伴上颌重度拥挤一例
伴上颌重度拥挤一例
[J]
. 中华口腔医学杂志, 2018, 53(9)
: 620-623.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2018.09.011.
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对上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错
患者，通常采用前方牵引的方式刺激上颌骨生长发育，现报道1例通过前方牵引和摆式矫治器推磨牙向远中以矫治骨性Ⅲ类错
伴上颌重度拥挤的病例。
像；F：正面
像；G：左侧
像；H：上颌
面像；I：下颌
面像像；F：正面像；G：左侧像；H：上颌面像；I：下颌面像
像；D：正面
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前方牵引患者各头影测量项目不同时间点结果的比较
前方牵引患者各头影测量项目不同时间点结果的比较
| 测量项目 | 矫治前 | 矫治结束时 | 矫治后4.5年 | 测量项目 | 矫治前 | 矫治结束时 | 矫治后4.5年 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SNA角（°） | 76.2 | 83.3 | 83.2 | U1-SN角（°） | 110.9 | 117.0 | 112.1 |
| SNB角（°） | 82.6 | 82.1 | 81.2 | 下颌平面角（°） | 21.2 | 26.0 | 25.2 |
| ANB角（°） | -6.4 | 1.2 | 2.1 | 下中切牙-下颌平面角（°） | 91.4 | 93.8 | 90.4 |
| U1-NA距（mm） | 8.5 | 6.7 | 6.1 | 下中切牙-眼耳平面角（°） | 67.3 | 60.2 | 64.3 |
| U1-NA角（°） | 34.6 | 33.8 | 28.8 | SN-GoGn角（°） | 25.4 | 26.6 | 27.9 |
| L1-NB距（mm） | 4.2 | 5.5 | 5.3 | Y轴角（°） | 63.9 | 66.6 | 67.8 |
| L1-NB角（°） | 21.3 | 24.7 | 22.6 | Wits值（mm） | -9.3 | -2.9 | -0.8 |
| 上下中切牙角（°） | 130.5 | 120.3 | 126.6 |
注：SNA角为上牙槽座角；SNB角为下牙槽座角；ANB角为上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角，当SNA角大于SNB角时，此角为正值，反之为负值；U1-NA距为上中切牙切缘至鼻根点-上牙槽座点连线的垂直距离；U1-NA角为上中切牙牙长轴与鼻根点-上牙槽座点连线的交角；L1-NB距为下中切牙切缘至鼻根点-下牙槽座点连线的垂直距离；L1-NB角为下中切牙牙长轴与鼻根点-下牙槽座点连线的交角；U1-SN角为上中切牙长轴与前颅底平面相交的下内角；SN-GoGn角为下颌平面与前颅底平面的交角；Wits值为上牙槽座点和下牙槽座点至功能性
平面的两垂足间距离，当上牙槽座点的垂足落于下牙槽座点垂足前，此值为正值，反之为负值
（1）一般情况：患者女性，初诊年龄8岁，于2009年7月就诊于首都医科大学口腔医学院正畸科，主诉地包天，否认反
家族史。
（2）临床检查：正面观面部不对称，下颌骨性偏斜，右偏2 mm，侧面观面中部凹陷。替牙
，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙为中性偏远中关系，13、23、25萌出间隙不足，上颌重度拥挤，反覆
Ⅱ度，反覆盖4 mm，前牙不能后退至对刃。上下颌牙弓宽度不足，上中线左偏1 mm，下中线右偏3 mm（图1）。颞下颌关节及功能检查无异常。
（3）影像学检查：头颅侧位X线片示上前牙唇倾，下前牙舌倾，上颌骨发育不足，下颌骨发育相对正常，手腕骨X线片示患者处于生长发育高峰前期，曲面体层X线片示下颌切牙牙根已发育完全，上颌切牙根管口尚未闭合。
上颌发育不足，骨性Ⅲ类、安氏Ⅲ类错
畸形，毛氏Ⅱ1+Ⅰ1分类。
刺激上颌骨发育，改善软组织侧貌，排齐上下牙列，解除拥挤。
①前方牵引改善面型；②上颌摆式矫治器推上颌磨牙向远中以解除拥挤；③固定矫治排齐整平上下牙列；④保持。
①2009年9月拔除左上第二乳磨牙，开始进行为期1周的快速扩弓，每天2次，每次1/4圈，1圈扩大1 mm，7 d后上颌牙弓宽度共扩大3.5 mm，戴用前方牵引（图2）；②前方牵引10个月后，软组织侧貌改变较明显，停止前方牵引（图3）；③2010年8月戴用摆式矫治器推双侧磨牙向远中，反作用力唇倾上颌前牙，2周加力1次（图4）；④2011年6月摆式矫治器治疗结束，戴用固定矫治器，粘接0.559 mm（0.022英寸）自锁托槽（Damon Q，美国）；⑤2012年9月矫治结束（图5），开始保持；⑥2017年2月保持4.5年，疗效稳定，后牙咬合进一步改善（图6），建议患者拔除智齿，但患者未拔除。
覆盖正常，矫治结束时右侧磨牙中性关系，左侧磨牙偏近中关系；中线不齐得到一定程度的纠正，但仍未完全对齐。矫治结束时曲面体层X线片示牙根排列基本平行，智齿发育中；头颅侧位X线片示上前牙唇倾前突。矫治后4.5年，左侧磨牙关系较矫治后有进一步改善，头颅侧位X线片示ANB角较矫治后减少，上前牙唇倾度有改善（前方牵引仅适用于上颌骨发育不足且同时处于生长发育期的患者[1]，研究显示早期采用前方牵引治疗能在较短的时间内刺激上颌骨发育[2]，同期联合使用上颌快速扩弓也可加速解除前牙反
[3]。本病例矫治前处于生长发育高峰前期，上颌牙弓宽度不足，凹面型，头颅侧位X线片示上颌骨发育不足，下颌骨发育正常，因此选择常规的快速扩弓加前方牵引调整上下颌弓形，刺激上颌骨发育。前方牵引10个月后，软组织侧貌明显改善。
传统的前方牵引产生的不良反应是上颌磨牙前移，上颌拥挤度增加，本病例前方牵引10个月后，上颌尖牙萌出，萌出间隙不足，上颌第二前磨牙埋伏阻生，上颌拥挤度较矫治前增加，前方牵引治疗使牙性问题复杂化。
前方牵引10个月后，根据患者软组织侧貌和模型测量结果进行阶段评估，决定停止前方牵引治疗，利用摆式矫治器推上颌磨牙向远中排齐牙列，解决拥挤。原因在于：①前方牵引结束后软组织侧貌为直面型，前牙对刃，若再行前方牵引则可进一步增加上颌拥挤量，增加二期固定矫治的难度；②摆式矫治器推上额磨牙向远中产生的反作用力可唇倾上颌前牙，帮助建立正常的覆盖；③下颌前牙舌倾，下颌无拥挤，没有减数的基础；④减数矫治可减少上颌骨骨量，与前方牵引治疗目的矛盾。
前方牵引治疗可减少上颌骨向前生长发育的阻力，通过二期固定矫治建立的尖窝咬合关系，有助于前方牵引疗效的长期稳定和软组织侧貌的维持[4]。但对于存在上颌严重拥挤的病例，应优先考虑面型能否有效改善；若面型已改善，则应尽快停止前方牵引以避免后牙进一步前移，减少后期矫治难度。本病例通过36个月的正畸治疗，矫治结束时右侧磨牙为中性关系，左侧磨牙为中性偏近中关系，原因在于：①左侧上颌骨骨量不足；②骨性下颌偏斜。拆除矫治器后继续观察上颌骨生长发育，经过4.5年的保持，下颌骨生长较稳定，上颌骨矢状向位置前移，长度增加，咬合进一步稳定。
前方牵引过程中，若希望增加骨性反应，减少牙性不良反应，可使用种植体支抗辅助前方牵引[5]。患者矫治后应保持至生长发育完全结束，虽然上颌前方牵引后前牙反
关系得以有效矫正，上颌骨的生长能基本保持稳定，但下颌骨还有进一步生长发育的可能，尤其是矫治前下颌体倾斜角度较大的患者，下颌骨的进一步生长发育可造成上颌发育相对不足。对于存在下颌第三磨牙的患者，为有效防止拥挤的复发及维持前方牵引疗效的长期稳定，应尽早拔除下颌第三磨牙。
无
前方牵引矫治器可用于治疗上颌发育不足、下颌发育基本正常且处于生长发育期的患者。本文作者采用前方牵引矫治器治疗骨性Ⅲ类错
畸形伴上颌重度拥挤病例1例。病例矫治前资料完善，诊断准确、矫治目标明确、矫治计划完善、矫治过程详尽，也取得了良好的矫治效果。本病例有两个亮点：第一，上颌牵引结束后采用摆式矫治器推上颌双侧磨牙向远中，以解决传统前方牵引引起的上颌磨牙前移及牙弓中段拥挤，同时利用反作用力唇倾上前牙，使前牙覆
覆盖恢复正常。第二，矫治结束后保持4.5年追踪随访。保持4.5年后，左侧磨牙咬合比矫治结束时更紧密。对于矫形治疗，取得良好的矫治效果很重要，同时长期的稳定性更需要正畸医师关注。但本病例也有不足之处，矫治结束时左侧尖牙、磨牙仍为远中关系，同时41扭转未纠正。
此外，本病例同时报道出传统前方牵引矫治器在矫治上颌发育不足患者时易出现的问题。例如上颌磨牙前移及其可能导致的牙弓中段拥挤、阻生，升高上颌磨牙进而使下颌向后旋转。因此，正畸医师在使用前方牵引时需注意以下几点：首先是适应证的把控，前方牵引适用于生长发育高峰前期及高峰期的上颌发育不足、下颌发育正常的患者。对垂直生长型高角患者需慎用。其次是前方牵引的方向及牵引力的大小，临床上应根据阻力中心位置及上颌骨、上颌牙弓旋转情况选择牵引方向，斜向
平面下37°的牵引使上颌骨产生沿牵引方向的整体移动，牵引力的大小为每侧3.92~4.90 N为宜。最后是矫治器戴用的时间，采用间断性重力可增加骨性效应，减少牙性移动，每天使用12~14 h，而无需使用24 h。
畸形的初步应用[J].中华口腔医学杂志, 2017, 52(12): 753-755. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2017.12.008.
