观察低温等离子消融在眼表新生物疾病治疗中的疗效，评价其临床应用价值和意义。
回顾性分析2015年11月至2016年8月在重庆医科大学附属第一医院眼科诊治的眼表新生物患者5例（6只眼），其中结膜乳头状瘤2例，结膜肉芽增生2例，角结膜鳞状细胞癌1例，采用病变切除联合局部低温等离子消融治疗。随访2~11个月，观察患者创面的修复情况及新生物复发情况。
所有应用低温等离子消融技术的眼部手术均取得了理想的手术切口及止血效果，术后创面均修复良好，随访期内无1例复发。
低温等离子消融对眼表新生物的治疗取得良好效果，在眼部疾病治疗中有广阔的应用前景。
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角结膜乳头状瘤、鳞状细胞癌及角结膜肉芽增生等眼表疾病具有反复发作的特点[1]。治疗以手术切除为主，但术后常易复发[2]。低温等离子消融（COBLATION）是近年发展的新的治疗方式，具有在较低温度下实现安全高效的组织切割、消融及止血的特点，已在耳鼻喉科、泌尿外科、骨科治疗等方面获得满意疗效[3]。本文通过对重庆医科大学附属第一医院自2015年11月至2016年8月选用低温等离子刀，在显微镜下切除易复发眼表增生性组织，观察术后情况，总结分析了该手术可行性、术后疗效等，现报道如下。
本组病例为2015年11月至2016年8月在重庆医科大学附属第一医院眼科收治的结膜及角膜新生物患者5例6只眼，其中结膜乳头状瘤2例3只眼，烧伤后结膜肉芽增生2例2只眼，角结膜鳞状细胞癌1例1只眼，年龄最大89岁，最小23岁，5例均为手术切除术后复发（表1）。
5例患者基本情况表年龄（岁）
5例患者基本情况表年龄（岁）
| 病例序号 | 年龄（岁） | 性别 | 眼别 | 病程 | 入院时间 | 复发间隔时间 | 入院状态 | 术后诊断 | 观察时间（月） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 89 | 男 | 右 | 新生物4年 | 2015-11-17 | 4年 | 见图1 | 结膜乳头状瘤 | 11 |
| 2 | 23 | 男 | 右 | 碱烧伤8月 | 2015-12-08 | 6月 | 见图2 | 结膜肉芽增生 | 10 |
| 3 | 28 | 男 | 左 | 碱烧伤5月 | 2016-02-20 | 4月 | 角膜结膜化，中央可见一5mm×6mm粉红肉芽增生，质软有蒂 | 结膜肉芽增生 | 8 |
| 4 | 43 | 女 | 双眼 | 新生物1+年 | 2016-06-16 | 1年 | 双上下睑结膜多个乳头状新生物，最大约5mm×7mm，质软色淡红 | 结膜乳头状瘤 | 4 |
| 5 | 78 | 女 | 右 | 新生物4年 | 2016-08-02 | 1月 | 见图3 | 角结膜鳞状细胞癌 | 2 |
患者取仰卧位，采用美创（MECHAN）眼科等离子体手术系统PLA-700（包括MC209等离子刀头，均由成都美创医疗科技有限公司生产）、Zeiss显微镜，在表麻加局麻下暴露新生物，先以传统手术方法切除新生物（用有齿镊夹持住新生物，剪除显微镜下可见全部新生物，鳞状细胞癌加2~3 mm边界正常组织的切除），再用MC209低温等离子刀头在生理盐水介导下于病灶切除的局部创面进行来回往复式消融。消融结膜及巩膜时能量控制在机器设定的40~50档，消融角膜时控制在30~35档，即可完全消融新生物组织，且几乎不出血；遇出血点用止血功能50档即可迅速止血（传统方法需用烧灼器烧灼止血）。手术视野干净清楚，将残余组织完全消融后，角结膜鳞状细胞癌患者因角膜被新生物侵及，行羊膜移植联合暂时性睑裂缝合促进角膜修复，其余病例均无需特殊处理，术眼涂抗生素眼膏后包扎。
（1）切口术后出血情况及患者自觉症状；（2）切口愈合情况；（3）新生物是否复发。
术后除角结膜鳞状细胞癌患者切口少量渗血及诉患眼疼痛外，其余患者患眼均干净无渗血及渗液，患者无明显疼痛等不适。
术后1周内基本愈合，未见延迟愈合及角巩膜溶解穿孔等不良反应。
随访2~11个月，所有病例均恢复良好，无一例复发。
病例1患者因"右眼角结膜新生物4年，复发2月"入院，4年前于重庆医科大学附属第一医院行右眼结膜新生物切除术，病检示乳头状瘤，本次入院查见右眼鼻上方角膜缘有一个3 mm×5 mm鲜红色肉样隆起，带蒂呈分叶状，外观平滑，有许多螺旋状的血管（图1A）。以手术切除加低温等离子消融术，再次病检示乳头状瘤，术后1周，切口愈合良好，无角巩膜溶解穿孔等不良反应（图1B）。
病例2患者8月前大量石灰入右眼，6月前曾于重庆医科大学附属第一医院行右眼结膜新生物切除术，4月前新生物复发，查体见右眼角膜结膜化，其上大量新生血管，中央可见一个4 mm×5 mm粉红肉芽增生，质软有蒂（图2A）。诊断为：右眼结膜肉芽增生，予以手术切除联合低温等离子消融术后1周，患眼切口干净，无疼痛不适，无渗血及渗液（图2B）。
病例3患者因"右眼肉样新生物4年，增大1年"入当地医院，1月前于该院行部分新生物切除并做病理检查，结果为鳞状上皮乳头状瘤样增生伴部分中-重度非典型增生。患者及家属诉1月来切除部分再次长大，入重庆医科大学附属第一医院后查体见患眼全结膜菜花样隆起新生物，仅余颞上方可见少量正常结膜，新生物基底宽，表面不光滑，部分溃烂，富有血管，且从周边向角膜中央浸润性生长，仅可见少量混浊角膜（图3A）。术中先将所见新生物切除，切除时较多出血，烧灼器烧灼难以止血，以低温等离子消融边切除边进行止血，同时对新生物基底部进行消融，再辅以羊膜移植及暂时性睑裂缝合促角膜修复，病理检查示鳞状细胞癌，术后2月，切口愈合良好，无复发（图3B）。
低温等离子消融通过盐水介质在电极周围形成一个高能量的等离子体蒸汽薄层，约为50~100 μm，不通过热能驱动，而是通过双极射频能量，激发导电介质如盐水溶液中的电解质，以产生精确的等离子场。该薄层的粒子具有足够的能量粉碎组织内的有机分子链，从而使靶组织细胞的分子和分子分离。工作时大量等离子体在相对低的温度条件下将能量传至组织引起有机键断裂，分子结构破坏，从而进行消融[4]。2000年美国FDA批准低温等离子消融术应用于临床[5]，目前已在耳鼻喉科、泌尿外科、骨科治疗中应用，在眼科的应用报道极少，原因是应用于其他科室的低温等离子消融工作温度为40~70℃，易对眼部组织造成损害，美创（MECHAN）等离子刀通过改良，使低温等离子体在100KHZ的电场中快速运动产生动能，使组织分解，达到切割的作用。同时在手术操作期间，配合冷盐水冲注，刀头温度控制好，一般稳定在25~28℃，引起组织灼伤的几率极低，手术消融深度可控为50 μm左右，一般不会消融角膜基质层和巩膜，安全性高，因而适用于眼部疾病治疗。
结膜肉芽增生，角结膜乳头状瘤为眼部的良性病变，具有易复发的特点，传统手术切除无法较好地解决此问题，本组病例均手术切除后复发。复发的原因：（1）手术切除不彻底、角巩膜残留病变组织；（2）术后创面愈合时间及缺氧状态延长，产生血管生长因子，致使复发率增高。低温等离子消融对于粘连紧密、不易切除干净或不能处理干净的创面有独特的优势，已在喉乳头状瘤手术中获得满意疗效[6]。手术中，能够最大程度清除角巩膜处可见病灶残留，并对肉眼不可见的残留病灶进行灭活，有效降低复发率[7]。等离子体使组织蛋白质迅速凝固，同时可以封闭切开的小血管，从而对病变细胞组织产生皱缩和止血的作用，手术中控制出血满意，手术视野干净，部分手术能达到基本无血状态，明显缩短手术时间，降低复发率。
角结膜鳞状细胞癌是临床上较常见的恶性肿瘤，富于血管，质脆易出血，手术切除为治疗的主要方法。术后复发与手术切除不彻底有关，一般术后复发率为15%~52%[8]。本次角结膜鳞状细胞癌行手术切除联合低温等离子消融及羊膜移植术，术后观察2月患者恢复情况佳，无复发，但因随访时间较短，尚不能作为最终定论。相关研究结果表明，等离子体可以改变细胞的生长、繁殖特性，适量的等离子体处理能够促进癌细胞凋亡，且不会对周围正常细胞产生明显的伤害。在细胞凋亡过程中，细胞膜保持完整，因此不会泄露导致细胞发生炎症的胞内物质，也就不会对周围的正常细胞组织造成伤害[9]。在等离子体的实际应用中，等离子体的能量密度与处理的目的有很大关系。低能量密度的等离子体（<1 J/cm2），能够有效地灭活细菌，但此时对正常细胞影响较小；中等能量密度的等离子体（2~6 J/cm2）能导致细胞生长因子的释放，促进细胞增殖和细胞迁移，并能促进癌细胞的凋亡；高能量密度的等离子体（>7 J/cm2）则导致正常细胞的死亡；当等离子体的能量密度特别高时（>10 J/cm2），会引起细胞坏死[10]。美创（MECHAN）眼科等离子体手术系统产生中等能量密度等离子体，具有良好的抗癌作用，且对正常细胞几乎无损伤作用，因此低温等离子消融有可能成为治疗眼表恶性肿瘤的一种新模式。
此外，低温等离子消融还能使组织产生皱缩，减少末梢神经的裸露[11]，高压瞬变电流产生的等离子体，不会刺激面部神经，从临床观察看，操作过程不会因高压瞬变电流产生眼睑抽动等面部神经刺激症状，因此还具有疼痛轻的优点。相关研究表明，等离子体中的带电粒子包括电子和各种正负离子对病菌都有灭活作用。从本组5例6只眼患者的治疗效果看疗效良好，值得临床推广。但由于本研究例数较少，随访时间不长，该技术在眼部新生物治疗中的适应证及远期疗效还有待进一步观察。
