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近几十年来，糖尿病在全球普遍流行且患病率一直呈上升趋势。对糖尿病的关注，最终极的目标是减少长期高血糖导致的慢性并发症，尤其是心血管事件和心血管病死亡。但是，美国的研究提示，过去的30多年中，只在男性糖尿病患者中观察到全因死亡及心血管病死亡的降低，未在女性发现类似现象，提示女性糖尿病可能存在性别相关的一些特点。
女性通过对其他家庭成员及子代的影响，使糖尿病带来的不良影响具有"跨代效应"，育龄女性尤甚。因此，2017年世界糖尿病日主题即"女性与糖尿病"[1]，提出妇女和青少年女性是养成健康生活方式、改善后代健康和生活水平的关键，呼吁所有女性糖尿病患者应享有公平的、可负担的教育与医疗，以改善她们的糖尿病管理水平与健康结局；孕妇需要更好的筛查、治疗和教育，以获得更好的母婴健康结局。
2017年，国际糖尿病联盟(IDF)发布了第8版全球糖尿病地图[2]。据评估，20～79岁女性糖尿病患病率为8.4%，略低于男性的9.1%。值得重视的是，20～45岁育龄女性糖尿病前期患病率高于男性，45～49岁与男性持平。中国仍是全球第一的糖尿病大国，也是全球第一的糖尿病前期大国。
妊娠期高血糖主要包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期显性糖尿病(ODM)即孕期达到普通人群糖尿病诊断标准的糖尿病和孕前糖尿病(PGDM)[3]。妊娠期高血糖全球患病率16.2%，每年有2 130万活产儿受累，每7个新生儿就有1个受到妊娠期高血糖的困扰，其中86.4%为GDM，7.4%为ODM，6.2%为PGDM[2]。86.4%的妊娠期高血糖发生在低、中收入国家。随年龄增加，妊娠期高血糖患病率显著增加，20～40岁9.79%，25～29岁14.16%，30～34岁20.29%，35～39岁27.97%，40～44岁36.4%，45～49岁45.41%。高达48.9%的妊娠期高血糖为30岁以内的育龄女性，51.1%发生于30岁以上。美国一项专门针对育龄女性的研究[4]，纳入1994—2004年从所有的产科医院出院，有"糖尿病"诊断的女性186万余例，结果提示育龄女性糖尿病逐年升高，占比最大的GDM增加了58%，1型糖尿病(T1DM)增加了33%，2型糖尿病(T2DM)增加最多，达367%。非常值得关注的是，虽然患病率最高的是>35岁年龄组，但增长最快的是25～34岁年龄组。提示所有孕妇，包括年轻的孕妇，高血糖也普遍流行，必须引起重视。
我国育龄女性糖尿病患病率也很高，虽然缺乏纵向研究，但采用新的GDM诊断标准后，GDM患病率由2005—2009年的14.7%增加到2011—2012年的17.5%[5]，目前我院这一数据为22%左右。我国糖尿病患病率高，但诊断率低，是全球未诊断糖尿病人数最多的国家[2]，其中也包括育龄女性。大约只有30%的PGDM孕前获诊，70%怀孕后才被诊断[6]。因此，建议有高危因素的育龄女性，第1次孕检即评价糖代谢状况，以发现孕前即存在的糖代谢异常。孕前确诊的数量庞大的糖尿病前期人群，属妊娠期高血糖极高危人群，但是除2015年澳大利亚昆士兰指南以外，包括我国指南在内的其他指南均模糊了这个概念，这部分女性孕期可能的血糖变化包括两种：(1)维持糖尿病前期状态，在绝大多数指南里，这些患者会被诊断为GDM；(2)由于胰岛素抵抗加重，孕期进展为ODM。
与男性相比，女性糖尿病有自身特点，尤其是育龄女性。
1．女性孤立性空腹血糖受损(IFG)患病率低于男性，但葡萄糖耐量受损(IGT)患病率高于男性。因此，筛查女性糖代谢异常，75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)非常重要[7]。
2．性激素对男性及女性T2DM发生影响不同。高雄性激素对男性为保护作用，但对女性为危险因素，反之亦然。育龄女性糖尿病患者将失去雌激素保护作用，冠心病发生风险约2倍于正常育龄女性，接近男性；绝经后女性雌激素缺乏，进一步影响血糖调节，加重胰岛素抵抗，冠心病发生风险高于男性[8]。
3．相同的体重小幅度增加，女性较男性更易发生T2DM。炎症在女性T2DM发生过程中发挥更重要的病理生理作用，炎症导致的胰岛素抵抗和内皮功能损害对女性影响更大，这是女性糖尿病患者心血管事件和心血管病死亡高于男性的病理生理机制之一[7]。
4．女性糖尿病视网膜病变发生率高于男性，其中非增殖性视网膜病变更能预测心血管病死亡。孕期视网膜病变可能性增加。女性性别不增加肾病风险，但孕期肾病可能加重。男性糖尿病神经病变发生率略高于女性。
5．女性糖尿病患者心血管事件及心血管病死亡高于男性，心肌梗死后预后更差；发生急性冠脉综合征后，并发症和死亡率高于男性[7,8]。心血管病危险因素如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等，无论独立或联合，对女性的不良影响均高于男性。年轻女性糖尿病是脑血管疾病强危险因素，缺血性卒中女性住院死亡率高于男性；无论T1DM还是T2DM，女性抑制/焦虑现象普遍，尤其是血糖未获控制的育龄女性。育龄女性糖尿病患者骨质疏松风险增加，髋部骨折风险增加[7]。
6．T1DM女性月经紊乱常见，更不易受孕且生育期较正常女性缩短6年。多达12%～40%的T1DM伴发多囊卵巢综合征(PCOS)[9]，T2DM女性发生PCOS的风险是正常女性的10倍，代谢综合征风险也明显增加，共同作用增加心血管病风险。
7．他汀类药物心脏获益、降压治疗心脏获益等方面，女性少于男性。提示女性糖尿病患者可能需要更严格的血糖、血脂、血压控制目标。由于女性对炎症更敏感，更易发生炎症诱导的胰岛素抵抗及内皮功能损伤，减轻炎症的药物或许更适合女性。
如前所述，随年龄增加，育龄女性妊娠期高血糖患病率明显上升。鉴于上述女性糖尿病特点，结合目前我国的生育政策，越来越多的大龄女性加入生育二胎行列，这些女性可能在高血糖状态下甚至在合并慢性并发症的情况下受孕，增加母婴不良结局。因此，我们需要从孕前管理好这些患者，减少妊娠期高血糖对母婴两代人的影响。
众所周知，高血糖会增加母婴不良结局。孕期3种主要的高血糖类型中，PGDM最重，ODM其次，GDM最轻，但都会引起母婴不良结局。
15%～30%发生自然流产，早孕期血糖越高，流产可能性越大，以糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%为基线，HbA1c 6.6%～7.8%流产风险增加3.9倍，HbA1c 7.9%～9.3%增加4.1倍，HbA1c 9.4%以上增加18倍[10]；妊娠期高血压疾病增加3～5倍，感染风险显著增加，羊水过多风险增加10倍，难产、产道损伤、手术产风险显著提高。
畸形率达6%～8%，早孕期血糖控制越差，胎儿畸形可能越大。HbA1c 6.5%以上，畸形风险呈线性增加，10%～25%发生早产，巨大儿发生率25%～40%；胎儿宫内发育迟滞、大于胎龄儿、胎儿宫内死亡等风险也明显增加；新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、低钙血症、低镁血症、高胆红素血症、红细胞增多症、围产期心肌病等风险也明显增加[11]。
因此，孕前管理对减少围产期不良结局至关重要，尤其是PGDM患者。
建议所有已确诊的PGDM及糖尿病前期或有GDM病史的患者计划妊娠，了解血糖与妊娠的相互影响。T1DM及T2DM患者孕前需全面评价糖尿病慢性并发症，包括微血管并发症及大血管并发症，判断妊娠风险。如前所述，已发生糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期这些病变可能加重，孕前必须进行评价，并且在孕后每一次随访时再次评价。已并发严重心血管病变、肾功能减退、增殖性视网膜病变的糖尿病患者应避孕，若已妊娠，需综合判断后决定是否适合继续妊娠，但需考虑妊娠可能带来的不可逆损害；糖尿病肾病患者，若24 h尿蛋白定量<1 g，肾功能正常，可以妊娠，孕期需密切监测；增殖性视网膜病变已接受治疗，密切监测下可以妊娠。PGDM常常合并甲状腺疾病，尤其T1DM常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此，计划妊娠的糖尿病女性患者应常规筛查甲状腺功能及甲状腺自身抗体。育龄女性T2DM患者常伴代谢综合征，建议减重、控制代谢紊乱后妊娠。
伴代谢综合征或已发生慢性并发症者可能正在服用一些妊娠期禁忌的药物。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：与其他降压药物相比，妊娠头3个月暴露于ACEI类药物，主要的先天性异常发生风险增加。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕期停用后蛋白尿可能明显加重，此点应在提供咨询时考虑到。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：会有潜在的相关问题，但相关研究较少。钙通道阻滞剂(CCB)：可能引起胎儿低氧血症，孕早期应用需谨慎；孕前可应用甲基多巴或拉贝洛尔，建议孕前血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以内。他汀类：可引起胎儿先天畸形，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关；贝特类及烟酸的研究数据也很少。以上药物应在怀孕前或知道怀孕时马上停用。
与其他孕妇一样，糖尿病孕妇应保证足够的叶酸补充。探讨口服降糖药利弊，主要是二甲双胍。目前全球一致的观点是，服用二甲双胍的情况下妊娠是安全的，如果只是为了改善胰岛素抵抗如PCOS，妊娠后可考虑停用；如果为控制血糖，需考虑停用二甲双胍后带来的血糖波动对妊娠的影响[11]，知情同意的基础上可继续应用；越来越多的国际指南基于循证医学证据，将二甲双胍置于与胰岛素平齐的一线治疗地位。我国指南尚未修改，需知情同意[3]。
如前所述，早孕期HbA1c<6.5%，流产及畸形风险均较低，因此，建议良好控制孕前血糖，HbA1c最好<6.5%；如应用胰岛素或血糖波动大，如T1DM，可放宽至HbA1c<7%；如HbA1c>8%，不建议妊娠，直至血糖控制。如二甲双胍单药无法使血糖达标，可考虑应用胰岛素。目前国家食品药品监督管理局(SFDA)批准可应用于孕期的胰岛素包括所有人胰岛素，胰岛素类似物仅门冬胰岛素及地特胰岛素获得孕期应用指征。几乎所有的PGDM，绝大多数ODM，20%～30%的GDM，孕期需应用胰岛素控制血糖。
妊娠期高血糖患者，需在产科、内分泌科甚至眼科、肾脏科、儿科医师共同照护下，全程监测，力求达标，改善母婴结局。
