自体脂肪因具有广泛的可用性和组织相容性，被认为是理想的软组织填充材料，自体脂肪移植已经成为整形外科最常用的技术手段之一，通过检索国内外自体脂肪移植相关的文献资料，现就自体脂肪移植的研究现状进行综述，内容包含自体脂肪移植的过程、术后并发症、术后随访等，并对相关内容进行简单讨论，为自体脂肪移植的临床应用和基础研究提供参考。
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自体脂肪移植已有百年历史，但自体脂肪移植的术后效果及安全性一直有所争议，在抽脂术发明后自体脂肪移植得到快速发展，Coleman在1984年至1994年不断更新、优化自体脂肪移植的流程，明显改善自体脂肪移植术后效果，形成了经典的Coleman技术，使自体脂肪移植得到了长足的发展[1,2,3]。但即使采用Coleman技术进行自体脂肪移植，术后仍有脂肪重吸收的困扰，目前自体脂肪移植术后吸收率约20%～80%[4,5]，严重阻碍自体脂肪移植的进一步发展。正如Coleman所言，自体脂肪移植的过程决定了其术后效果[2,3,6]，但目前自体脂肪移植仍存在许多不足，本文将从以下几点进行总结论述。
Ullmann等[7]采用裸鼠脂肪移植模型，从体积、重量、组织学变化(完整性、血管化、囊肿形成、纤维化、坏死、炎性反应)评估来自胸部、腹部、大腿外侧的不同部位的脂肪在移植后的变化，结果显示3处脂肪之间差异无统计学意义。Padoin等[8]从脂肪干细胞含量方面分析不同部位(上腹部、下腹部、侧腹部、转子区、大腿内侧、膝部)脂肪之间的差异，结果显示下腹部和大腿内侧脂肪的干细胞含量明显高于其他部位。Li等[9]结合上述2个方案，从干细胞含量和脂肪移植后的变化两方面评估不同部位来源的脂肪之间差异，其结果无统计学意义，但综合临床患者需求及操作方便性上，认为理想的脂肪来源为大腿两侧和下腹部的脂肪，但脂肪的制备过程中还存在一些问题。
目前抽脂方法可以分为干法抽脂、湿法抽脂和水动力抽脂，Harats等[10]对比分析这3种方法所获得的细胞量及活性，发现湿法抽脂获得的细胞量明显高于干法抽脂和水动力抽脂(177.00、132.88、147.69 ml，P＝0.013)，而水动力抽脂获得的细胞活性最高(2.92%、1.75%、2.65%，P<0.01)；Strong等[11]认为湿法抽脂可以减少脂肪暴露而减少脂肪细胞的损伤，或许可以认为湿法抽脂和水动力抽脂是目前最佳的抽脂方法，但Harats等并未对其抽脂时采用的负压进一步分析。Cucchiani和Corrales[5]在抽脂过程中采用不同的负压获得脂肪，低负压组所获得的脂肪细胞活性明显高于高负压组(100%、74.4%，P<0.01)，但Cucchiani等对负压的分析仅限于－720 mmHg和－220 mmHg，并未涉及其他负压，而－220 mmHg的负压再次巩固了Coleman技术的经典地位。既往的研究也是类似的简单对比几种压力，得出高负压对脂肪细胞损伤较大的笼统性结论，并未进一步全面对比不同压力间的差别而得出最佳抽脂压力[11]，而具体的研究也似乎是极为复杂而繁琐，这也许是目前仍有争议的原因之一。
无论湿法抽脂还是水动力抽脂，都会用到肿胀液，而目前临床常用的肿胀液有多种配置方法[12]，肿胀液发明者Klein和Jeske[13]认为利多卡因超量将对人体产生危害，在进一步研究后提出肿胀液中利多卡因的最大量为45 mg/kg，更新了其早期35 mg/kg的标准。虽然临床常用肿胀液配方中利多卡因的含量明显低于45 mg/kg，且肿胀液中利多卡因、肾上腺素等成分对脂肪细胞活性的影响可以忽略[5,14]，但在采用不同方法配置的肿胀液时，是否能继续忽略肿胀液对脂肪细胞活性的影响？即使离心后可以去除大量肿胀液，但在离心前的混合状态是否已经影响到脂肪细胞的活性以及术后的脂肪存活率？目前并无可靠的研究数据，仍需进一步研究。
脂肪的常见处理方法为离心法、静止法、洗涤法[1,11,14]，2007年ASAPS的问卷调查中有44.7%的医生采用离心法，29%的医生采用洗涤法[15]。Cucchiani等[5]对比离心法和洗涤法处理脂肪，离心法处理的脂肪活性较洗涤法脂肪活性降低(100%、70.34%，P<0.01)，离心法不仅可以去除脂肪中的红细胞、肿胀液等成分，术后炎性反应较非离心法发生率低，且离心法耗时较短，可以缩短手术时间[5,11,14]。但脂肪离心的具体方法并不一致，虽然Coleman技术所采用的离心方法(1 200 g×3 min)已经被大多数医生认同(有54%的医生采用coleman技术处理脂肪[15])，但最佳的离心力和离心时间一直存在争议[1,16,17]，而有些研究者在其文献中也未写出自己所采用的具体离心力，而是以离心机转速表示，使得离心方法的评估难以统一，但已经有越来越多的研究者认为离心力越低对脂肪细胞的损害越小[5,11,14,16,18]，甚至Konczalik和Siemionow[17]提出离心力应低于400 g，离心时间小于5 min，目前仍无法统一脂肪的离心方法。而脂肪离心的研究和抽脂压力的研究一样，都是极为枯燥、繁琐，临床医生在日常工作之余，难以有足够的精力和时间去对比研究，使得众多研究者望而却步。
其他研究者将脂肪采用特殊方法处理，亦取得良好移植效果。Erol[18]采用"鸡尾酒"法制备脂肪混合物(真皮-筋膜-脂肪)，术后脂肪存活率达90%。Tonnard等[19]将抽脂所得脂肪在不离心情况下经特殊转换头处理后制备成"纳米脂肪"，"纳米脂肪"可经27 G针头行真皮下注射，在鱼尾纹、唇周皱纹等细小皱纹处取得良好临床效果，但"纳米脂肪"未去除肿胀液，其安全性仍需进一步评估，且"纳米脂肪"的定义仍有争议[20]。国内学者鲁峰团队将"纳米脂肪"进一步处理，在破坏大量脂肪细胞、去除油脂后制备了ECM/SVF-gel[21]，其中干细胞含量明显高于Coleman脂肪[(2.7± 0.3)×105细胞/ml，(9.9±0.6)×104细胞/ml]，在促进创面愈合方面的效果也明显优于普通干细胞液(ECM/SVF-gel组的动物创面在第14天完全愈合，而普通干细胞组和对照组创面仍剩余13.0%±4.2%和29.6%± 5.9%)，而ECM/SVF-gel的临床效果有待作者提供更多的临床数据以供参考。
Coleman技术采用钝针以推针法将离心后的脂肪行单点、串珠样注射，单点注射量小于1/50 ml[2,3]。但在临床实践中难以达到精确的单点注射，Lin等[22]研究设计出软组织填充物手动分配器(MAFT-Gun，俗称脂肪枪)，在脂肪枪的帮助下可以达到精准注射脂肪，每次注射1/240～1/60 ml脂肪，在上睑注射取得良好的术后效果(术后满意率99.4%，无并发症)。谢芸等[23,24]依据Coleman技术提出新的脂肪移植技术3M3L技术(低压抽脂、低速离心、小颗粒脂肪、多点、多隧道、多平面注射)，3M3L技术进行面部自体脂肪移植的术后满意度达95.2%。但脂肪枪的精准注射容易引起术者疲惫，仅在少量脂肪移植时有较大优势，而在大剂量脂肪移植时，如自体脂肪隆乳很难保证3M3L技术的顺利进行，而目前也缺乏大体积脂肪移植的基础研究以及临床新技术的探索[25]。
Coleman根据不同的注射部位，将脂肪注射到不同的层次，基本上分为浅层、深层、肌肉层[2,3]，在面部等少量脂肪移植的实践中得到了良好的术后效果，但不同部位的脂肪注射量并没有统一的标准[6,16]。而面部脂肪室与衰老的研究为面部精准注射提供了一个新的参考方法[26]，Li等[27]采用面部脂肪室精准注射，术后满意率达96.1%。Jung等[28]发现大剂量脂肪移植(平均246.2 ml)后并发症集中发生在乳房后间隙，并提出乳房后间隙似乎不是最佳的脂肪移植部位，但Kamakura和Ito[29]在相同部位取得良好移植效果，术后并发症发生率仅为5%。虽然避免单点大剂量移植已经是业内共识[30]，但仍缺乏大剂量脂肪移植时注射平面的研究，而部分文献在对于脂肪注射时的描述过于简单，难以评估其注射平面的安全性和有效性。
Yoshimura等[36]首次将含有脂肪干细胞的脂肪血管基质成分(stromal vascular fraction，SVF)运用在自体脂肪隆胸，术后效果明显优于普通脂肪移植，引起国内外研究者的极大兴趣。但Jung等[28]的研究并没有得到类似Yoshimura的效果，而SVF的添加也存在一定的问题，比如Yoshimura在其动物实验中采用了4∶1(制备SVF的脂肪量：移植的脂肪量)的比例[37]，但其临床应用中并没有采用此比例[36]，可能与脂肪隆胸所需脂肪量大，难以提供足够的脂肪进行制备SVF细胞。Laloze等[4]研究发现，SVF的添加在移植脂肪量小于100 ml时才能起到明显效果。但目前缺乏大样本、长期的临床研究，也缺乏SVF临床应用的标准方法，难以准确评估SVF在自体脂肪移植中的效果。
富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是浓缩血小板团在少量血浆中重悬而成，含有多种生长因子，能够促进骨组织再生、软组织的生长与修复、移植脂肪的再血管化[38,39,40,41,42]，Gentile等[42]首次将PRP用于临床脂肪移植，术后1年PRP联合自体脂肪移植组约69%患者维持原轮廓和三维体积，明显高于对照组(69%，39%，P<0.01)，Serra-Mestre等[39]对比分析近年PRP联合脂肪移植的动物和临床实验，确定PRP能够提高脂肪移植术后存活率，且PRP和移植脂肪呈剂量依赖关系。但PRP的制备方法尚不统一[39,40]，而抗凝剂和激活物(如Ca2＋)的添加可能引起患者凝血异常，而不同的抗凝剂制备的PRP的生物活性也不同[41]，因此，需要更多的研究者进一步研究评估，以制备稳定、高效的PRP制剂，便于PRP在临床的大量运用以及临床效果的评估。
现常用的术后评估方法可以分为：满意度评估(患者和医生)、三维影像技术(采用MRI、CT等)、细胞学分析(脂肪细胞和干细胞的数量和活性)、组织学分析(局部生长因子和生物信号)[1,4,16]。对临床评估而言，满意度评估和三维影像技术简单易行，较为临床研究采用，但满意度评估的方法及内容目前无专用量表，难以全面、科学评估以及排除个人因素。美国健康医学中心发起的患者报告结局信息测量系统(PROMIS)[43]以患者为主体，从生理、心理、社会三方面进行精确可信的信息测量系统，其宗旨符合整形外科患者的就医心理，似乎可以用来进行自体脂肪移植的术后评估。而三维影像技术多需要影像科医师的协助或者利用第三方软件进行三维重建，存在一定的人为因素，重复性较差[1,16]。目前仍缺乏自体脂肪移植术后评估的金标准[4,14]，这也是整形外科目前所面临的挑战之一。
自体脂肪移植术后存在一定的重吸收，需要二次手术补充脂肪，为减少患者的痛苦及花费，术后可根据重吸收情况补充适量冻存脂肪(首次手术获得余下的脂肪)[44]。Sa等[45]在2011年首次报道脂肪移植术后出现眶周脂肪肉芽肿，其中补充冻存脂肪患者占7/9，而后Ryeung等和Jeon等[46]再次报道注射冻存脂肪后出现脂肪肉芽肿，并提出冻存脂肪的安全性问题。但Erol等[47]术后补充冻存脂肪(－80 ℃)，随访10年，术后满意度达91%，除早期有不对称，无远期并发症。目前争议最大的是脂肪冻存的温度及时间，Cui等[48,49,50]发现－20 ℃下保存的脂肪里仅有5%的细胞有活性，而Shu等[51]提出脂肪细胞冻存的临界温度为－15 ℃，似乎－20 ℃并非脂肪冻存的最佳温度，Conti等[52]则提出脂肪应该保存在更低的温度，如－196 ℃。但Li等[53]在对比－20、－80、－196 ℃的脂肪在7 d内的细胞活性，并未发现明显统计学意义。目前缺乏足够的证据可以说明脂肪的最佳冻存方法，需要研究者采用更为稳妥、有效的方法进一步研究对比。
根据世界卫生组织的定义，体重指数(BMI)≥30为肥胖(中国人的BMI≥28为肥胖)，Jo等[4,54]发现肥胖患者的脂肪细胞明显大于非肥胖患者，且稳定性明显小于非肥胖患者，使得肥胖患者的脂肪细胞在处理过程中更容易受到破坏。反观目前自体脂肪移植的研究中，较少分析患者BMI值在脂肪移植中的影响因素，虽然Cucchiani和Corrales[5]发现肥胖患者的脂肪细胞在低速离心处理后的细胞活性明显低于非肥胖患者(59.3%、70%，P<0.01)，但目前仍缺乏充分的证据及进一步的对比研究，似乎需要重新评估现有脂肪处理方法是否适合肥胖患者，是否需要为肥胖患者寻找新的脂肪处理方法。
自体脂肪移植已经是整形外科常规术式，但仍有许多问题值得进一步研究，本文仅从脂肪的制备、处理、注射、术后评估等方面进行总结论述，需要研究者不断深入思考，寻找答案，虽然这将是极为枯燥的过程，但在日渐趋于精准化医疗的今天，似乎值得为之而努力，使自体脂肪移植术后效果进一步提升。随着脂肪干细胞的深入研究，自体脂肪移植也将有更为广阔的应用前景。
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