探讨婴幼儿在出生后使用尿不湿的情况下把尿训练对排尿控制的影响。
随机选取河南省6个地级市幼儿园的幼儿进行无记名问卷调查，对我国现阶段使用过尿不湿的健康婴幼儿日间获得排尿控制等相关情况进行分层抽样调查。
实际发放调查问卷12 250份，回收11 697份，有效问卷10 562份，有效回收率为86.22%。按婴幼儿出生后把尿开始年龄分为6组(0～<3个月组、3～<6个月组、6～<12个月组、12～<18个月组、18～<24个月组及无把尿组)，结果显示出生12个月内对使用尿不湿婴幼儿进行把尿训练，在2岁时获得排尿控制率明显高于12个月以后开始把尿训练和未行把尿训练儿童[70.56%(4 831/6 847例)比59.02%(1 545/2 618例)、42.48%(466/1 097例)]，差异均有统计学意义(χ2＝114.76、335.48，均P<0.000 1)。其中12个月以内不同开始时间亚组2岁时排尿控制率差异无统计学意义(P>0.05)；而12个月以后不同亚组排尿控制率随开始时间推迟呈下降趋势，依次为59.97%(1 314/2 191例)、54.10%(231/427例)。其他几个年龄(即0.5岁、1.0岁、1.5岁)获得排尿控制率的结果与2岁时相似，性别对获得排尿控制率无影响(均P>0.05)。
使用尿不湿的婴幼儿在1岁以前开始把尿训练有利于婴幼儿排尿控制的发育。
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自20世纪70年代以后纸尿裤(又称尿不湿，dispo-sable diaper)在世界范围的普及及如厕训练理念的变化，对经济快速发展的中国也产生了较深的影响，出现了育儿观念的改变，尿不湿的使用也变得越来越普遍，但是关于尿不湿的使用及把尿训练的关系仍有争论。欧美国家提倡婴幼儿2岁以后进行如厕训练[1,2]。美国儿科协会(American Academy of Pediatrics，AAP)的育儿指南不建议婴幼儿2岁以前进行排尿训练[3]。中国有传统把尿的习惯，过去大多数幼儿在2岁左右已可获得排尿控制，控制率为70.55%[4]。但现在许多年轻的父母已不再像前辈那样重视幼儿早期蹲厕训练，过度依赖尿不湿，临床也发现存在排尿异常的患儿数量呈现逐渐增多的趋势。是否因为排尿训练的延迟导致了幼儿控尿能力发育迟缓，继而导致幼儿排尿异常的发生率显著提高，有待调查分析。此外，中国的幼儿园多是接收2岁以上的幼儿，如果2岁尚未获得排尿控制，势必影响幼儿在幼儿园的生活质量，并对其造成心理压力。如果按照欧美的育儿理念，显然不符合我国国情，因此如何既符合中国传统把尿训练又能享受西方尿不湿带来的便利，也需进一步调查研究。目前针对使用尿不湿婴幼儿进行把尿训练对排尿控制的影响国内外尚未见文献报道。为了更好地了解婴幼儿在尿不湿使用同时，尽早进行把尿训练是否有利于在2岁时获得把尿控制，本研究对12 250例使用尿不湿的婴幼儿行把尿训练及排尿控制情况进行了问卷调查。现将结果报告如下。
2017年3月至9月选取河南省郑州市、洛阳市、开封市、安阳市、信阳市、南阳市6个地级市，在选取的地级市行政辖区内分别随机选取15所幼儿园幼儿进行把尿训练流行病学调查，计划每所幼儿园调查不少于200人，采用分层随机抽样的方法。
对调查员进行统一培训，采用统一方案、调查步骤和问卷进行调查，调查问卷由本团队依据课题研究方案自行设计，采用无记名形式。通过开家长会或逐一问卷调查的形式将问卷和调查说明发放给儿童家长并择期回收。调查说明解释此次调查的重要意义，并有详细的调查术语的解释和名词定义，使家长真正理解调查的内容，能正确回答问题，并向老师和家长承诺可免费进行健康心理等方面的咨询。调查内容包括：(1)一般资料(性别、年龄、出生日期等)；(2)出生后尿不湿使用情况(是否使用尿不湿等)；(3)把尿训练情况(是否进行把尿训练，什么时间开始把尿训练等)；(4)日间控制排尿情况(什么时间白天不再尿湿裤子)。本次调查经过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(批准文号：科研-2017-LW-37)，并在问卷中附有监护人知情同意书及签署知情同意书。
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。定性资料以率表示，多组率的比较采用χ2检验和趋势性χ2检验。检验水准α＝0.05。
本次调查实际发放调查问卷12 250份，回收11 697份，有效问卷10 562份，有效回收率为86.22%，其中男5 383份(50.97%)，女5 179份(49.03%)。进行把尿训练的9 465份，占有效问卷的89.61%。
不同把尿开始时间组幼儿在2岁时排尿控制率的结果显示：出生12个月内进行把尿训练，在2岁时获得排尿控制率为70.56%，明显高于12个月以后开始把尿训练的排尿控制率(59.02%)(χ2＝114.76，P<0.000 1)，也明显高于未行把尿训练组幼儿的排尿控制率(42.48%)(χ2＝335.48，P<0.000 1)(表1)。12个月以内不同开始时间亚组2岁时排尿控制率分别为70.15%、72.31%、69.43%，各亚组之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；而12个月以后不同亚组排尿控制率随开始时间推迟呈下降趋势，即59.97%、54.10%(表2)。不同性别各组及亚组的变化趋势与总体相似，且性别对获得排尿控制率无影响(均P>0.05)。
出生后使用尿不湿各组把尿训练人数和不同把尿时间在2岁时排尿控制一般情况
The urine training number and the differences began to control the urine control at the age of 2 of infants using nappies after birth in each group
出生后使用尿不湿各组把尿训练人数和不同把尿时间在2岁时排尿控制一般情况
The urine training number and the differences began to control the urine control at the age of 2 of infants using nappies after birth in each group
| 组别 | 男 | 女 | 合计 | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | |||
| 无把尿组 | 520 | 218(41.92) | 577 | 248(42.98) | 1 097 | 466(42.48) | 0.125 | 0.723 |
| 0～<12个月把尿组 | 3 511 | 2 498(71.15) | 3 336 | 2 333(69.93) | 6 847 | 4 831(70.56) | 1.213 | 0.271 |
| 12～<24个月把尿组 | 1 352 | 815(60.28) | 1 266 | 730(57.66) | 2 618 | 1 545(59.02) | 1.854 | 0.173 |
出生后使用尿不湿各亚组把尿训练人数和不同把尿时间在2岁时排尿控制一般情况
The urine training number and the differences began to control the urine control at the age of 2 of infants using nappies after birth in each subgroup
出生后使用尿不湿各亚组把尿训练人数和不同把尿时间在2岁时排尿控制一般情况
The urine training number and the differences began to control the urine control at the age of 2 of infants using nappies after birth in each subgroup
| 组别 | 男 | 女 | 合计 | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | 观察例数(例) | 实际控制例数[例(%)] | |||
| 0～<3个月把尿组 | 1 004 | 713(71.02) | 929 | 643(69.21) | 1 933 | 1 356(70.15) | 0.748 | 0.387 |
| 3～<6个月把尿组 | 1 133 | 828(73.08) | 1 063 | 760(71.50) | 2 196 | 1 588(72.31) | 0.873 | 0.350 |
| 6～<12个月把尿组 | 1 374 | 957(69.65) | 1 344 | 930(69.20) | 2 718 | 1 887(69.43) | 0.066 | 0.797 |
| 12～<18个月把尿组 | 1 114 | 680(61.04) | 1 077 | 634(58.87) | 2 191 | 1314(59.97) | 1.078 | 0.299 |
| 18～<24个月把尿组 | 238 | 135(56.72) | 189 | 96(50.79) | 427 | 231(54.10) | 1.491 | 0.222 |
| χ2值 | 41.920 | 43.089 | 85.444 | |||||
| P值 | <0.000 1 | <0.000 1 | <0.000 1 | |||||
不同亚组幼儿在几个相同年龄(0.5岁、1.0岁、1.5岁、2.0岁)获得的日间排尿控制的结果相似，即出生12个月内对使用尿不湿婴幼儿进行把尿训练，明显高于12个月以后开始把尿训练和未把尿训练组(表3)。折线图更可直观地反映这种关系，见图1。
出生后使用尿不湿各组婴幼儿在几个相同年龄获得日间排尿控制情况 [例(%)]
Daily urination control in each group of infants at the same age of infants using nappies after birth [case(%)]
出生后使用尿不湿各组婴幼儿在几个相同年龄获得日间排尿控制情况 [例(%)]
Daily urination control in each group of infants at the same age of infants using nappies after birth [case(%)]
| 组别 | 观察例数(例) | 实际控制例数 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 0.5岁 | 1.0岁 | 1.5岁 | 2.0岁 | ||
| 无把尿组 | 1 097 | 30(1.91) | 139(12.67) | 282(25.71) | 466(42.48) |
| 0～<3个月把尿组 | 1 933 | 146(7.55) | 521(26.95) | 947(48.99) | 1 356(70.15) |
| 3～<6个月把尿组 | 2 196 | 124(5.65) | 565(25.73) | 1 186(54.01) | 1 588(72.31) |
| 6～<12个月把尿组 | 2 718 | 92(3.38) | 610(22.44) | 1 293(47.57) | 1 887(69.43) |
| 12～<18个月把尿组 | 2 191 | 71(3.24) | 301(13.74) | 787(35.92) | 1 314(59.97) |
| 18～<24个月把尿组 | 427 | 13(3.05) | 55(12.88) | 118(27.63) | 231(54.10) |
儿童自主排尿控制是幼儿早期最具有挑战的一个发展阶段，同时也是家庭抚养发展的一个重要表现。厕所训练不仅涉及复杂的神经、肌肉的参与和控制，同时，其概念和实际操作受社会文化习俗及环境物质条件的制约[5,6,7]。一些传统的观念认为膀胱控制的发育是一个不断成熟的过程，不可能因为如厕训练而促进膀胱的发育[8]。Brazelton[9]在1962年的研究中描述了一种面向儿童的厕所训练也强调了厕所训练的年龄，他们认为儿童的大小便训练理论着重于顺应儿童自主控制排泄功能的发育(即在排泄功能发育充分后)，强调灵活性，减少训练中的冲突和焦虑，因此不需要过早地开始厕所训练。这种观念也在继续影响着当代美国家庭的育儿观念和厕所练习。但这并不提示必须按照他们的理念2岁左右去进行厕所训练。有研究证实，哺乳动物出生后与膀胱控制发育有关的突触神经通路已存在[10]。文建国教授课题组利用动态膀胱压监测技术联合多导睡眠描记也显示膀胱膨胀时的苏醒反射机制在新生儿期已经建立[11,12,13]。有研究显示在2岁以后或更为推迟的厕所训练可增加患白天尿失禁和传染病的风险及延迟获得控尿的能力[5]。Yang等[2]研究发现，早期的排尿训练可更早地获得白天和晚上的控尿能力，并且进行排尿训练并不影响正常膀胱功能，更能降低遗尿的发生率。这些均为及早进行排尿训练提供了理论基础。
在中国(亚洲)的传统习惯和观念中，过去的家长往往从婴儿出生后就开始排尿训练(把尿训练)，把尿训练是指用一种特殊的姿势帮助婴幼儿排尿，包括双腿向上、屁股朝下、背靠大人的腹部，让宝宝屁股在马桶、尿盆或痰盂等上方，在宝宝尿尿时，家长发出"嘘嘘"的声音，每天至少1～2次。幼儿经过把尿训练后，学会膀胱憋尿，在膀胱充盈尿液后，会发出各种动作、叫喊甚至哭闹来表达自己想小便的意愿，即获得白天排尿控制能力。
本研究在对中国多个城市使用尿不湿婴幼儿不同把尿时间对日间排尿控制的回顾性调查中发现，在出生12个月内就开始进行把尿训练的幼儿在2岁时日间排尿控制率各亚组依次为70.15%、72.31%、69.43%，明显高于12个月后开始进行把尿训练的幼儿在2岁时排尿控制率(各亚组依次为59.97%、54.1%)。同时在出生12个月内进行把尿的3组在相同年龄的日间排尿控制率也明显高于12个月后开始把尿的2组，12个月内的3组在0.5岁、1.0岁、1.5岁、2.0岁的排尿控制率明显高于12个月后的2组，同样也高于未进行把尿训练组。可以明显看出在出生后越早进行把尿训练的幼儿在相同年龄较稍晚进行开始把尿训练的幼儿获得了较高的排尿控制率。不同性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究显示使用尿不湿的婴幼儿在1岁以前开始把尿训练有利于排尿控制的发育。之所以出现这样的结果，是有解剖和病理生理基础的。在本课题组前期研究中发现新生儿大脑已部分参与排尿控制[11,12,13]。在儿童身体发育的过程中，如果不同步进行排尿训练必然会导致排尿控制发育延迟。因此，尽早进行排尿训练，尽早对大脑发育进行干预，大脑排尿控制的能力必将快速发展。实际上，中国式把尿训练的基础就是婴儿能感知便意，会发出排便信号，将尿动作、声音这些刺激和排尿关联起来，形成条件反射，不断练习，久而久之，婴儿排尿控制的能力就会与身体发育和语言发育同步进行。本课题组10年前的一个调查研究显示1岁时52.08%的患儿可实现排尿控制[4]，当时的中国经济不发达尿不湿的使用也很少，大多是用中国传统的育儿方法，如把尿训练等，所以当时的父母在孩子出生后就开始进行把尿。因此，本研究结果显示越早进行训练就更利于获得这种控制，是可以预知到的。若排尿训练开始过晚或方法不当，均可延缓这一条件反射形成。而幼儿因长期习惯了纸尿裤的感觉，造成臀部感觉迟钝，对尿湿不敏感，长时间忽略与排泄有关的感觉，使许多儿童似乎很难认识他们自己，出现"尿布依赖"，在如厕训练期不会蹲位排便，坚持站位，有的会坚持在纸尿裤上排泄[14]。另外有研究显示，不当使用尿不湿会增加新生儿及幼儿不良反应，如尿不湿性皮炎、炎症感染等[15,16,17]。因此，在提倡合理使用尿不湿的同时尽早开始把尿训练，合理的训练同样可以达到与过去很辛苦的老式的天天把尿的幼儿相同的排尿控制效果。
本次调查主要是为了比较使用尿不湿幼儿在不同把尿开始时间对日间排尿控制的影响，因此在收集资料时，排除了各种可能影响排尿控制发育的因素如明显的神经系统疾病等，但与遗传等问题有无相关性仍需继续探讨。通过回顾性调查的方式，可能存在回忆偏移等不足。这些均需要进一步扩大调查人数，减少资料的偏差。但本研究首次探讨了在使用尿不湿情况下把尿训练对排尿控制率的影响，为临床工作，尤其是现在二胎政策下父母如何正确进行育儿方法的选择，都是一种有意义的、值得借鉴的调查研究。
使用尿不湿的婴幼儿也应尽早进行把尿训练，有利于幼儿获得日间排尿控制。最好是在12个月内进行把尿训练，可帮助幼儿在开始幼儿园生活时就达到良好的日间排尿控制，也更符合中国国情。
