探讨白内障超乳（Phaco）联合玻璃体手术，剥离与不剥离内界膜（ILM）治疗病理性近视黄斑劈裂（PMFS）的临床疗效。
自2014年1月至2016年10月将我院收治的PMFS患者19例（20只眼）随机分成内界膜剥离LLM组和不内界膜剥离LLM组。所有患者均行Phaco并人工晶体植入，同时联合玻璃体手术，术中行ILM剥离或不剥离，术后比较两组情况。随访7~66个月，平均30个月。
术后两组患者的最佳矫正视力均比术前提高，差异具有统计学意义（P <0.01）；但两组的术后logMAR BCVA差异无统计学意义（P=0.53）。两组术后黄斑厚度均较术前明显变薄，差异具有统计学意义（P <0.01）；剥离ILM组术后黄斑厚度比不剥离ILM组更薄，差异具有统计学意义（P=0.03）。剥离ILM组9只眼术后黄斑劈裂完全恢复，1只眼黄斑劈裂减轻。不剥离ILM组术后黄斑劈裂完全恢复的3只眼，7只眼黄斑劈裂明显好转。
Phaco联合玻璃体手术可以明显提高患者的视功能；虽然剥离ILM与否并不能进一步提高术后视力，但剥离ILM更容易使劈裂完全恢复，可能更有利于长远的视功能稳定。较大范围的内界膜剥离或有助于减少术后黄斑裂孔并发症的发生。
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病理性近视黄斑劈裂（pathological myopic foreoschisis，PMFS）是高度近视的常见并发症之一，也是导致患者视力下降的主要因素[1]。目前多认为玻璃体手术可有效缓解病理性近视黄斑劈裂并改善患者视功能，但对于是否联合内界膜（inner limiting membrane，ILM）剥离有争议[2,3,4]。也有学者认为单独的白内障手术（Phaco）也可以明显改善患者的术后视力[5]。我们对此类患者多采用Phaco并IOL植入、联合25G玻切，术中剥离或不剥离ILM。现总结如下，在排除白内障以及屈光状态的影响下，观察剥离与不剥离ILM的作用。
将2014年1月至2016年10月在我院治疗的PMFS患者19例（20只眼）纳入研究。患者平均年龄（62.2±8.3）岁。纳入标准：（1）等效球镜屈光度（SE）≥-6.00 D且眼轴长度（AL）≥26.0 mm；（2）光相干断层扫描（OCT）检查显示视网膜神经上皮层问分离伴桥样连接，连接之间可见弱反射暗腔。既往未接受过任何眼部手术治疗，均无外伤史。所有手术由同一位有经验的医师实施。术中均未出现严重的并发症。术后随访6~28个月。平均30个月。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。
所有患眼均行医学验光、最佳矫正视力（BCVA）、间接检眼镜、OCT检查以及眼轴（AL）测量。BCVA结果以对数视力作记录，转换为最小分辨角对数（logMAR）视力进行统计。采用日本TOPCON公司3D 0CT-1000对黄斑区进行定量扫描，获取黄斑中心凹1 mm直径范围内视网膜平均厚度（foveal retinal thicleness，FRT）。
手术采用透明角膜切口行常规的Phaco并人工晶状体植入，再行闭合式三通道微创25G经结膜免缝合玻璃体切除术，广角镜下行核心及周边玻璃体切除。不剥离ILM组（n=10）经曲氨奈德染色后，应用镊子剥除玻璃体残余的后皮质/和黄斑前膜；剥离ILM组（n=10）在上述步骤之后再行亮蓝染色辅助剥除ILM。所有患者手术结束时均行15% C3F8气体眼内充填，手术后保持俯卧位2~3周。术后至少复查半年以上，对比观察手术前后BCVA和黄斑部视网膜结构变化。两组患眼植入的人工晶状体均为单片式、单焦点球面型。
采用SPSS 19.0软件对数据统计分析处理，所有计量资料采用
±s表示，比较采用独立样本t检验或配对样本t检验，分析两组手术前后BCVA以及FRT厚度的变化，分析两组间差异有无统计学意义，以P <0.05为差异有统计学意义。
剥离与不剥离ILM组的平均年龄、SE、AL、术前LogMAR BCVA以及术前FRT之间的差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。
剥离ILM与不剥离ILM组手术前后观察指标对比（
±s）
剥离ILM与不剥离ILM组手术前后观察指标对比（±s）
| 组别 | 术前 | 术后 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | SE(D) | AL(mm) | LogMar BCVA | FRT(μm) | LogMar BCVA | FRT(μm) | |
| 剥离ILM组(n=10) | 60.3±8.6 | -12.5±4.0 | 29.3±2.2 | 1.31±0.49 | 495±201 | 0.70±0.32 | 224±40 |
| 不剥离ILM组(n=10) | 64.0±7.7 | -14.6±5.9 | 29.0±1.4 | 1.42±0.53 | 491±113 | 0.81±0.43 | 263±82 |
配对t检验表明两组术后视力均较术前明显提高，差异有统计学意义（t=3.61.P=0.01；t=4.97，P=0.00）；独立样本t检验显示两组间的术后logMAR BCVA差异无统计学意义（t=0.65，P=0.53）。配对t检验显示两组术后黄斑厚度均较术前明显变薄，差异有显著性（t=7.37，P=0.00；t=3.76，P=0.00）；独立样本t检验显示剥离ILM组术后黄斑厚度比不剥离ILM组更薄，差异有统计学意义（t=1.36，P=0.03）（表1）。剥离ILM组9只眼术后黄斑劈裂完全恢复，1只眼黄斑劈裂减轻。不剥离ILM组术后黄斑劈裂完全恢复的3只眼，7只眼黄斑劈裂明显好转（图1）。
上图为未联合行内界膜剥离的手术前后OCT结果，可见术后黄斑劈裂较术前明显减轻。下图为联合内界膜剥离，可见术后黄斑劈裂基本完全恢复。
剥离组1只眼术后1年出现黄斑裂孔视网膜脱离，再次手术治愈（图2）。所有患者随访期内未发生眼内炎或玻璃体积血等并发症。
上图左术前OCT显示黄斑区劈裂并中心凹玻璃体视网膜牵引；上图右Phaco联合玻璃体切除并内界膜剥离术后3个月，中心凹牵引解除但黄斑劈裂仍持续。下图左术后6月可见中心凹出现脱离；下图右术后12个月出现黄斑裂孔视网膜脱离。
本文结果表明，Phaco+IOL+玻切术可明显提高PMFS患者的视功能并缓解黄斑劈裂程度。虽然剥离ILM组术后黄斑劈裂厚度要明显薄于不剥离ILM组，但两组的术后视功能并没有明显差别，这与多数研究报道的结果一致[4]。李轻宸和汪浩[5]报道单独Phaco和Phaco联合玻璃体手术治疗PMFS，术后6个月时两组的视力并没有明显差别。由于玻璃体手术常合并有白内障手术，因此玻璃体手术对于PMFS的术后视功能改善至少部分可归功于患者屈光状态的改善；在考虑玻璃体手术治疗黄斑劈裂的手术效果时，不能仅仅关注短期的视功能改善效果，而应着眼于不同手术方式后患者的长期视功能稳定情况。虽然有部分黄斑劈裂可以自行恢复，但临床实践中发现此类患者的OCT视网膜椭圆体是消失的。我们研究结果观察到剥离ILM组术后黄斑劈裂完全恢复占比90%，而不剥离ILM组黄斑劈裂完全恢复的占比仅有30%（见图1）。因此，我们认为内界膜剥离组术后长期的视网膜结构稳定性会更好，可能更有利于长远的视功能稳定。
PMFS玻璃体手术联合ILM剥离术后黄斑裂孔发生率增加。有报道认为采用保留中心凹的内界膜剥离术可以减少术后的黄斑裂孔形成[6,7]。我们病例中，剥离ILM组有1例术后发生了黄斑裂孔视网膜脱离。通过分析发现，该患者虽然做了ILM剥离，但术后黄斑劈裂并没有完全恢复，1年后出现了黄斑区脱离，随后很快发展成黄斑裂孔及视网膜脱离（图2）。我们分析：该患术中ILM剥离在2个PD范围，视网膜张力并没有得到充分缓解，以致术后劈裂未能完全恢复；术后中心凹在没有ILM张力维系的情况下，持续的劈裂反而容易导致黄斑裂孔的形成。有报道[8]认为采用大范围的ILM撕除治疗黄斑孔网脱效果好。因此对于PMFS的ILM膜撕除范围，应根据劈裂程度确定，劈裂程度愈重，撕除范围应该越大，这样才能使更大区域的黄斑区视网膜顺应性提高，再借助气体的顶压，最终有利于术后劈裂的完全恢复。
