夜间遗尿症是儿科常见病，其发病机制主要包括夜间多尿、膀胱功能紊乱、睡眠觉醒困难、遗传及血管升压素分泌异常等。治疗包括基础治疗、报警器疗法、药物治疗和心理疗法等。现从儿童遗尿症的病因、发病机制、评估和治疗等方面进展进行综述，为临床医师诊治儿童夜间遗尿症提供参考意见。
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儿童夜间遗尿症(NE)在儿科和泌尿外科门诊中并不少见，NE增加了部分家庭生活负担，给家长带来压力和困扰；NE患儿注意力缺陷多动障碍(ADHD)、行为障碍等心理问题高发[1]，影响其身心健康。近年来，国内外学者对本病的发病机制和临床治疗做了大量的研究，现对儿童NE诊疗进展进行全面系统的总结，旨在为本病的评估和治疗提供参考。
目前尚无NE统一定义标准。国际儿童尿控协会(ICCS)指出NE是≥5岁儿童在睡眠状态下发生的间断尿失禁[2]。儿童NE分为单症状性夜遗尿和非单症状性夜遗尿，原发性遗尿症(PNE)和继发性遗尿症(SNE)[3]。
NE发病率受年龄、性别、国别等多重因素影响，男女比例为21，且男性患儿治疗相对困难。NE每年自然缓解率约为15%[4]，但若不进行治疗，尤其严重NE，可一直延续至成年期的概率为2%～3%。PNE是SNE发病率的2倍，多数患儿属于PNE。SNE多受突发因素、压力事件影响，如父母离婚、兄弟姐妹出生、学校创伤等。另外NE家族史、兄弟姐妹数量、出生顺序、家庭教育和经济状况、家庭人数、便秘和既往尿路感染均与夜间遗尿有关[5]。
正常情况下，血管升压素(ADH)夜间分泌增多，使夜间尿量减少50%[6]。而NE患儿ADH昼夜分泌节律紊乱，夜间ADH分泌不足。夜间多尿原因还包括睡前液体摄入量增加、对ADH敏感性降低、摄入高溶质饮料等。
PNE儿童功能性膀胱容量相当于预期膀胱容量的70%，超声检查示膀胱壁增厚，30%～32%的NE患儿存在不可抑制的膀胱收缩。另外，部分NE患儿膀胱排空不完全、夜间膀胱储尿功能下降也是其发病的重要因素。
NE患儿往往表现出尿量和功能性膀胱容量的昼夜节律紊乱。分子生物学研究证明，肾脏存在数个被昼夜节律生物钟控制的基因，这些基因控制着细胞功能的昼夜变化。肾脏昼夜节律生物钟改变可能导致了尿量的昼夜紊乱。Negoro等[7]发现这种昼夜节律钟同样存在于膀胱，也有可能导致了膀胱功能的昼夜异常。
睡眠觉醒障碍机制目前也存在争议，多认为此障碍是中枢神经系统某些神经核团功能延迟成熟的表现。与健康儿童比较，NE患儿往往具有较低的唤醒率(9% 比40%)[8]。已有学者证实NE和睡眠呼吸暂停及打鼾有关。既往认为NE患儿多存在深度睡眠，从而导致觉醒困难。近几年深睡眠这一说法引起质疑，因为睡眠脑电图并未能记录到NE患儿深睡眠增加。Dhondt等[9]研究发现，NE患儿皮质微觉醒和睡眠周期性肢体运动(PLMS)增加，睡眠结构异常，匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)低于健康儿童[10]。
新生儿膀胱容量仅有60 mL左右，之后随着年龄增长而增长。NE患儿膀胱容量较小，这也从侧面验证了NE患儿发育延迟。有调查显示NE患儿平均身高、骨龄、性发育均落后于健康儿童。
Sinha和Raut[8]研究揭示无遗尿家族史儿童NE发病率为15%，单亲或双亲有遗尿史的儿童发病率分别为44%和77%。NE患儿家族史阳性率为48.5%，远高于非NE儿童(19.4%)。自1995年来相继报道ENUR1(13q 13q13-q14.3)、ENUR2(12q)、ENUR3(22p11) 和ENUR4(8q) 4个NE相关基因位点。Fatouh等[11]研究指出ADH昼夜节律异常可能与22号染色体相关。Wei等[12]和Balat等[13]发现PNE可能与编码5羟色胺2A受体和一氧化氮合酶受体的基因多态性有关。Eneh等[14]调查问卷显示伴镰状细胞贫血(SCA)的男性患儿较正常对照和有遗尿家族史的对照组NE发生率高，可能与遗传有关。Tewari等[15]研究发现SCA伴NE患儿其Psickle和Gardos通道活性明显增加，可能与NE有关。
膀胱、尿道和直肠在解剖结构上距离较近，其中一系统功能紊乱很容易累及另一方。大部分NE患儿伴有便秘症状，考虑原因：(1)便秘儿童直肠膨胀扩张直接压迫膀胱后壁，从而导致膀胱过度活动。(2)尿道和直肠括约肌存在共同神经支配，尿道、膀胱和直肠的骶神经反射传入一共同神经通路。
精神心理障碍在NE患儿中高发，其可能是NE的病因、伴随症状或不良后果[3]。
NE评估包括病史采集、体格检查和辅助检查，诊断主要依据定义诊断。
(1)白天尿失禁/尿急/尿频/排尿困难/尿不尽等尿路症状；(2)原发或继发；(3)遗尿频率与模式；(4)每日液体摄入量及排尿日记；(5)便秘或大便失禁；(6)睡眠呼吸暂停综合征等相关疾病史；(7)既往就诊情况；(8)家族史；(9)社会史；(10)NE对患儿和家庭的影响及家庭对遗尿态度、家庭经济状况、成员和氛围等；(11)行为史；(12)患儿睡眠情况；(13)精神心理问题；(14)既往有无泌尿系感染。
(1)生长发育情况及肾脏病相关体征，如高血压；(2)腺样体肥大或其他睡眠呼吸暂停相关征象；(3)腹部触诊：有助于发现粪块和膨胀的膀胱；(4)肛周表皮脱落或者外阴阴道炎多提示蛲虫感染；(5)腰骶椎、会阴及下肢神经系统检查有助于识别隐匿性脊髓异常；(6)内裤湿是白天尿失禁征象。
有助于排除酮症酸中毒、糖尿病、尿崩症、水中毒及隐匿性尿路感染。晨起第1次尿的尿比重有助于预测是否对去氨加压素治疗有效。
泌尿系超声有助于评估患者膀胱容量、排泄后的残余尿量和膀胱壁的厚度。腹部X线检查有助于解释患儿便秘的严重性。有学者提出可用直肠横径作为便秘和粪便嵌塞的预测指标，盆腔超声检查直肠直径超过30 mm时与直肠指检发现粪便嵌塞有关。如果腰骶部/肛周/下肢神经系统检查显示异常，则需行神经影像学检查[16]。
尿流动力学检查有助于发现功能膀胱容量减少、膀胱顺应性降低及逼尿肌过度活跃等异常，尤其对伴神经源性膀胱、流出道梗阻等NE儿童有重要诊断价值。
NE儿童多伴ADHD，两者均与中枢发育延迟有关，有临床症状时需进行ADHD评估。小儿尿失禁生活质量评分(PIN－Q)，有助于衡量NE对儿童情绪状态影响；儿童行为量表主要用于评定儿童行为状态；儿童焦虑情绪障碍筛查表、儿童抑郁障碍自评量表主要用于评估患儿是否合并焦虑障碍、抑郁障碍。其他问卷还包括长处与困难问卷、遗尿心理问题短期筛查表。
鼓励家长积极面对，避免惩罚孩子，多予鼓励，坚持记录排尿日记。简单行为干预包括奖励机制(如不尿床时要给予星星贴纸奖励)、晚上带患儿或摇醒其起床排尿、控制排尿训练和培养良好的生活习惯等。
泌尿疗法是通用术语，其通常包括给遗尿家庭普及遗尿及膀胱功能知识、培养规律的排尿习惯和正确的排尿姿势、液体摄入量管理、指导记录排尿日记及频率容量曲线、定期复诊等几个方面[17]。具体干预措施与国际尿控协会指南类似，包括膀胱功能训练(憋尿、盆底肌训练、肛门牵张训练)、生物反馈疗法、神经调节等。
成功治疗便秘可使膀胱过度活跃症状改善。去除粪便嵌塞有助于缓解结肠和直肠对膀胱的压力，并且有利于协调神经通路的重建。治疗主要包括教育、行为疗法、药物(聚乙二醇、乳果糖等)、灌肠、饮食干预(肠道益生菌、含纤维素多的食物)、手术、生物反馈治疗、骶神经刺激等。
报警器治疗是最常见的、国际尿失禁咨询委员会(ICI)重点推荐(A级，Ⅰ 等)的条件反射训练疗法，尤其适用于夜间尿量不多、膀胱功能容量减少和觉醒困难的NE患儿[5]，与去氨加压素治疗相比，其失访率较高，依从性较差。治疗持续2～3个月或有连续14 d未发生尿床(无论哪个先达到)，报警器治疗改为隔日1次，最后停用。
去氨加压素是人工合成的ADH类似物，可用于PNE治疗，同时去氨加压素还有一定促觉醒、调节睡眠结构作用[18]。推荐使用剂量为0.2～0.6 mg/晚。服药时间应不少于2～6周，如果症状明显改善，则继续服用3个月巩固治疗，逐渐停药会降低复发率。去氨加压素最严重并发症是水中毒，主要与睡前过度饮水有关。去氨加压素安全性较高，但停药后复发率较高。去氨加压素治疗无效，可疑膀胱逼尿肌过度活跃、功能膀胱容量减小的患儿，可加用抗胆碱能药物(托特罗定、奥昔布宁或丙哌维林)。据报道与安慰剂相比，吲哚美辛、双氯芬酸和地西泮对于治疗遗尿有效，但均较去氨加压素效果差。抗多动症药物阿托西汀已证明可减少儿童尿床频率[19]。
三环类抗抑郁药通过抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取对中枢神经系统发挥作用，并具有抗胆碱能作用。其中丙咪嗪是治疗遗尿症三线药物，推荐剂量为1.0～2.5 mg/kg。相关研究表明，与安慰剂组相比，三环类抗抑郁药组可使遗尿次数减少1次/周[20]。
NE患儿与NE成人相比疾病较单纯，多不伴前列腺肥大等并发症，为研究者探讨其基因及蛋白水平改变提供了更好的机会。所以有学者提倡加大对儿童遗尿症基因研究，有助于阐明NE病因，提供靶向治疗；且儿童NE多有遗传家族史，也许更适合发展精准医学治疗[21]。NE患儿多伴功能性膀胱容量的昼夜节律紊乱。Negoro等[7]研究表明连接蛋白43(Cx43)昼夜节律震荡与昼夜节律生物钟有关，从而影响膀胱容量的昼夜变化，为精准医学治疗提供了方向。一些罕见病例，如肾源性尿崩症也会引起遗尿，其致病分子包括后叶加压素2受体(V2R)、水通道蛋白2(AQP2)、精氨酸加压素运载蛋白Ⅱ、Wolfram综合征基因1(WFS1)，这些致病分子为NE病理生理和精准医学治疗研究提供了新视野。Tewari等[15]提出SCA伴NE其特异转运通道Psickle和Gardos活性明显增加，可能与NE有关。针对Psickle和Gardos的靶向治疗可能有助于预防遗尿症。
充分调动伴ADHD遗尿患儿在治疗参与中的积极性较困难。Tajima-Pozo等[22]报道伴ADHD遗尿患儿使用"遗尿教练"智能APP软件(若不尿床可获得动画奖励)后，遗尿症状明显改善。Peterson[23]指出视频游戏有助于大脑奖励系统激发，尤其对伴ADHD患儿。Bolla[24]对其他治疗抵抗的遗尿患儿采用代币法治疗后，72.5%的患儿遗尿症状明显缓解。
治疗小儿遗尿病最常用的中医治疗是中药内服疗法，包括缩泉丸、金匮肾气丸等。其他中医治疗方法包括针灸、推拿按摩、穴位敷贴、刮痧和中药外敷疗法。
有研究发现，经皮骶旁电神经刺激、功能性磁刺激、足部电刺激可应用于遗尿症治疗。另外催眠疗法也在国外部分区域应用，但其安全性和有效性缺乏可靠数据支持。
根据ICCS的定义，遗尿次数减少100%定义为完全缓解，减少50%～99%为部分缓解，低于50%为治疗抵抗。中断治疗后每月尿床>1次为复发；中断治疗后6个月内无复发为持续成功；中断治疗后2年内无复发为完全成功[25]。
NE是儿童常见病，病因复杂，需引起家属及临床医护人员的高度重视。目前行为训练、报警器疗法及药物仍是治疗遗尿症的主要方法。在诊疗过程中应对患儿病情进行全面详细的评估，有利于选择个性化治疗方案，从而进行针对性治疗。对部分治疗效果欠佳的患儿，可尝试其他治疗方法，同时应进一步分析是否存在心理因素等潜在病因，并进行相应干预。
