儿童急性中毒临床表现无特异性，多以意识障碍甚至昏迷为首发症状。儿童急性中毒急诊治疗的关键是快速识别威胁生命的情况，清除未被吸收的毒物，促进吸收入血毒物的排出，及时应用解毒药物和对症治疗与器官功能支持。血液净化与体外膜肺氧合技术挽救性治疗是儿童重症中毒的重要进展。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
急性中毒指有毒物质/过量药物在短时间内(<24 h)经皮肤、黏膜、呼吸道及消化道等途径吸收入人体后，引起患者出现一系列病理生理变化与相应临床表现的过程[1]。儿童急性中毒好发于1～5岁，已成为儿科急诊和儿童重症监护病房(PICU)的常见急危重症，是儿童意外死亡的第4大原因[2,3]。近年来，药物尤其是精神类药物中毒呈现逐年增多趋势，已成为儿童急性中毒的主要原因之一。2014年美国国家中毒数据系统(National Poison Data System，NPDS)年度报告指出：5岁及以下儿童最常见暴露的前3位毒(药)物依次为化妆品/个人护理产品(14.0%)、家庭清洁物质(11.0%)和镇痛药(9.3%)[4]。国内报道儿童急性中毒中药物占58.4%，化学制剂15.6%，农药12.7%，鼠药7.3%[2]。值得重视的是急性中毒致死的患儿中，鼠药类及杀虫剂中毒构成比占92.8%[5]。现就儿童急性中毒的急诊处理进行阐述，为临床实践提供参考。
儿童急性中毒多以意识障碍甚至昏迷为首发症状，临床表现无特异性，识别有时极为困难。遇到下列情况需高度警惕中毒的发生：(1)在相同地域内的同一时段突然出现类似临床表现的多例患者；(2)发病突然，出现难以解释的急性器官功能障碍；(3)不明原因突然出现恶心、呕吐，惊厥发作、呼吸困难，甚至呼吸、心搏骤停等；(4)难以解释的精神、意识改变，尤其是突然出现昏迷；(5)不明原因的多部位出血；(6)原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变(颜色、气味)；(7)不明原因的代谢性酸中毒；(8)原因不明的贫血、白细胞减少与血小板减少[1,6]。
毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法，有助于评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，常规留取残余物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、剩余食物及洗胃液、血、尿、粪等送检。如果当时条件不具备，也可将标本在合适的条件下保存，需要时送检。
儿童急性中毒救治原则：(1)迅速识别威胁生命的情况；(2)清除未被吸收的毒物；(3)促进吸收入血毒物的清除；(4)及时应用解毒药物；(5)器官功能支持。
对于确认或疑诊急性中毒患儿，入急诊室后需立即评估患儿的意识、呼吸及循环状态。中毒患儿一旦出现以下情况，需引起高度重视并按急救状态进行处理：(1)心跳骤停；(2)深昏迷；(3)低血压；(4)呼吸衰竭；(5)癫痫持续状态；(6)心律失常；(7)少尿或肾衰竭；(8)高热或体温不升。中毒严重度评分(poisoning severity score，PSS)是目前公认的对急性中毒进行病情分级并动态评估的客观标准[7]。PSS按严重度共分为5级。无症状(0分)：无中毒的症状、体征；轻度(1分)：一过性、自限性症状或体征；中度(2分)：明显、持续性症状或体征，出现器官功能障碍；重度(3分)：严重的威胁生命的症状或体征，出现器官功能严重障碍；死亡(4分)。
脱去已污染的衣服，清水冲洗受污染的皮肤，尽量避免热水，以免增加毒物的吸收。眼部的毒物清洗要优先、彻底温水反复冲洗；皮肤化学性烧伤的毒物可考虑使用中和剂中和处理，强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用，因化学反应可加重损伤。皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者，清洗后应予保护与预防继发感染。
可采用催吐、洗胃、导泻和全肠灌洗，以清除胃肠道内毒物。
适合吞服毒物时间1 h以内且吞服量较大的神志清楚能合作的中毒患儿。催吐方法为饮温水300～500 mL，压舌板刺激咽后壁诱发呕吐；也可以用药物催吐，如吐根糖浆、阿扑吗啡[8]。以下几种情况禁用催吐法：6个月以下婴儿、持续惊厥、昏迷、有出血倾向、严重心脏病、食管静脉曲张、主动脉瘤和摄入强腐蚀性毒物、汽油、煤油等。
洗胃的原则为愈早愈好，适合于消化道服毒后4 h内；颗粒状、油状毒物及无特效解毒剂的毒物可延长至4～6 h，甚至6 h以上；有机磷、百草枯等农药中毒洗胃要积极[9]。洗胃前需抽净胃内高浓度毒物及内容物，洗胃液一般使用清水或1/2张盐水。儿童洗胃时应注意以下几个方面：(1)左侧卧头稍低位，防止反流误吸；(2)置入较粗的胃管(12F以上)；(3)手工洗胃，不推荐洗胃机洗胃；(4)每次洗胃的液体量不超过该年龄胃容量的1/2(或每次20～100 mL)，快进快出，尽量出入量相等，直至洗出液清洁(无色无味)为止。以下情况禁忌洗胃：腐蚀性毒物中毒或患有上消化道出血、胃穿孔、食管静脉曲张患者，洗胃可致穿孔或发生大出血。洗胃过程需密切监护患儿生命体征，做好呼吸道保护。
常用硫酸镁或硫酸钠，硫酸镁250 mg/(kg·次)，配成200 g/L溶液口服，可1～2 h使用1次，直到排便为止；硫酸钠较硫酸镁安全，可用5～50 g，加水50～250 mL口服。山道年、酚类、磷和有机磷、碘等脂溶性毒物中毒禁用油剂泻药。禁忌证为肾衰竭、严重腹泻、肠梗阻和腹部创伤者[10]。
适合服入毒物量大且摄入时间超过4 h的患儿。全肠灌洗适应证是不被活性炭吸附的毒物(锂、铁)，肠内滞留时间长的药物缓释片(如钙离子拮抗剂)和吞服大量毒品的携带者。存于小肠内的毒物需使用Y形管，以大量液体(1.5～3.0 L)行高位连续灌洗，直至洗出液变清为止。洗肠液可用10 g/L温盐水、肥皂水、清水或聚乙二醇溶液。全肠灌洗的禁忌证为肠梗阻、肠麻痹、消化道出血及吞服腐蚀性毒物者[11]。
静脉滴注50～100 g/L葡萄糖溶液可稀释体内毒物浓度，增加尿量；口服利尿药，如氢氯噻嗪、呋塞米、乙酰唑胺或肌内注射呋塞米，静脉滴注甘露醇等可促进毒物从尿液中排泄，减少重吸收[8]。
根据2004年美国临床中毒学会(American Academy of Clinical Toxicology，AACT)和欧洲中毒中心和临床中毒学家协会(European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists, EAPCCT)发布的碱化尿液指南，尿液pH值的改变在以下中毒治疗中起一定作用。(1)碱化尿液：弱酸性化合物，如水杨酸、苯巴比妥等中毒时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿pH值达8.0能加速毒物排出；(2)酸化尿液：弱碱性毒物，如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中毒时，尿液pH值<5.0能加速毒物排出，同时可应用维生素C静脉输注[8]。
对于有特效解毒药物的急性中毒，一旦诊断明确，尽快应用，常用特效解毒剂见表1。
常用毒物特效解毒剂
Commonly used specific antidote
常用毒物特效解毒剂
Commonly used specific antidote
| 毒物 | 特效解毒药 |
|---|---|
| 阿片类、麻醉剂、镇痛剂 | 纳洛酮 |
苯二氮 类药物 | 氟马西尼 |
| 莨菪类药物 | 毒扁豆碱、催醒宁 |
| 有机磷化合物 | 阿托品、苯那辛、东莨菪碱 |
| 抗凝血类杀鼠剂 | 维生素K1 |
| 有机磷化合物 | 氯解磷定、碘解磷定、双复定 |
| 砷、汞、锑 | 二巯丁二钠、二巯丙磺钠 |
| 铅、铜、镉、钴等 | 依地酸钙钠、喷替酸钙钠 |
| 铊 | 普鲁士蓝(亚铁氰化铁) |
| 铁剂 | 去铁胺 |
| 亚硝酸钠、苯胺等 | 亚甲蓝(美蓝) |
| 肼类(异烟肼) | 维生素B6 |
| 氰化物 | 亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯、硫代硫酸钠 |
| 甲醇 | 乙醇 |
| 对乙酰氨基酚(扑热息痛) | 乙酰半胱氨酸 |
| 有机氟农药 | 乙酰胺 |
| 一氧化碳 | 氧、高压氧 |
| 地高辛类药物 | 特异性地高辛抗体片段 |
| 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等 | 各种抗毒血清 |
心搏停止患儿按照儿童高级生命支持(PALS)指南立即进行现场心肺复苏。与常规心肺复苏不同的是，超长时间心肺复苏与尽早使用解毒剂及延续生命支持(PLS)是急性中毒复苏成功的关键。急性中毒导致心脏呼吸骤停的患儿多数无心、脑、呼吸系统原发疾病，且随着毒(药)物清除或被拮抗，恢复自主循环的可能性较大，建议实施超过30 min的心肺复苏[12]。某些特殊中毒引起的心搏骤停，应联合特殊的救治措施，如三环类抗抑郁药中毒致心搏停止者应早期用高渗碳酸钠盐。
呼吸道梗阻患者立即清理呼吸道，开放呼吸道，必要时建立人工气道通气。存在呼吸衰竭的患儿，根据病情严重程度给予吸氧或机械通气等。急性中毒致低血压患儿，需进行及时扩容治疗(初始给予10～20 mL/kg的9 g/L盐水或清蛋白血浆等)；可在监护下使用肾上腺素等药物。特殊的药物中毒还必须用拮抗剂治疗，如胰高血糖素拮抗β－R阻滞剂药物中毒，地高辛抗体针对对洋地黄中毒，鸦片类中毒使用纳洛酮等。
首先需排除低血糖引起的抽搐。惊厥持续状态的中毒患儿使用苯二氮
类药物(咪达唑仑、地西泮类)静脉滴注。对于顽固性惊厥持续状态，建议在机械通气等保护下使用全身麻醉性镇静药(如丙泊酚)，甚至肌松剂。
血液净化治疗急性中毒的适应证：(1)毒(药)物或其代谢产物能被血液净化清除；(2)中毒剂量大，毒(药)物毒性强；(3)摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；(4)中毒后合并严重内环境紊乱、急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；(5)毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤[13]。根据国际中毒血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议：(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化；(2)苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；(3)地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化[13]。
ECMO主要针对中毒重症并难治性循环与呼吸衰竭，包括心脏、呼吸骤停复苏后的患儿，有助于提高重症中毒患儿的救治成功率[14]。
百草枯中毒早期表现为化学性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现，继而出现肝、肾与肺等多器官损害。百草枯中毒引起的肺损害称为"百草枯肺"，是百草枯中毒致死的主要原因，早期表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化。目前，临床上尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽早并积极地采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。血液灌流(hemoperfusion，HP)对已吸入血百草枯的清除作用已基本达成共识，建议中毒2～4 h尽早开展，根据血液毒物浓度或口服量选择使用一个或多个灌流器，必要时序贯使用血液滤过[15]。
急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poison，AOPP)常规治疗包括催吐、洗胃、导泻和使用特异性拮抗剂(抗胆碱与胆碱酯酶复活剂)，但目前病死率仍高达40%[16] 。对于重症AOPP，近年来的循证研究显示，尽早使用HP可降低病死率。HP治疗过程中需注意：解毒剂可在HP治疗同时被吸附，注意继续应用阿托品与胆碱酯酶复活剂，以维持阿托品化；行HP治疗后，因毒物较快清除，需调整解毒剂的剂量[17]。
毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，毒性作用主要表现为强烈兴奋中枢神经致惊厥发作。毒鼠强中毒救治的关键是在常规中毒治疗的基础上尽快、彻底地控制抽搐。毒鼠强在体内代谢缓慢，需使用长效的抗惊厥剂；提倡早期使用苯巴比妥钠肌内注射止惊，疗程1～2周，严重病例可延长至1个月以上。对于全身性癫痫发作患儿，需苯巴比妥钠肌内注射联用大剂量地西泮静脉微泵滴注。血液净化清除体内已吸收毒鼠强的疗效已获公认，以HP联合血液透析模式效果最好[18]。
