患者男性，43岁，因自觉左眼视物不清2个月于济南市明水眼科医院就诊。眼科检查：视力右眼为1.0，左眼为0.2；眼压右眼为14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼为16 mmHg；验光左眼为－1.00 DS/－1.25 DC×90°，矫正无助；裂隙灯显微镜下双眼角膜周边部可见角膜切削印记，角膜中央区透明；左眼晶状体混浊(混浊分级为C2N2P3)，玻璃体液化混浊，眼底未见明显异常；右眼晶状体透明，眼底结构正常。患者于2005年4月10日在本院行双眼激光原位角膜磨镶(laser-assisted in situ keratectomy，LASIK)手术，既往资料：右眼视力为0.1，－4.50 DS/－0.50 DC×70°＝0.8^＋，左眼视力为0.4，－1.50 DS/－0.50 DC×90°＝0.8^－；角膜曲率右眼K₁＝44.6 D@99°，K₂＝44.0 D@9°，左眼K₁＝44.8 D@88.7°，K₂＝44.1 D@177°。LASIK术中机械刀制瓣(Hansatome，美国博士伦公司)，设定光学区右眼为6.0 mm，左眼为6.5 mm；角膜瓣厚度为160 μm，直径为8.8 mm；激光切削深度右眼为90 μm，左眼为51 μm。术后1周，视力右眼为0.8，左眼为0.8；术后3周，视力右眼为1.0^－，＋0.25 DS/＋0.75 DC×165°，左眼为0.8，＋0.75 DS/－0.75 DC×85°，双眼眼前节检查大致正常，患者无不适症状，之后未再复诊。结合既往病历资料，临床诊断：左眼白内障，双眼LASIK术后。

在征得病人同意并签署协议书后，实施飞秒激光辅助的白内障超声乳化摘除联合多焦点人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入。术前对角膜进行了全面系统的评估：Pentacam角膜地形图结果见图1；RTVue眼前节光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)仪检查显示角膜瓣厚度约153 μm，角膜瓣直径8.8 mm。黄斑OCT示黄斑区视网膜各层反光均匀；角膜内皮细胞计数2 377个/mm²，变异系数为35；眼生物测量：A型超声测量左眼眼轴轴长为24.72 mm，前房深度为4.34 mm，晶状体厚度为3.04 mm；角膜曲率测量：K₁＝42.80 D@65°，K₂＝42.10 D@155°。拟植入Alcon多焦点IOL(SN6AD1)，应用ASCRS在线计算法计算IOL度数为19.63 D；IOL Master Haigis-L公式计算IOL度数为19.5 D(＋0.24)，20.0 D(－0.11)；LS 900(Haag-Streit)Shammas公式计算IOL度数为19.5 D(＋0.05)，20.0 D(－0.31)。最终选取IOL度数为19.5 D。

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图1

飞秒激光辅助的白内障超声乳化摘除联合多焦点IOL植入术前左眼角膜地形图　角膜曲率K₁＝42.6 D@66.2°，K₂＝42.2 D@156.2°，形态对称，角膜厚度为489 μm，角膜前表面高度＋2，后表面高度＋3，角膜直径11.6 mm。

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图1

飞秒激光辅助的白内障超声乳化摘除联合多焦点IOL植入术前左眼角膜地形图　角膜曲率K₁＝42.6 D@66.2°，K₂＝42.2 D@156.2°，形态对称，角膜厚度为489 μm，角膜前表面高度＋2，后表面高度＋3，角膜直径11.6 mm。

手术应用LenSx飞秒激光(美国Alcon公司)行角膜切口制作、前囊撕囊、晶状体预劈核，角膜主切口尽量靠近角膜缘，切口位置30°，长度1 200 μm，宽度2.2 mm，辅助切口位置300°，前囊膜撕囊直径5.2 mm，劈核直径5.2 mm，行十字形联合6环圆柱形劈核，劈核能量12 μJ，术毕行常规白内障超声乳化摘除联合IOL植入，超声乳化累积释放能量为3。

术后1 d，左眼远视力为1.0，＋0.12 DS/＋0.25 DC×71°，近视力为J4，眼压为17 mmHg，角膜切口对合良好，主切口轻度水肿，瓣缘处未见异常，前房中深，前房闪辉(＋)，瞳孔圆，对光反射灵敏，IOL居中透明。术后1周，左眼远视力为1.0，＋0.25 DS，近视力为J2，眼压为16 mmHg，眼前节正常。术后1个月，左眼远视力为1.0，－0.50 DC×125°，近视力为J3，眼压为16 mmHg，眼前节正常(图2)；角膜内皮细胞计数2 355个/mm²，变异系数为28，角膜曲率K₁＝42.375@50°，K₂＝42.35@140°，前节OCT可见角膜切口对合好，无水肿。

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图2

术后1个月左眼眼前节彩照　眼前节正常，前囊膜正圆居中，IOL居中透明

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图2

术后1个月左眼眼前节彩照　眼前节正常，前囊膜正圆居中，IOL居中透明

自2009年Nagy等^[1]首次应用LenSx飞秒激光系统进行白内障手术，其后飞秒激光开始辅助用于白内障手术的角膜切口、晶状体前囊膜切开、晶状体核裂解以及角膜缘松解切口的制作等，该手术方式几乎适合所有传统单纯白内障手术患者。由于在截囊和角膜切口的优势，其对于植入高端IOL的患者尤为适合，如多焦点、散光矫正型IOL等，其在诸如晶状体脱位、悬韧带松弛、假性囊膜剥脱综合征、外伤性白内障等复杂病例中也独具优势。然而对LASIK术后白内障患者行飞秒激光辅助白内障手术却罕有报道。

在进行此例手术前，我们主要对以下几方面的问题进行了思考和分析：第一，术中负压吸引环是否会对LASIK角膜瓣产生影响。LenSx飞秒激光的负压固定为接触式，理论上会对原角膜瓣产生再移位的作用，但负压吸引环的中央放置有一片直径约19.8 mm的软性角膜接触镜，其直径远大于人的平均角膜直径，亦远大于LASIK术后角膜瓣的直径，因此术中接触镜会对角膜及部分巩膜进行整体吸引，对角膜瓣的影响较小。术前我们与患者进行了充分的沟通，术中患者配合度高，眼球无明显移动，避免了负压吸引突然丢失使角膜瓣掀开的风险。第二，飞秒激光制作的切口是否会对LASIK角膜瓣产生影响。术前我们对患者的角膜进行了详细的检查，Pentacam角膜地形图检查角膜直径为11.6 mm，眼前节OCT检测显示角膜瓣直径为8.8 mm，厚度约153 μm，飞秒激光隧道长度1200 μm，角膜瓣直径与切口长度相加仍小于角膜直径，排除了切口与角膜瓣相连或重叠的可能性，保证了手术的安全距离。本研究在设计切口的位置时，选择了颞上方30°位置，因角膜呈横椭圆形，颞侧切口较上方切口距离角膜瓣边缘更远，使得切口对LASIK手术区域的影响降到了最低。术中患者配合较好，负压吸引时OCT图像中角膜区域的边界与患者的角膜之间无明显偏移，也保证了切口与角膜瓣间的安全距离。第三，LASIK术后患者角膜前曲率会不同程度减小，而飞秒激光固定装置及角膜接触镜的曲率相对固定，患者角膜曲率过大或过小均会产生角膜与接触镜不匹配的现象，导致负压吸引环脱落，或角膜与接触镜间存留气泡，使手术的安全性无法得到保障。本例患者因LASIK术前近视度数较低，此次手术前检测角膜曲率仍在正常范围内，术中负压吸引完全，眼球固定效果好，使得手术顺利进行。目前关于适用飞秒激光的角膜曲率范围国内外未见报道，需要我们在以后的临床工作中进行研究和探讨。

随着时间的推移，LASIK术后发生白内障的患者人数逐年上升，IOL度数的计算公式亦呈现多样性^[2]。需要术前资料的计算公式包括临床病史法^[3]、角膜忽略法^[4]，Latkany回归公式法^[5]等，无需术前资料的计算公式包括Shammas回归公式法^[6]、Geggel ratio法及其计算方法^[7]、Pentacam联合高斯光学公式修正法^[8]、后曲率实测法^[9]等。为使计算结果更加准确，本研究综合目前临床常用的各种计算公式，分别采用了临床病史法(ASCRS在线计算法)、Shammas回归公式法和新一代IOL-Master专为角膜屈光手术后患者提供的Haigis-L公式法^[10,11]进行IOL度数的计算，经对比分析，各公式计算结果均相近。根据临床经验，多焦点晶体的目标屈光度设定在0～＋0.50 D，患者术后远视力效果较好，且部分患者术后有向近视偏移趋势，考虑患者较年轻，术后以保留远视力为主，故决定植入＋19.5 D多焦点IOL，术后患者屈光度与预期相符，效果理想。