发展为KMP，而位于骨骼部位和婴儿后期出现的KHE多无KMP[4,5,6]。位于内脏的KHE容易误诊，常需要经过病理组织检查才可确诊。
多表现为逐渐增大的膨出性紫红色肿块，张力常较高，体积大，颜色常呈离心性改变，越往边缘颜色越淡，往往增大迅速，可向深部软组织、骨骼侵袭蔓延[4,5]，可伴疼痛和功能障碍，位于深部组织、内脏的瘤体可无皮肤表现。
KHE发生KMP时，一般血小板<100×109/L，平均25×109/L，最低可见3×109/L[7]。血小板(10～50)×109/L可出现紫癜或创伤后出血。若血小板<10×109/L可出现自发性出血，甚至发生全身弥散性血管内凝血。实验室检查还表现为纤维蛋白原降低、D-二聚体明显升高、凝血因子消耗性降低等。
主要通过彩超、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)进行辅助诊断。彩超多表现为瘤体部位低回声的团块，边界不清晰，瘤体内部可见血流信号相对丰富，流速多较快，呈条状或点状分布，部分病变有五彩镶嵌的环状彩谱，提示有微小动静脉瘘存在[8]。CT示团块状或弥散性低密度影，增强扫描强化可十分明显，可见扩大迂曲的供血动脉进人瘤体内部，若瘤体累及骨骼，可见不规则样骨破坏或虫蚀样改变[9]。MRI是最常使用的诊断KHE的影像学检查方法之一，MRI显示瘤体部位为T1W1呈等、低信号，T2W1呈等、高信号，增强呈不均匀显著强化[10]。
肿物浸润性生长，由纤维间隔分隔成小叶状结构，常侵犯真皮和皮下脂肪。内皮细胞质着色淡，有含铁血黄素颗粒沉积，可见新月形裂隙状毛细管腔，腔内可见红细胞、血小板或微血栓，毛细管腔外膜细胞减少，且分布不规则，有红细胞碎片和外渗，小叶状结构边缘常能见到管壁薄弱，没有血流的管腔，提示有淋巴管畸形的存在[11,12]。
1872年由Kaposi首先报道，由免疫缺陷引起，表达人类疱疹病毒8，全身皮肤及血管都可能波及，多呈现为紫色结节性皮肤损害。而KHE则呈阴性表达。经典型KS的梭形细胞比较一致，病变部位边缘多有炎性细胞浸润，并且没有典型的上皮样细胞巢，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关的KS有AIDS病的其他症状，多好发于老年人，很少发生于婴幼儿[11]。
TA是一种罕见的良性血管增生性疾病，常见于婴幼儿，颈部、上胸和肩部为最常见的部位。目前有学者认为，TA和KHE是一种疾病的不同时期，均来源于相同的干细胞，TA是一种病情较轻的浅表性KHE。D2-40可作为鉴别TA和KHE的实用抗体，但其作用有限。镜下特点为真皮网状层内可见扩张毛细(血)管道和以"加农炮弹"形式存在的毛细(血)管小叶[15]。小叶主要由短梭形血管内皮细胞和血管周细胞组成，小叶周边可见月牙状裂隙及扩张血管[15]。
KHE无自发性消退倾向，仅有局部淋巴结转移，尚未见远处转移的报道。目前对于KHE的治疗仍是一个极富挑战性的问题，国内外尚未有统一有效的治疗方法，多采用多种方法联合治疗。
GC可作为KHE伴KMP的一线治疗药物，但多与其他药物联合应用。GC治疗KHE伴KMP的有效率为11.4%～66.0%。常用方法为3～5 mg/(kg·d)静脉输注8～10 d[23]，待病情稳定改为2～3 mg/(kg·d)，口服维持治疗6～8个月。GC用药终止时，应缓慢减量，避免引起反跳现象。
VCR对于KHE伴KMP的治疗取得一定的疗效，可控制病情的发展，缩小病灶。常用剂量为1.0～1.5 mg/m2或0.050～0.065 mg/kg，治疗初始每周1次，连用4周，后改为每月1次，连用6个月，根据具体病情可适当延长或缩小用药间隔[11,23]。
近几年来，普萘洛尔应用于治疗IH，并取得了相对良好的效果。也有报道将普萘洛尔用于治疗KHE的联合用药之中。常用剂量为1～2 mg/(kg·d)，每天分2次服用，平均用药时间为13个月[1,24]。普萘洛尔应用于婴幼儿和儿童存在着一定的风险和不良反应，如出现低血压、心动过缓、嗜睡、头晕、恶心、腹泻、窒息等。
干扰素对肿瘤细胞有一定的杀伤作用，可抑制肿瘤细胞的增殖。给药方式为皮下注射，剂量为3 mIU/m2，隔日1次或每日1次，根据具体病情控制用药时间，减少不良反应。干扰素可暂时控制病情的发展，但用药时间较长，不良反应较多[25]，可能使凝血功能变差，血小板急剧降低，甚至有出血倾向。
丙种球蛋白几乎含有健康人群血清中所具有的各种抗体，因此，可以起到预防感染以及增强机体抵抗力的作用。常用剂量为400 mg/(kg·d)，连用5 d，维持剂量为400 mg/kg，每周1次[8]。丙种球蛋白的作用机制目前尚不清楚，可能与体内已经产生抗血小板抗体有关。
尿素为人体的正常代谢产物，无明显不良反应，并且在体内无蓄积，其安全性是尿素治疗最突出的优点之一。瘤体内局部注射400 g/L的尿素溶液，每次3～10 mL，每日1次，用药疗程因瘤体大小、部位、年龄而异，以使瘤体表面稍变苍白硬化为度。局部注射尿素后，瘤体部位可立即形成无菌性急性炎症改变，硬化瘤体，阻断瘤体的血液供应，并且可以使病变的血管内皮细胞萎缩，瘤体组织纤维化，新生的结缔组织逐渐取代瘤体组织，瘤体体积慢慢缩小直至消失。术前瘤体内注射尿素硬化剂，可以硬化瘤体，减少瘤体的供血量，防止术中出血过多，使术中界限清晰，更有助于完整切除瘤体，弥补了单纯手术切除的不足[26]。尿素联合其他药物可作为治疗KHE围术期的有效方法之一。
外科手术可以完整去除瘤体，消除病因，达到治愈的目的。但临床常因瘤体巨大，血液供应丰富，或生长在特殊的解剖部位如纵隔、腹膜后等，加之有血小板减低等凝血功能异常，常规的手术难度较大，危险性相对较高。因此，在手术前应用尿素、GC、VCR、丙种球蛋白等方法维持凝血功能正常，改善患儿全身状况，使瘤体硬化，减少瘤体血液供应，控制瘤体生长，使其体积大小维持稳定或相对缩小，待条件允许后尽快进行手术。越早进行手术切除，治疗效果越佳，瘤体越容易剥离，而不至于周围组织黏连紧密[8]。瘤体能够完全切除的，术后患儿的血小板数量多能逐渐恢复至正常。不能够完全切除的往往需要术后联合应用尿素、GC、VCR等药物，使血小板维持在正常或接近正常水平。总之，外科手术治疗是彻底治愈KHE的有效方法之一。
血管栓塞、放射治疗可作为KHE的辅助疗法，多适用于瘤体体积较大，联合用药效果差，或无法手术切除的患儿；压迫治疗，如间歇气压疗法、弹力绷带、弹力袜等，对于四肢的瘤体效果较好[11]；其他如抗血小板聚集药、抗纤溶酶制剂，对于某些患儿也取得了良好的效果；凝血功能紊乱时，血小板急剧降低，此时输注血小板可能是必需的，但输注血小板可能加重凝血功能紊乱，部分KHE伴KMP患儿，血小板虽处于极低值，但机体已逐渐适应，不应将疾病的治疗仅关注在血液学指标上，血小板输注可仅在急性出血，或围术期时给予；也有学者建议将西罗莫司加入治疗KHE之中，据报道，西罗莫司在体外可抑制多种肿瘤细胞生长，在鼠动物模型中有抗肿瘤和抗血管形成活性，但机制不清[27]。
目前KHE及伴KMP的机制仍不清楚，可能的机制：(1)瘤体组织对血小板的"捕获"作用[28]；(2)瘤体细胞基底膜薄弱，形成不成熟的缺乏连续性的裂隙状微细血管腔，为瘤体破坏血小板创造了条件；(3)瘤体组织内的高流量和高切应力，加快了血小板的破坏。
KHE的诊断主要根据临床表现及影像学检查，确诊目前主要依靠组织病理学检查，但因KHE常伴有KMP，难以止血，尤其是位于深部组织器官的病变，使得组织病理学检查难以进行。对于KHE的治疗，目前尚无统一有效的治疗方法，通常为多种方法联合治疗，治疗的关键是根除或控制瘤体的生长，缩小瘤体体积，减少瘤体组织对血小板的破坏，提高血小板数量，从而改善凝血功能障碍，防止自发性出血，改善患儿的全身状况。
总之，KHE是一种病死率较高的疾病，自从第1次报道KHE以来，对于KHE的认识不断深入，但目前的认识还不足以快速准确的诊断，对于KHE的发病机制、临床表现、治疗方法还有待进一步的深入研究，需要更加努力地加强KHE的基础研究，为以后KHE的诊断和治疗提供理论基础。
